周 倩

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010010）

冠心病為臨床常見的心血管病，好發(fā)于40歲以上中老年群體，其發(fā)病與患者血壓、血脂、血糖水平異常等因素密切相關(guān)，其發(fā)病風(fēng)險會隨年齡增長而不斷升高[1]。目前，針對病情較為穩(wěn)定的冠心病患者，臨床多以藥物控制進(jìn)行治療，但此病病程及恢復(fù)周期均較長，除予以系統(tǒng)藥物治療及一般性治療外，為患者實施科學(xué)、有效的臨床護(hù)理干預(yù)對改善其預(yù)后或有重要意義[2]。臨床對老年冠心病患者的護(hù)理方案多注重健康教育、病情監(jiān)測及心理護(hù)理。但臨床絕大部分老年冠心病患者在不同診療階段表現(xiàn)出來的生理特征、癥狀變化及心理狀態(tài)均存在差異，有研究指出，傳統(tǒng)護(hù)理方案下的專項護(hù)理都是相對獨(dú)立的部分，連貫性較差，無法實現(xiàn)對此類患者的全程、連續(xù)性干預(yù)[3]。無縫隙護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，其重在對患者實施自入院時至出院后的全方位、不間斷護(hù)理服務(wù)，對連續(xù)監(jiān)測病情變化、持續(xù)輔助癥狀改善并改善心理狀態(tài)及預(yù)后均有積極意義[4]。本研究主要探討無縫隙護(hù)理模式對老年冠心病的應(yīng)用效果及對患者心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2022年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的68例冠心病老年患者作為研究對象，經(jīng)數(shù)字抽簽法將患者隨機(jī)均分為對照組和觀察組，每組34例。對照組男20例，女14例；年齡68～90歲，平均年齡（79.35±2.28）歲；病程7～9年，平均病程（8.24±0.35）年；心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級16例。觀察中男22例，女12例；年齡65～92歲，平均年齡（78.62±2.71）歲；病程5～10年，平均病程（7.74±0.36）年；心功能Ⅱ級15例、Ⅲ級19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（實踐版·2020）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②均為65歲以上老年患者；③心功能分級均在Ⅱ級、Ⅲ級，病情處穩(wěn)定可控期者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情處于急性發(fā)作期者；②確認(rèn)存在認(rèn)知或精神障礙者；③存在其他病理性心功能障礙者；④依從性差，拒絕參與此次研究者。

1.3 方法

對照組實施基礎(chǔ)護(hù)理。（1）健康宣教。健康宣教主要包括冠心病發(fā)病機(jī)制、病情進(jìn)展及預(yù)后、治療現(xiàn)狀、日常生活注意事項等方面。（2）病情監(jiān)測。監(jiān)測治療期間心率、血壓等基礎(chǔ)生命體征及病情變化情況的評估等。（3）心理干預(yù)。通過分享成功案例等方式幫助患者樹立治療信心，同時通過溝通、交流等方式鼓勵患者說出內(nèi)心困惑并由護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)等。（4）用藥及飲食管理、運(yùn)動鍛煉規(guī)劃、出院指導(dǎo)等。

觀察組實施縫隙臨床護(hù)理。（1）由科室內(nèi)6名護(hù)理人員共同組成無縫隙干預(yù)小組，組內(nèi)成員均為在職護(hù)士，工作年限均在2年以上。首先查閱國內(nèi)外優(yōu)秀文獻(xiàn)，明確無縫隙護(hù)理的基本內(nèi)涵及應(yīng)用現(xiàn)狀，確定無縫隙護(hù)理的具體體現(xiàn)形式為無縫隙監(jiān)護(hù)、無縫隙專項護(hù)理等，并結(jié)合臨床實際制訂相應(yīng)的護(hù)理方案。（2）6名護(hù)理人員自動分成3個無縫隙護(hù)理實施小組（2人一組），一名護(hù)士對應(yīng)11例患者，最后一名對應(yīng)12例（共34例患者）。對患者實施無縫隙監(jiān)護(hù)，每個小組需在崗至少3 h，每日需保證連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者7 h左右，全程監(jiān)測患者的基礎(chǔ)生命體征同時滿足患者合理的臨床需求。（3）無縫隙專項護(hù)理。①無縫隙健康教育。無縫隙健康教育包括治療前、治療期間、治療后3個階段，治療前的宣教內(nèi)容參考對照組；治療期間，需詳細(xì)告知治療方案的實施原因、實施步驟及治療過程中可能出現(xiàn)的不良風(fēng)險，充分完善患者對疾病及相關(guān)治療方案的認(rèn)知；治療后，告知患者遵醫(yī)囑用藥并合理安排生活作息對疾病恢復(fù)的重要性，告知不按時用藥或進(jìn)行功能鍛煉對其預(yù)后可能產(chǎn)生的不利影響等。②無縫隙心理干預(yù)?；颊呷朐簳r通過各種心理狀態(tài)評分工具對患者的心理情況進(jìn)行綜合評估，結(jié)合評估結(jié)果，為患者實施針對性心理干預(yù)；若存在明顯焦慮，需結(jié)合患者個人喜好，選擇播放音樂、視頻等方式幫助轉(zhuǎn)移注意力，同時可通過親切的溝通、交流鼓勵患者說出內(nèi)心的擔(dān)憂，可邀請成功救治且仍未出院患者與本研究患者進(jìn)行深入交流，通過分享診療經(jīng)歷增強(qiáng)患者的治療信心等；若存在明顯抑郁，護(hù)理人員需更加細(xì)致、耐心地與患者交流，交流過程中多傾聽患者的心理訴求，結(jié)合交流情況從環(huán)境、飲食、運(yùn)動康復(fù)、休閑活動等方面盡可能滿足患者需求；若心理問題較為嚴(yán)重，可邀請內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心理科醫(yī)生對其心理狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評估后，協(xié)同護(hù)理人員聯(lián)合制訂心理干預(yù)方案。③無縫隙癥狀管理。結(jié)合患者入院時的診斷結(jié)果及治療情況，關(guān)注心率、血壓、呼吸等基礎(chǔ)體征指標(biāo)的變化情況，每日早晚各測定、記錄1次，并每間隔3 d檢測1次心功能恢復(fù)情況，若心絞痛等癥狀仍較為明顯則需予以針對性的鎮(zhèn)痛干預(yù)（口服非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥等），若心功能障礙仍較為明顯則需加用各類抗血小板聚焦、抗心肌缺血藥物干預(yù)等。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組SAQ評分。采用美國西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ）評估患者癥狀改善情況，量表包括心絞痛發(fā)作、心絞痛穩(wěn)定（未發(fā)作）、活動受限、疾病認(rèn)知、治療滿意度等5方面內(nèi)容，各維度滿分100分，分值越高表明癥狀改善越佳[6]。②比較兩組心理狀態(tài)評分。采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）和疾病不確定感量表（MUIS-A）評估患者心理狀態(tài)改善情況[7-8]。SAS、SDS均包括20個條目，均按1～4分，滿分均為80分，記錄兩組患者最終評分結(jié)果，分值越高表明焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。MUIS-A分?jǐn)?shù)范圍25～125分，分值越高疾病不確定感水平越高。③比較兩組心功能情況。通過治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、6 min步行試驗（6MWT）等心功能及不良事件發(fā)生率評估患者的預(yù)后情況，采用超聲心動圖（生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦，型號：EPIQ 7C）檢測LVEF和LVDD，在醫(yī)院走廊處劃定50 m范圍檢測患者6 min內(nèi)步行往返總長度。④比較兩組不良事件發(fā)生情況。不良事件包括病情復(fù)發(fā)、心律失常、心力衰竭、死亡等，不良事件發(fā)生率 =（病情復(fù)發(fā)+心律失常+心力衰竭+死亡）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組SAQ評分比較

護(hù)理后，觀察組心絞痛發(fā)作、心絞痛穩(wěn)定、活動受限、疾病認(rèn)知、治療滿意度等維度SAQ評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組各維度SAQ評分比較 （±s，分）

表1 兩組各維度SAQ評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 心絞痛發(fā)作 心絞痛穩(wěn)定 活動受限 疾病認(rèn)知 治療滿意度觀察組 34 92.47±2.23 91.44±2.36 93.15±2.18 95.15±2.25 95.24±2.19對照組 34 86.32±2.17 85.25±2.42 86.24±2.33 89.42±2.31 88.45±2.33 t 11.525 10.678 12.628 10.361 12.382 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組心理狀態(tài)評分比較

護(hù)理后，觀察組SAS、SDS、MUIS-A評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)評分比較 （±s，分）

表2 兩組心理狀態(tài)評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) SAS評分 SDS評分 MUIS-A評分觀察組 34 22.47±2.58 22.15±2.46 40.33±2.55對照組 34 25.72±2.84 25.82±2.71 45.42±2.36 t 4.939 5.847 8.542 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組心功能比較

護(hù)理后，觀察組LVEF、6MWT高于對照組，LVDD低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理后心功能比較 （±s）

表3 兩組護(hù)理后心功能比較 （±s）

組別 例數(shù) LVEF（%） LVDD（mm） 6MWT（m）觀察組 34 52.74±2.28 40.24±2.25 526.77±10.32對照組 34 50.12±2.36 42.79±2.77 512.42±10.55 t 4.656 4.167 5.670 P<0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

護(hù)理后，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

相關(guān)指南指出，在予以冠心病患者必要的藥物干預(yù)的同時從飲食、作息、運(yùn)動鍛煉對患者的日常生活進(jìn)行有效管理是降低其發(fā)病風(fēng)險并改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。冠心病病因無法根除，患者預(yù)后與冠狀動脈受累范圍及心功能障礙嚴(yán)重程度等密切相關(guān)，延緩病情進(jìn)展、減少病情復(fù)發(fā)或惡化風(fēng)險為其主要干預(yù)原則[10]。老年患者的生理抗病能力及心理抗壓能力均較差，加之此病病程及治療周期較長，在其就診期間予以全面、持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)對增強(qiáng)患者治療效果、提高生存率均有重要意義[11]。

無縫隙護(hù)理是一種基于現(xiàn)代護(hù)理管理下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施的重要組成部分，無縫隙護(hù)理模式護(hù)理人員的施護(hù)業(yè)務(wù)流程可得到相應(yīng)重組、優(yōu)化，在創(chuàng)新護(hù)理人員工作職能基礎(chǔ)上，無縫隙護(hù)理可實現(xiàn)對慢病患者的全方位、持續(xù)性臨床干預(yù)，對動態(tài)監(jiān)測患者病情、動態(tài)改善生理及心理狀態(tài)具有積極作用[12]。從時間維度來看，無縫隙護(hù)理可實現(xiàn)對老年冠心病患者的長時間連續(xù)監(jiān)護(hù)，通過設(shè)置不同護(hù)理小組，以輪流值班的形式在任何時候清晰掌握患者病情動向及臨床需求變化；從具體護(hù)理方法維度來看，基于無縫隙原則對患者實施專項護(hù)理，也可在基于患者不同階段臨床需求的情況下，予以更加精細(xì)、全面的護(hù)理管理[13-14]。與傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法比較，無縫隙護(hù)理可真正意義上實現(xiàn)對患者病情的連續(xù)、動態(tài)化監(jiān)測，除密切監(jiān)控患者基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)外，通過對不同治療階段的治療反饋進(jìn)行匯總、分析，也有利于臨床醫(yī)生不斷優(yōu)化或替換現(xiàn)有治療方案，同時在無縫隙護(hù)理模式下，患者治療期間的不良事件（藥物不良反應(yīng)、疾病并發(fā)癥等）發(fā)生風(fēng)險會明顯降低，護(hù)理人員可在對患者的連續(xù)監(jiān)護(hù)中對突發(fā)事件及時作出應(yīng)對，很大程度上提升了患者診療滿意率，對減少護(hù)患糾紛也具有積極意義。本研究中，在為觀察組患者實施無縫隙護(hù)理前，護(hù)理小組成員首先充分查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實際制訂了相應(yīng)的護(hù)理方案，對方案進(jìn)行傳遞學(xué)習(xí)后，由3個護(hù)理小組輪流實施，實現(xiàn)了對老年冠心病患者每天至少7 h的監(jiān)護(hù)，同時借助多種心理狀態(tài)評估工具，在不同階段患者的不同心理需求下，實施針對的心理疏導(dǎo)、心理咨詢及心理治療等干預(yù)措施，可更好改善患者的心理狀態(tài)。此外，該護(hù)理小組還對患者實施無縫隙的癥狀管理，根據(jù)患者病情及癥狀變化情況不斷優(yōu)化、完善現(xiàn)有治療及用藥方案，可有效增強(qiáng)患者的治療效果并改善其預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SAQ各維度評分更高，SAS、SDS、MUIS-A等心理狀態(tài)評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明無縫隙護(hù)理模式對改善患者臨床癥狀及心理具有積極意義。靳飛[15]表示，無縫隙護(hù)理在老年冠心病患者中的應(yīng)用價值高，該研究中經(jīng)此方法護(hù)理后的患者對應(yīng)SAQ評分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的參照組患者，與本研究所得數(shù)據(jù)變化趨勢一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后LVEF、6MWT均高于對照組，LVDD及不良事件發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明在老年冠心病患者的診療過程中應(yīng)用無縫隙護(hù)理可顯著增強(qiáng)治療效果并降低不良事件（病情復(fù)發(fā)、心律失常、心力衰竭、死亡）風(fēng)險，與印鴻玉[16]研究所得結(jié)論具有相似性，該研究中，經(jīng)無縫隙護(hù)理后患者的心功能及負(fù)性情緒改善效果更佳，對應(yīng)的心功能指標(biāo)水平及心理狀態(tài)評分結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對照組患者。

綜上所述，無縫隙護(hù)理模式在老年冠心病患者的臨床護(hù)理中具有較高應(yīng)用價值，可增強(qiáng)治療效果、促進(jìn)心理狀態(tài)恢復(fù)并改善患者預(yù)后。