祁生林

根據(jù)國務院《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）等文件要求，縣級單位組建醫(yī)療服務共同體（以下簡稱醫(yī)共體），牽頭單位一般是縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。國內某縣的相關單位為落實文件精神，進行了相應的機構改革，成立了某縣醫(yī)共體，在財務核算方面，財務人員已經(jīng)集中辦公，但受制于制度不完善、流程不熟悉等因素的困擾，某縣醫(yī)共體的財務核算集中程度、規(guī)范程度和信息化水平整體有待提高，距離文件要求還有一定的差距，為了探討適合該地區(qū)醫(yī)共體的財務集中核算模式，提升會計核算水平和規(guī)范性，為醫(yī)共體內各單位及為患者提供更加便捷、高效的服務，本文就國內某縣級醫(yī)共體財務共享服務中心建立的相關事宜提供建設性方案，以供參考。

某縣由縣人民醫(yī)院牽頭在縣城組建醫(yī)共體（以下簡稱醫(yī)共體），在人員上，醫(yī)共體由三家醫(yī)院抽調人員臨時組建組成，與各個醫(yī)院屬于一套人馬兩塊牌子，在財務管理上，醫(yī)共體獨立承擔運營成本，獨立核算。醫(yī)共體內部的組織機構包括人力資源管理中心、財務管理中心、醫(yī)務管理中心、藥械管理中心、醫(yī)保管理服務中心、信息管理中心、健康服務管理中心、中醫(yī)藥發(fā)展管理中心、緊急醫(yī)學救援中心、后勤保障中心。主要工作職責包含集中采購工程項目、藥品、醫(yī)療耗材、辦公用物資、物業(yè)服務等其他服務，集中核算各個組成單位的賬務，因各個單位的收支單獨核算，因此各個單位目前仍然使用的獨立賬套，分別編制個體財務報表和財務報告。通過上述改革，初步實現(xiàn)各個醫(yī)院的財務業(yè)務相對集中核算，該醫(yī)共體財務管理中心雖然成立了一段時間，但是截至目前集中程度較低，并且整體運營效率尚有較大的提升空間。

存在的問題

制度尚未統(tǒng)一 雖然財務核算集中，但下屬醫(yī)院仍然執(zhí)行各自的管理制度（包括財務管理制度、物資采購制度、三重一大制度等），導致各個單位的報銷審批流程無法統(tǒng)一，如甲單位需要報銷一筆采購費用，仍然由該單位人員從線下發(fā)起采購流程，采購結束后根據(jù)驗收資料、入庫單和發(fā)票等申請財務報賬，由于各單位報賬需要的支撐材料不統(tǒng)一，無法規(guī)范憑證后附單據(jù)，就阻礙報銷業(yè)務的標準化，影響工作效率。

組織架構尚未統(tǒng)一 各組成單位的組織架構尚未調整，相應的財務報銷流程仍然由原單位人員審批，財務核算也還是由單位財務人員負責核算原單位的全部業(yè)務，未能打破各個業(yè)務模塊的橫向壁壘，未根據(jù)業(yè)務內容分類核算，無法發(fā)揮共享中心批量作業(yè)的優(yōu)勢。

信息系統(tǒng)建建設滯后 該醫(yī)共體尚未配套建設與業(yè)務相匹配的財務信息化系統(tǒng)，尚未實現(xiàn)業(yè)務財務系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，各個單位的報賬單據(jù)仍然通過線下傳遞，人工運送至醫(yī)共體財務管理中心，無法發(fā)揮大業(yè)務量、遠程集中核算的優(yōu)勢。

基于以上幾點思考，我們推薦使用財務共享服務中心建設方案，財務共享服務中心是組織中提供財務共享服務的部門，財務共享服務中心具有許多優(yōu)點，主要包括降低財務管理成本、提高財務工作效率、提升會計信息質量、加強財務管控能力、降低財務信息風險和促進財務工作從核算向管理工作轉變等。在本案例中，因為醫(yī)共體本身已經(jīng)實現(xiàn)了財務核算的物理集中，因此只要對其制度流程等進行部分調整，適當引進財務信息化系統(tǒng)，就能實現(xiàn)財務共享中心的基本功能，具體建設建議如下。

解決方案

統(tǒng)一制度流程 打破原有的制度框架，打破部門壁壘，根據(jù)新成立的醫(yī)共體建立統(tǒng)一的制度匯編，進行制度、流程再造，組織醫(yī)共體各組成單位的財務人員和業(yè)務人員代表廣泛討論，在充分考慮各個單位業(yè)務特點的情況下，將業(yè)務流程中相同或相似的部分進行標準化處理，差異的部分適當保留，計劃通過編制《財務業(yè)務作業(yè)指導書》的方式解決流程標準化的問題，在作業(yè)指導書中對各類業(yè)務的流程進行梳理，并編制相應的流程圖、表單和附件要求。

我們梳理某單位業(yè)務流程大概分為以下幾個類別，即日常費用報銷業(yè)務、工程成本報銷流程、物資采購流程、物資出入庫流程、收入確認流程等，其中日常費用報銷流程和物資采購流程因為使用頻率較高可以排在優(yōu)先級別；收入確認流程需要和現(xiàn)有的收費系統(tǒng)對接因此排在次優(yōu)先級別；工程成本報銷流程涉及資產轉固等環(huán)節(jié)，內容較為復雜且使用頻率較低因此可以暫時使用費用報銷流程，后續(xù)在第二批次梳理的時候可以逐步解決。下面我們就費用報銷流程的梳理進行探討。

第一，費用報銷流程。經(jīng)梳理，某醫(yī)院的費用報銷一般包含以下環(huán)節(jié)，采購申請—部門審批—分管領導審批/集體決策—采購（詢價/招投標）—合同簽訂—物資入庫—付款申請—部門審批—分管領導審批—單位負責人審批—財務共享服務中心審批—付款。具體操作如下，一是將上述流程固化至信息化系統(tǒng)，“付款申請—業(yè)務部門主任審批—分管領導審批—單位負責人審批—財務共享服務中心審批—付款”，通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)上述崗位在線審批功能。二是規(guī)范報銷單據(jù)，一般的費用報銷包含，采購申請、中標通知書、采購合同、銷售發(fā)票、物資入庫單、物資驗收單等。

第二，收入確認流程。收入確認流程一般不由業(yè)務經(jīng)辦人手工發(fā)起，而是由現(xiàn)有的（業(yè)務系統(tǒng)）收費系統(tǒng)推送單據(jù)至財務系統(tǒng)，財務系統(tǒng)收到單據(jù)后由相應崗位的人員傳遞至財務共享服務中心，財務共享服務中心根據(jù)單據(jù)確認收入，此項目工作的難點在于，業(yè)務系統(tǒng)向財務系統(tǒng)傳遞單據(jù)的過程，因為業(yè)務系統(tǒng)（收費）和財務系統(tǒng)一般是由不同的廠家開發(fā)，業(yè)務系統(tǒng)（收費系統(tǒng)）一般開發(fā)早于財務系統(tǒng)，因此需要在財務系統(tǒng)和業(yè)務系統(tǒng)之間開發(fā)數(shù)據(jù)接口，定期將業(yè)務系統(tǒng)中收入數(shù)據(jù)傳遞至財務，財務系統(tǒng)審批完成后確認收入，因為系統(tǒng)接口開發(fā)難度較大因此可以將此業(yè)務模塊的建設放在次優(yōu)先級。

統(tǒng)一崗位職責 第一，在這個環(huán)節(jié)需要打破現(xiàn)有組織架構的束縛，根據(jù)業(yè)務流程設置相應的審批崗位，而跳出現(xiàn)有工作崗位的束縛，在這個環(huán)節(jié)將《付款審批單據(jù)》的審批環(huán)節(jié)標準化，即所有的費用報銷單據(jù)均經(jīng)歷“付款申請—業(yè)務部門主任審批—分管領導審批—單位負責人審批—財務共享服務中心審批—付款”這6個節(jié)點，即要求支付審批流程統(tǒng)一經(jīng)過這六個崗位的審批后付款。

第二，對財務共享中心的財務人員進行職責分工，打破現(xiàn)有組織機構的限制，每個人的職責劃分從按單位分調整為按業(yè)務類別分，比如原來甲負責縣醫(yī)院的收入及應收款項管理、工程財務、費用報銷和資產管理，乙負責中醫(yī)院的會計核算，丙負責婦幼保健醫(yī)院的會計核算，調整后，甲負責三家醫(yī)院的費用報銷管理的核算工作，乙負責三家醫(yī)院的工程財務管理和資產管理的核算工作，丁負責三家醫(yī)院的收入及應收款項管理的核算工作，這樣分工的好處是方便提升效率（見表1）。

逐步建設信息化系統(tǒng) 財務共享中心的建設離不開信息化系統(tǒng)，財務信息化系統(tǒng)的發(fā)展讓的財務共享服務中心跨區(qū)域設置成為可能，本項目對財務信息化系統(tǒng)提出了以下幾個功能需求。

第一，線上傳遞和審核單據(jù)的功能，因為本項目的實施單位（各個醫(yī)院、衛(wèi)生院）和財務共享服務中心不在同一個地點，因此通過線上傳遞和審批單據(jù)將大大節(jié)約業(yè)務審批時間，提升各單位的財務報銷效率和資金支付率，線上審批功能也是該系統(tǒng)的核心功能。

第二，上傳業(yè)務單據(jù)和查看業(yè)務單據(jù)的功能，報賬人在填制費用報銷單據(jù)的同時將業(yè)務報銷涉及的相關單據(jù)掃描后上傳至系統(tǒng)，后續(xù)各個環(huán)節(jié)的審批人只需要在系統(tǒng)中查看費用報銷單據(jù)即可對單據(jù)進行審批，直至單據(jù)傳遞至財務共享服務中心后審批結束。

第三，逐步實現(xiàn)移動審批功能，考慮到醫(yī)療機構的特殊性，部分審批崗位的人員因為各種原因不能長期在固定電腦前審批，因此在系統(tǒng)運行相對成熟之后，可以逐步考慮實現(xiàn)移動審批的功能，這樣能極大地提升審批效率，縮短費用報銷時間。

實施過程中的難點

上文我們重點講解了財務共享中心建設的思路，通過分析也發(fā)現(xiàn)，財務共享中心相比財務集中核算有許多優(yōu)點，但在實際執(zhí)行過程當中也會碰到部分困難，主要包括以下幾點。

第一，財務共享服務中心與財務部門職責劃分的問題，財務共享中心的特點是解決核算的規(guī)范化和標準化，但是對于個性化的需求處理能力較弱，比如各個單位的預算編制、財務分析等工作需要在醫(yī)共體層面有單獨的財務部門負責該部分的工作。

第二，如何處理各醫(yī)院現(xiàn)場財務工作的問題，有些業(yè)務需要現(xiàn)場處理，如資產日常管理、物資出入庫管理、稅收管理等。還有部分業(yè)務流程需要手工錄入，因此成立財務共享中心后原單位仍然要保留1-2名財務人員負責現(xiàn)場工作。

第三，財務共享中心人員成長的問題，如果上述人員長時間只負責核算同一類型的業(yè)務，可能導致該人員不能夠全面了解單位的全部業(yè)務，不利于財務人員的長期成長，為此在實際執(zhí)行的過程中，我們還要對財務人員進行定期輪崗，這樣才能確保財務共享中心人員對業(yè)務的熟悉。

在醫(yī)共體建設過程中從財務集中核算到財務共享服務中心，我們可以通過制度流程再造、重新梳理崗位職責和信息化系統(tǒng)建設等措施在一定程度上提升會計核算的時效性和規(guī)范性，同時因為共享中心的建設需要的配套內容較多，如機構改革、財務人員集中、高度成熟的信息化系統(tǒng)等，建設成本較高，因此各個單位在考慮選擇信息化系統(tǒng)時應充分考慮現(xiàn)有的設施和人員的基礎上作出選擇。