姜 濤，鐵曉旭，宋 宇，耿 晶，陳德勝

肩鎖關(guān)節(jié)脫位(AJD)是臨床上常見(jiàn)的一類肩部疾病，常因直接或間接暴力外傷造成肩關(guān)節(jié)韌帶損傷而導(dǎo)致的一系列癥狀。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)琴鍵征，臨床上常選擇手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)方法鎖骨鉤鋼板(CHP)內(nèi)固定治療能保證肩關(guān)節(jié)在穩(wěn)固的基礎(chǔ)上保留微動(dòng)，已被證實(shí)它有較好的療效，是臨床治療中常見(jiàn)術(shù)式之一[3]。然而，常由于鋼板不服帖或塑形不夠、鉤端放置位置不佳、肩峰撞擊等問(wèn)題造成的術(shù)后疼痛是CHP最常見(jiàn)的并發(fā)癥。雙Endobutton技術(shù)又稱雙帶袢鋼板內(nèi)固定技術(shù)，是近年來(lái)逐漸興起的柔性固定技術(shù)[4]。本研究通過(guò)回顧性分析、對(duì)比上述2種手術(shù)方式，探討治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的更優(yōu)術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧靈武市人民醫(yī)院骨科2015年3月至2019年12月收治肩鎖關(guān)節(jié)脫位的59例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者資料，接受雙Endobutton內(nèi)固定術(shù)的26位患者為觀察組，其中男性16例，女性10例；平均年齡(38.76±12.91)歲；左側(cè)11例，右側(cè)15例。接受CHP內(nèi)固定術(shù)的33位患者為對(duì)照組，其中男性21例，女性12例；平均年齡(40.14±10.05)歲；左側(cè)14例，右側(cè)19例。2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者通過(guò)影像學(xué)檢查確診TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②患者年齡≥18歲；③患者行肩鎖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位CHP內(nèi)固定術(shù)或雙Endobutton內(nèi)固定術(shù)；④隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，患者有完整影像學(xué)資料，包括術(shù)前肩部CT(含健側(cè))及正位X線片，術(shù)后3 d、1個(gè)月及3個(gè)月肩部正位X線片。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法配合按期功能鍛煉或配合疼痛評(píng)分者；②合并同側(cè)上肢其他部位外傷者或既往有肩部功能障礙或部分障礙者；③合并嚴(yán)重慢性疾病、自身免疫性疾病等患者。

1.2 手術(shù)方法：患者均采取神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患側(cè)肩部略墊高。

1.2.1 對(duì)照組：采用肩鎖關(guān)節(jié)后緣到喙凸長(zhǎng)約6 cm切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及喙凸與鎖骨間隙，常規(guī)縫合喙鎖韌帶斷端，預(yù)留縫合線暫不打結(jié)。于鎖骨遠(yuǎn)端插入三孔或四孔鎖骨鉤鋼板，使鎖骨鉤置于肩峰下方，鎖骨鉤鋼板置于鎖骨遠(yuǎn)端上方，利用鉤板的下壓力使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，透視鉤板位置良好，復(fù)位滿意，依次植入螺釘。最后將喙鎖韌帶縫合線打結(jié)。沖洗縫合傷口，術(shù)后10～12 d 拆線。術(shù)后次日起開(kāi)始被動(dòng)鍛煉。

1.2.2 觀察組：采用鎖骨遠(yuǎn)端3～4 cm處向下至喙凸做縱向切口長(zhǎng)約4.5 cm切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端2～4 cm上方及喙突根部上表面，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端。用定位器由鎖骨上表面向喙突根部植入導(dǎo)針，透視見(jiàn)位置理想，再用4.5 mm空心鉆鉆孔，測(cè)深并記下長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)度加3 mm的Endobutton鋼板，將袢鋼板由喙突上方植入到喙突下方，反向牽引線環(huán)使袢鋼板翻轉(zhuǎn)，再用牽引線將Endobutton線環(huán)由鎖骨下表面牽引至鎖骨上方，用另一塊袢鋼板將其懸吊，用縫線通過(guò)鋼板上小孔將Endobutton線環(huán)打結(jié)防止滑脫。沖洗、縫合，術(shù)后10～12 d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：包括2組手術(shù)時(shí)間(從麻醉完成至縫合完畢操作時(shí)間)、術(shù)中出血量(根據(jù)術(shù)前和術(shù)后第1天紅細(xì)胞壓積、身高、性別及體重使用Gross公式[5]進(jìn)行計(jì)算)和切口長(zhǎng)度。

1.3.2 疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分[6]：分別在術(shù)后3 d及術(shù)后1周對(duì)術(shù)區(qū)痛感進(jìn)行評(píng)估，滿分為10分，分值越高，患者的痛感越強(qiáng)。

1.3.3 分別在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月讓患者根據(jù)自身實(shí)際情況填寫(xiě)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表，從4個(gè)方面綜合評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度，包括疼痛程度(15分)、對(duì)日常生活的影響(20分)、活動(dòng)度(40分)及肌力(25分)，共計(jì)100分，得分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]。

1.3.4 Karlsson評(píng)分：在術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Karlsson評(píng)分，可根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、痛感及肩關(guān)節(jié)X線分為優(yōu)、良、差。其中，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)疼痛，肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5 mm為優(yōu)；活動(dòng)輕度受限，輕微疼痛感，肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm為良；活動(dòng)明顯受限，疼痛感明顯，肩鎖關(guān)節(jié)間隙>10 mm為差[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo):觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分:術(shù)后3 d 觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，2組患者術(shù)前及術(shù)后1周VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月Constant-Murley評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較(分，

2.3 2組Karlsson評(píng)分對(duì)比:術(shù)后6個(gè)月，觀察組有17例患者為優(yōu)，9例為良，優(yōu)良率為100.00%；對(duì)照組中有18例患者為優(yōu)，13例患者為良，優(yōu)良率為93.93%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.65，P<0.05)。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位會(huì)導(dǎo)致患者上肢活動(dòng)受限，疼痛感明顯，嚴(yán)重影響患者的日常生活。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵在于復(fù)位并維持復(fù)位結(jié)果，對(duì)于Tossy分型Ⅲ型以上患者，喙鎖韌帶完全斷裂，外固定治療很難保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且外固定治療容易引起肩鎖關(guān)節(jié)畸形愈合、肩部肌肉萎縮等并發(fā)癥，需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[9-10]。治療方法包括克氏針固定、螺釘內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板、喙鎖韌帶重建、雙Endobutton柔性固定、帶線鉚釘固定等。但有些方法因自身固定的特點(diǎn)，也存在相應(yīng)的缺點(diǎn)。例如克氏針張力帶內(nèi)固定，克氏針可彎曲、滑移、退出、失去固定作用，因經(jīng)過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)固定，遠(yuǎn)期可能引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或鋼針?biāo)蓜?dòng)、折斷或退出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[11]。CHP根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)部位特有的解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，利用遠(yuǎn)端的設(shè)計(jì)的鉤穿過(guò)肩峰下方和固定在鎖骨近端的鋼板形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的向下的壓力，從而為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織愈合修復(fù)提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，大大提高了韌帶及軟組織的愈合質(zhì)量[12]。雙Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是近年來(lái)興起的一種方法。通過(guò)喙突下方及鎖骨上方雙側(cè)袢鋼板及密閉線環(huán)使喙鎖間距離得到穩(wěn)定維持，并且保持了原有的鎖骨與肩胛骨之間的活動(dòng)，既達(dá)到了喙鎖韌帶重建的目的，又實(shí)現(xiàn)了堅(jiān)強(qiáng)固定，可以滿足早期功能鍛煉。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可實(shí)現(xiàn)全范圍活動(dòng)。無(wú)須二次去除手術(shù)，是目前最接近正常生理解剖重建的一種治療方法[13-14]。

本研究中，通過(guò)對(duì)雙Endobutton治療組和CHP治療組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)對(duì)比可發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，而2組的術(shù)中出血量未見(jiàn)明顯差異。此外，觀察組切口小于對(duì)照組，一定程度上對(duì)于手術(shù)時(shí)間也有影響。而正是由于觀察組手術(shù)切口較小，內(nèi)固定方式更接近正常生理解剖重建，周圍軟組織破壞少，導(dǎo)致觀察組雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但2組術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，且術(shù)后3天VAS評(píng)分觀察組要顯著低于對(duì)照組。在本研究中，觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月Constant-Murley評(píng)分均低于對(duì)照組，且Karlsson評(píng)分的優(yōu)良率也高于對(duì)照組。我們推測(cè)是由于觀察組患者術(shù)后疼痛較輕，患者更容易進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有研究[15]表示，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)3天關(guān)節(jié)腔內(nèi)即可出現(xiàn)纖維連接，因此，肩關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)于后期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度至關(guān)重要。在本研究中，對(duì)照組有2例患者Karlsson評(píng)分為“差”，具體表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度欠佳、患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴有疼痛，我們認(rèn)為可能是由于鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)操作改變了原來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)，喙突與鎖骨愈合需要時(shí)間，不能早期活動(dòng)，出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)伴有疼痛，甚至活動(dòng)前屈外展受限，則可能是肩峰下撞擊所致。

雙Endobutton鋼板是在鎖骨和喙突間再一次建立了喙鎖韌帶相似的解剖構(gòu)造，在縱、橫向兩個(gè)方向都起到了堅(jiān)固的穩(wěn)定作用，且重建的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度大于喙鎖韌帶的強(qiáng)度，具備較好的穩(wěn)定性及療效[16-17]。因其在固定上符合喙鎖韌帶的生理解剖特點(diǎn)，可以有效起到內(nèi)固定作用，大多數(shù)患者在術(shù)后就可以獲得肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)的功能，避免了固定過(guò)程對(duì)肩峰的干擾，從而減少了肩峰下撞擊綜合征、骨性關(guān)節(jié)炎及慢性疼痛的發(fā)生，可以使患者盡可能地進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后恢復(fù)快，減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬[9,18]。因其體積小，手術(shù)切口小，可以最大程度達(dá)到微創(chuàng)，術(shù)后瘢痕小，盡可能地滿足了患者對(duì)切口美容的需求。所以雙Endobutton鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位上，有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用少及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好等優(yōu)點(diǎn)，較鎖骨鉤鋼板而言具有一定優(yōu)勢(shì)。