常 鑫，吳 婧，張浩鵬，紀(jì) 琴，陳 盼，李 海

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，是全球第三大常見癌癥，病死率僅次于肺癌，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。維生素D作為一種營養(yǎng)性維生素，其受體廣泛分布于人體腸道中，血清25-(OH)D水平是反映機體維生素D含量的最佳指標(biāo)[2]。大量流行病學(xué)和臨床觀察性研究發(fā)現(xiàn)維生素D在癌癥預(yù)防和治療中的有益作用，國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險及生存期與維生素D攝入量及血清25(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[3]，但也有相關(guān)研究顯示，接受維生素D補充劑的人群和對照組在總生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。關(guān)于維生素D與結(jié)直腸癌之間的相關(guān)性一直存在很多爭議，本研究擬通過研究血清25-(OH)D與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)和糖類抗原199(CA199)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及表皮生長因子受體(EGFR)之間的關(guān)系，進(jìn)而為結(jié)直腸癌的化學(xué)預(yù)防提供線索及數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2020年12月至2021年10月期間，就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的結(jié)直腸癌患者256例，經(jīng)篩選最終納入234例，所有患者的臨床病例資料完整。該研究已通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理審查委員會批準(zhǔn)(KYLL20220437)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)手術(shù)或腸鏡病理組織活檢確診；研究對象無外源性維生素D(藥物等)補充；臨床資料完整無缺失；未實施術(shù)前化、放療；參照第8版AJCC指南診斷結(jié)直腸癌并進(jìn)行臨床分期[5]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：炎性反應(yīng)感染者、心血管病變、糖尿病、肝腎功能不全、家族性腺瘤性息肉、多發(fā)性結(jié)直腸息肉、肛管癌患者；甲狀旁腺機能亢進(jìn)或接受過甲狀旁腺切除術(shù)者；患有影響維生素D吸收的一些疾病者，如腹瀉、慢性胰腺炎、膽道梗阻、結(jié)腸炎、小腸部分切除等；合并其他惡性腫瘤者；臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：收集性別、年齡、腫瘤大體類型、腫瘤最大直徑、原發(fā)部位、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等臨床病理資料。采集結(jié)直腸癌患者術(shù)前的清晨空腹靜脈血，離心后取上清液，置于-80 ℃冰箱凍存，用于檢測25-(OH)D、CEA及CA199；收集結(jié)直腸癌患者病理標(biāo)本置于標(biāo)本固定液中，通過免疫組織化學(xué)法檢測癌組織中VEGF、EGFR的表達(dá)情況。

1.2.2 血清25-(OH)D水平測定：采用酶聯(lián)免疫吸附法定量檢測血清25-(OH)D水平。

1.2.3 血清CEA、CA199檢測：采用全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑盒檢測血清CEA、CA199濃度。

1.2.4 VEGF、EGFR的測定：采用免疫組織化學(xué)法對VEGF、EGFR在癌組織中的表達(dá)進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者臨床資料：本研究共納入234例結(jié)直腸癌患者，其中男性患者146例(62.39%)，女性患者88例(37.61%)，與中國結(jié)直腸癌患者性別男女之比=1∶0.6基本一致[6]，年齡>60歲患者136例(58.12%)，2組年齡段、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；左半結(jié)腸癌與直腸癌患者病例數(shù)達(dá)204例(87.18%)；腫瘤類型以潰瘍型為主，有215例(91.88%)；腫瘤浸潤深度突破肌層病例數(shù)較多，有183例(78.21%)；大多數(shù)腫瘤直徑≤5 cm，有179例(76.49%)；T4期和N0期患者數(shù)最多，分別為107例(45.73%)，130例(55.56%)；臨床分期中Ⅲ期患者最多，有96例(41.02%)；病理以中分化程度占最多，有193例(82.48%)，見表1。

表1 結(jié)直腸癌患者臨床資料基本特征

續(xù)表

2.2 結(jié)直腸癌患者血清25-(OH)D水平與結(jié)直腸癌患者基本特征及腫瘤病理特征之間的關(guān)系：本研究中測得血清25-(OH)D水平最低為3 ng/mL，最高為27.86 ng/mL，平均值為(11.69±5.03)ng/mL。不同性別、腫瘤位置、分化程度、臨床分期、浸潤深度及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者的血清25-(OH)D水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2與表3。腫瘤分化程度、TNM分期及臨床分期組間比較見圖1至圖3(封二)。

圖1 不同分化程度組間之間的差異

圖2 T分期中各組間之間的差異

圖3 臨床分期中各組之間的差異

表2 血清25-(OH)D水平與患者一般資料情況分析

表3 血清25-(OH)D水平與患者臨床特征分析

2.3 結(jié)直腸癌患者血清25-(OH)D與腫瘤標(biāo)志物之間的關(guān)系：以CEA≥4.7 ng/mL、CA199≥27 U/mL為異常作為標(biāo)準(zhǔn)，將234例患者分別分為CEA、CA199正常組與異常組，CEA異常組的血清25-(OH)-D水平顯著低于正常組(P<0.05)，CA199組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 血清25-(OH)D水平與腫瘤標(biāo)志物分析

2.4 結(jié)直腸癌患者血清25-(OH)D與病理組織中VEGF、EGFR相關(guān)蛋白表達(dá)情況：VEGF、EGFR陽性表達(dá)者血清25-(OH)D水平顯著低于陰性表達(dá)者(P<0.05)，見表5，且VEGF、EGFR陽性表達(dá)組患者臨床分期更傾向于中晚期(P<0.05)，見表5至表6。

表5 血清25-(OH)D與VEGF、EGFR表達(dá)情況分析

表6 VEGF、EGFR與患者臨床分期分析[n(%)]

3 討論

維生素D狀態(tài)與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險及預(yù)后密切相關(guān)[7]。本研究中結(jié)直腸癌患者的血清25-(OH)D水平(11.69 ng/mL)較正常健康人群(18.80 ng/mL)低[8]，提示低水平血清25-(OH)D人群患結(jié)直腸癌的風(fēng)險較高。女性患者血清25-(OH)D水平顯著低于男性，研究發(fā)現(xiàn)雌二醇水平與維生素D水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，睪酮與維生素D水平呈正相關(guān)關(guān)系，因此性激素水平可能是造成男女之間維生素D水平差異的原因之一[9]。雷凱[10]等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者的血清25-(OH)D水平低于直腸癌患者，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌患者的血清25-(OH)D水平顯著低于左半結(jié)腸及直腸癌患者，25-(OH)D是骨化三醇的前體，維生素D分解代謝酶CYP24A1被認(rèn)為是一種癌基因，其通過進(jìn)一步羥化骨化三醇減弱其抗腫瘤作用，同時CYP24A1在近端結(jié)腸癌中的表達(dá)量顯著高于遠(yuǎn)端結(jié)腸癌及直腸癌[11]，其導(dǎo)致血清25-(OH)D在近端結(jié)腸癌中的去路增加，因此考慮2組25-(OH)D水平不同可能與此有關(guān)。本研究中，血清25-(OH)D水平與病理類型無明顯關(guān)聯(lián)，可能與診斷疾患的時間節(jié)點和非潰瘍型病例數(shù)太少有關(guān)。低分化腫瘤患者、中晚期患者以及T4期患者的血清25-(OH)D水平較其他組更低，提示其與結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清25-(OH)D水平越低，結(jié)直腸癌患者預(yù)后越差。

腫瘤標(biāo)志物單獨診斷結(jié)直腸癌的靈敏度和特異性較差，依靠腫瘤標(biāo)志物診斷結(jié)直腸癌往往不準(zhǔn)確，故腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合25-(OH)D檢測對于結(jié)直腸癌診斷具有重要意義[12]。本研究中CEA異常組的血清25-(OH)D水平顯著低于正常組，而CA199組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。血清CEA在健康人群中含量極低，而CA199廣泛存在于具有分泌作用的正常腺上皮細(xì)胞中，并且易受到非癌癥疾病如痛風(fēng)、肝硬化等相關(guān)疾病的影響[13]，故其診斷特異性可能存在一定誤差。二者分別與血清25-(OH)D水平進(jìn)行Pearson檢驗，相關(guān)性較差，可能需擴大樣本量進(jìn)一步研究。

VEGF具有促進(jìn)結(jié)直腸癌細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管形成等作用，EGFR在腫瘤的增殖、分化和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，維生素D能夠上調(diào)人結(jié)腸癌細(xì)胞中有效的抗血管生成因子血小板反應(yīng)蛋白1(THBS1)的mRNA水平，進(jìn)而降低VEGF的表達(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞增殖所必需的血管生成[14]；腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)能夠通過激活EGFR信號通路促進(jìn)結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展，而維生素D能夠抑制RAS系統(tǒng)[15]，進(jìn)而抑制EGFR的表達(dá)，因此，本研究中血清25-(OH)D水平較高的患者中VEGF、EGFR陰性表達(dá)的相關(guān)機制可能與上述原因有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。其次VEGF、EGFR的陽性表達(dá)組中晚期結(jié)直腸癌較陰性組高，說明腫瘤組織中VEGF、EGFR表達(dá)陽性往往提示分期較晚，也進(jìn)一步說明血清中低25-(OH)D水平與結(jié)直腸癌的進(jìn)展及預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)，但免疫組織化學(xué)檢測為半定量研究，存在一定的誤差，需開展體外實驗進(jìn)一步研究。