張春榮

（山東省菏澤市牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感染管理科，山東 菏澤，274000）

骨科手術(shù)屬于一種以修復(fù)與重建受損骨骼、肌肉、神經(jīng)等方式恢復(fù)患肢原有生理功能的技術(shù)手段[1]。手術(shù)是治療多數(shù)骨科就診患者的常規(guī)技術(shù)，然而骨科手術(shù)操作時(shí)間較長，且術(shù)中需要對術(shù)區(qū)組織實(shí)施切開分離操作，創(chuàng)口污染風(fēng)險(xiǎn)較大，進(jìn)一步提高了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[2]。骨科患者一旦發(fā)生切口感染，不僅干擾手術(shù)開展的效果，還會(huì)誘發(fā)創(chuàng)口延遲愈合、骨髓炎、肢體功能障礙等諸多并發(fā)癥，繼而影響其心理與生理功能的恢復(fù)，甚至危及生命安全。國外研究發(fā)現(xiàn)，針對骨科手術(shù)患者切口感染給予預(yù)見性的護(hù)理措施，對保障患者的康復(fù)效果具有至關(guān)重要的意義[3]。然而，影響骨科手術(shù)后切口感染的潛在危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，現(xiàn)階段臨床缺少系統(tǒng)的分析及規(guī)范的護(hù)理措施[4]。因此，分析骨科手術(shù)切口感染的影響因素，總結(jié)可靠的護(hù)理對策，保障此類患者的就醫(yī)質(zhì)量十分必要。本研究回顧性分析了2019年4月—2021年3月山東省菏澤市牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院220例骨科手術(shù)患者的臨床資料，針對其切口感染情況進(jìn)行觀察與分析，總結(jié)護(hù)理對策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年3月山東省菏澤市牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的220例骨科手術(shù)患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析。其中男性132例，女性88例；年齡26～75歲，平均年齡（50.38±4.30）歲；文化水平：高中及以上65例，初中70例，小學(xué)62例，小學(xué)以下23例；手術(shù)類型：急診手術(shù)85例，擇期手術(shù)135例；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.58～29.06 kg/m2，平均BMI（23.80±1.02）kg/m2；合并癥：糖尿病35例，高血壓29例，高脂血癥16例；伴有營養(yǎng)不良52例；手術(shù)部位：脛骨骨折57例，股骨骨折68例，髕骨骨折52例，骨盆骨折18例，髖關(guān)節(jié)置換25例；切口類型：Ⅰ類切口57例，Ⅱ類切口88例，Ⅲ類切口75例；施術(shù)時(shí)間112.52～280.52 min，平均施術(shù)時(shí)間（160.52±58.45）min；術(shù)中失血量 90.50～275.44 mL，平均術(shù)中失血量（168.58±42.47）mL；切口長度5.00～18.52 cm，平均切口長度（12.08±3.02）cm；住院時(shí)間7～32 d，平均住院時(shí)間（19.52±3.03）d。本研究經(jīng)山東省菏澤市牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)對于手術(shù)切口感染予以診斷；②有完整的資料記錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器功能不全或心腦血管疾病；②惡性腫瘤；③凝血系統(tǒng)異常；④伴有免疫系統(tǒng)疾病；⑤合并其他急慢性感染性疾?。虎薅喟l(fā)骨折；⑦意識障礙，認(rèn)知障礙；⑧有精神系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對研究對象的病歷資料進(jìn)行全面收集并分析。所收集的資料包括年齡、性別（男/女）、BMI、既往合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）情況、有無關(guān)節(jié)置換、有無內(nèi)固定、有無營養(yǎng)不良[主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表（PG-SGA）B級或C級]以及圍術(shù)期情況，包括手術(shù)類型（急診/擇期手術(shù)）、手術(shù)部位（四肢、脊柱、關(guān)節(jié)、骨盆）、手術(shù)切口類型（Ⅰ～Ⅱ類/Ⅲ類）、術(shù)中情況（切口長度、施術(shù)時(shí)間與失血量）和住院時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

①根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]評價(jià)研究對象手術(shù)切口愈合情況與切口感染的發(fā)生率。愈合等級分為甲級、乙級、丙級。甲級愈合：切口愈合良好，無紅腫、切口積液與感染等情況；乙級愈合：切合愈合良好，輕微切口積液，無感染與紅腫等情況；丙級愈合：切口存在積液、紅腫或感染等問題，切口愈合效果一般或切口愈合效果較差。②對研究對象手術(shù)切口發(fā)生感染的影響因素進(jìn)行非條件單因素分析，項(xiàng)目為：年齡、性別（男/女）、BMI、既往合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、有無關(guān)節(jié)置換、有無內(nèi)固定、有無營養(yǎng)不良（PG-SGA為B級或C級），以及圍術(shù)期情況，包括手術(shù)類型（急診/擇期手術(shù)）、手術(shù)部位（四肢、脊柱、關(guān)節(jié)、骨盆）、手術(shù)切口類型（Ⅰ～Ⅱ類/Ⅲ類）、術(shù)中情況（切口長度、施術(shù)時(shí)間與失血量）和住院時(shí)間。③根據(jù)研究對象手術(shù)切口發(fā)生感染的單因素調(diào)查結(jié)果，對其進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，總結(jié)骨科患者手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料以（±s）進(jìn)行描述，年齡、BMI、切口長度、施術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間等組間結(jié)果行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行描述，性別、合并癥、營養(yǎng)不良、手術(shù)類型、施術(shù)部位、手術(shù)切口類型等組間結(jié)果行χ2或連續(xù)性較正χ2檢驗(yàn)。針對影響骨科患者手術(shù)切口感染的相關(guān)因素予以多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)切口愈合情況與切口感染的發(fā)生率分析

患者手術(shù)切口甲級愈合137例（62.27%）、乙級愈合68例（30.91%）、丙級愈合15例（6.82%）；術(shù)后發(fā)生切口感染21例（9.55%），未發(fā)生切口感染199例（90.45%）。

2.2 患者手術(shù)切口感染的單因素分析

發(fā)生手術(shù)切口感染患者的年齡大于未發(fā)生手術(shù)切口感染的患者，存在既往合并癥史者占比、營養(yǎng)不良者占比、手術(shù)類型為急診手術(shù)者占比、Ⅲ類手術(shù)切口者占比高于未發(fā)生手術(shù)切口感染的患者，切口長度長于未發(fā)生手術(shù)切口感染的患者，施術(shù)及住院時(shí)間長于未發(fā)生手術(shù)切口感染的患者，失血量大于未發(fā)生手術(shù)切口感染的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 患者手術(shù)切口感染的單因素分析 [n（%）（/±s）]

表1 患者手術(shù)切口感染的單因素分析 [n（%）（/±s）]

影響因素 例數(shù)感染21未感染199 χ2/t P性別 男 15 117 1.907 0.167女6 82年齡（歲） 62.45±4.52 45.85±3.05 22.518 <0.001 BMI（kg/m2）23.75±1.0523.85±0.980.4420.659合并癥 有 15 65 13.744 <0.001無6 144關(guān)節(jié)置換 有 9 85 0.000 0.990無12 114內(nèi)固定 有 10 102 0.115 0.734無11 96營養(yǎng)不良 有 14 38 23.816 <0.001無7 161手術(shù)類型 急診手術(shù) 15 70 10.530 <0.001擇期手術(shù) 6 129手術(shù)部位 四肢 6 53脊柱 5 47 0.266 0.966關(guān)節(jié) 6 52骨盆 4 47手術(shù)切口類型 Ⅰ～Ⅱ類 16 129 13.421 <0.001Ⅲ類 5 70施術(shù)時(shí)間（min） 190.52±58.45 140.32±50.78 4.246 <0.001術(shù)中失血量（mL） 200.65±40.52 149.65±48.47 4.651 <0.001切口長度（cm） 13.57±3.26 11.02±5.48 2.091 0.038住院時(shí)間（d） 24.52±3.26 14.65±4.87 9.066 <0.001

2.3 患者手術(shù)切口感染的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，骨科手術(shù)患者的年齡大、存在既往合并癥、營養(yǎng)不良、手術(shù)類型為急診手術(shù)、切口類型為Ⅲ類、施術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量多、切口長度長、住院時(shí)間長是其切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)切口感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 骨科患者手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析

骨科手術(shù)患者普遍為開放性損傷，創(chuàng)口污染風(fēng)險(xiǎn)較大，增加了術(shù)后創(chuàng)口感染的可能性，繼而影響了預(yù)后效果與康復(fù)進(jìn)程[6-7]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外研究主要集中在對于科手術(shù)患者創(chuàng)口感染的處置研究方面，未對切口感染影響因素進(jìn)行全面的分析，并缺少規(guī)范的護(hù)理措施[8-9]。因此，分析骨科患者手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素并采取積極護(hù)理措施十分必要。本研究中，骨科手術(shù)患者的年齡大、營養(yǎng)不良、存在既往合并癥、手術(shù)類型為急診手術(shù)、手術(shù)切口類型為Ⅲ類、施術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量大、切口長度長、住院時(shí)間長是其切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。骨科患者隨著年齡的增長，免疫力與機(jī)體功能不斷降低，對病毒與細(xì)菌侵入的抵抗力下降，而有既往合并癥者往往會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，降低了免疫力與抵抗力，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。骨科急診手術(shù)在臨床十分常見，而急診手術(shù)前缺少充分的準(zhǔn)備措施，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，給術(shù)后切口愈合造成了不良影響。有研究指出，手術(shù)切口污染越嚴(yán)重，患者切口感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之上升[11]。本研究結(jié)果與此觀點(diǎn)相符，考慮與手術(shù)切口深、組織損傷過大有關(guān)，繼而增加了感染的可能性。此外，術(shù)中操作情況、住院時(shí)間也與術(shù)后切口感染關(guān)系密切，手術(shù)切口越大，牽拉操作越頻繁，切口污染風(fēng)險(xiǎn)越大，且隨著手術(shù)暴露時(shí)間的延長，易增加醫(yī)師的疲乏感，提高無菌操作疏漏的概率[12]。此外，過長的住院與臥床時(shí)間，干擾了患者肢體血液循環(huán)，引起切口部位缺血壞死，繼而發(fā)生感染[13]。

3.2 骨科患者手術(shù)切口感染的護(hù)理對策

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響骨科手術(shù)患者切口感染的危險(xiǎn)因素包括年齡大、存在既往合并癥、營養(yǎng)不良、手術(shù)類型為急診手術(shù)、手術(shù)切口類型為Ⅲ類、施術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量大、切口長度長、住院時(shí)間長，臨床護(hù)理工作中應(yīng)對高齡伴有合并癥的患者應(yīng)給予足夠的重視，盡量避免急診手術(shù)，減少術(shù)中失血量與手術(shù)創(chuàng)傷，加快康復(fù)進(jìn)程。此外，在臨床護(hù)理工作中還應(yīng)在環(huán)境、皮膚、引流管、飲食等方面為患者提供充分的支持，從護(hù)理細(xì)節(jié)預(yù)防創(chuàng)口感染。（1）環(huán)境管理：骨科病區(qū)人員雜亂，人員走動(dòng)會(huì)引起細(xì)菌散布于空氣中，換藥時(shí)易沉降于傷口，繼而誘發(fā)感染。環(huán)境護(hù)理將無菌與感染傷口患者分別安置于不同病房；集中時(shí)間開展醫(yī)護(hù)人員查房與換藥，盡量避開探視時(shí)間，為患者提供一個(gè)清潔的換藥環(huán)境；向探視人員講解感染防控工作的要求，探視期間盡量戴好口罩，不要坐在病床上；定時(shí)開窗通風(fēng)，并于換藥前實(shí)施空氣消毒措施[14]。通過上述措施，能夠有效減少細(xì)菌對創(chuàng)口的污染。（2）引流管護(hù)理：骨科手術(shù)易出現(xiàn)血腫，而加強(qiáng)引流管護(hù)理能夠保證充分的引流，避免積血所致的傷口感染。同時(shí)，護(hù)理人員為患者更換敷料、翻身及叩背時(shí)，應(yīng)注意固定好引流管，調(diào)整肢體擺放位，以利于引流[15]。（3）皮膚護(hù)理：術(shù)后定時(shí)為患者擦浴，去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，并促進(jìn)血液循環(huán)。針對使用夾板、石膏、牽引治療的患者，特別要注意骨骼突出外的襯墊，認(rèn)真觀察局部皮膚與肢端皮膚的色澤，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后患者的全身營養(yǎng)狀態(tài)對于手術(shù)切口愈合也具有直接的影響[16]。相較于其他手術(shù)患者，骨折患者臥床時(shí)間較長，加之部分患者年老體弱，易伴有骨質(zhì)疏松，而實(shí)施飲食護(hù)理能夠?yàn)榛颊咛峁┤轿坏臓I養(yǎng)保障，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[17-18]。指導(dǎo)患者以高蛋白質(zhì)、高維生素且營養(yǎng)豐富的飲食結(jié)構(gòu)為主，并注意增加新鮮蔬果的攝入量，預(yù)防便秘，在必要的情況下可遵醫(yī)囑實(shí)施靜脈營養(yǎng)干預(yù)。

綜上所述，臨床針對骨科患者手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素應(yīng)給予足夠的重視，通過積極有效的護(hù)理對策保障骨科患者的手術(shù)治療效果。