鐘 波 王 海 祝振忠 程 潔 趙曉麗

（北京大學首鋼醫(yī)院急診科，北京市，100144）

臨床上急診腹部外傷易造成機體發(fā)生循環(huán)障礙而休克，重癥患者的病死率較高，因此早期及時的急診腹部探查是搶救該類患者的主要治療方案[1-2]。但目前臨床發(fā)現(xiàn)，急診腹部外傷患者腹部術(shù)后發(fā)生感染的風險比較高，肺部是術(shù)后最常見的感染部位[3]。了解可能引起急診腹部外傷手術(shù)后肺部感染發(fā)生的相關(guān)危險因素，以便提前給予重視及必要的預防措施，對降低急診腹部外傷手術(shù)后肺部感染的發(fā)生風險有重要的臨床意義。為此，本研究探討急診腹部外傷手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素，并進一步探討相關(guān)危險因素對急診腹部外傷手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年6月—2021年6月北京大學首鋼醫(yī)院接收的102例急診腹部外傷患者作為研究對象，其中男62例，女40例；年齡18～71歲；外傷原因：車禍傷40例，砸傷19例，撞擊傷38例，銳器傷5例。所有患者根據(jù)急診腹部外傷手術(shù)后是否合并肺部感染分為感染組與非感染組，其中感染組18例，未感染組84例。本研究經(jīng)北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。本研究所納入患者對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：明確為單純腹部外傷史?；颊叱霈F(xiàn)下述臨床表現(xiàn)提示全身情況有惡化的趨勢：口渴、脈率增快、紅細胞計數(shù)進行性下降；腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨?。浑跸掠杏坞x氣體，肝濁音界縮小或消失，或出現(xiàn)移動性濁音；積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)惡化者；消化道出血者；腹腔穿刺抽出不凝血、膽汁等；符合中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[4]中肺部感染診斷標準。

排除標準：合并其他部位嚴重外傷者（如胸腔大出血、骨盆骨折等）；未成年。

1.3 方法

（1）詳細記錄所有患者的基本信息：包括年齡、性別、是否合并有糖尿病或慢性阻塞性肺疾病、外傷原因（車禍、摔倒、重物砸傷等）、吸煙史、發(fā)病至就診時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等。

（2）實驗室指標：主要行急診腹部外傷手術(shù)前的相關(guān)實驗室指標，包括白細胞、血紅蛋白、白蛋白、降鈣素原、C反應蛋白水平等。

（3）對單因素分析有意義的指標進行多因素非條件回歸分析；對多因素分析為危險因素的指標采用受試者操作特征曲線進行預測價值分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。影響因素分析為多因素非條件Logistic回歸分析，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。采用受收者操作特征曲線分析預測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

感染組患者年齡≥60歲、合并有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及既往吸煙的比例明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組性別、外傷原因、發(fā)病至就診時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 [n（%）（/±s）]

表1 兩組一般資料比較 [n（%）（/±s）]

因素 感染組（n=18）非感染組（n=84） χ2/t P 10（55.56） 52（61.90） 1.866 0.172女8（44.44） 32（38.10）年齡≥60歲 12（66.67） 34（40.48） 4.107 0.043<60歲 6（33.33） 50（59.52）外傷原因車禍 4（22.22） 15（17.86） 1.203 0.752摔倒 8（44.44） 30（35.71）砸傷 5（27.78） 35（41.67）其他 1（5.56） 4（4.76）糖尿病有11（61.11） 30（35.71） 3.977 0.046無7（38.89） 54（64.29）慢性阻塞性肺疾病有4（22.22） 5（5.95） 4.877 0.027無14（77.78） 79（94.05）吸煙3.946 0.047有5（27.78） 8（9.52）無13（72.22） 76（90.47）發(fā)病至就診時間（h） 6.44±1.23 6.71±1.15 0.046 0.963手術(shù)時間（h） 1.07±0.32 1.13±0.22 0.344 0.732術(shù)中出血量（mL） 139.65±42.30 141.23±53.12 0.296 0.768性別男

2.2 兩組實驗室指標比較

感染組患者急診腹部外傷手術(shù)前白細胞及C反應蛋白水平明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組降鈣素原、白蛋白、血紅蛋白等其他實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較 （±s）

表2 兩組實驗室指標比較 （±s）

實驗室指標 感染組（n=18）非感染組（n=84） t P白細胞（×109/L） 13.76±1.56 10.73±1.85 6.593 <0.001降鈣素原（mmol/L） 1.07±0.32 1.03±0.22 0.371 0.711白蛋白 （g/L）39.34±2.3040.23±3.100.0770.939血紅蛋白（g/L） 115.34±2.33116.08±2.58 1.091 0.281 C 反應蛋白（mg/L） 15.33±2.33 11.08±2.58 5.446 <0.001

2.3 急診腹部外傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素分析

以急診腹部外傷術(shù)后是否發(fā)生肺部感染為因變量，多因素分析顯示：年齡≥60歲、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及術(shù)前C反應蛋白水平高是急診腹部外傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 急診腹部外傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素分析

2.4 急診腹部外傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的預測價值

（1）單獨預測：年齡≥60歲、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及術(shù)前C反應蛋白水平單獨預測的曲線下面積分別為 0.74、0.75、0.79、0.70。

（2）聯(lián)合預測：年齡≥60歲、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及術(shù)前C反應蛋白水平聯(lián)合預測的曲線下面積為0.90，靈敏度為93.59%，特異度為87.71%。見圖1。

圖1 急診腹部外傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的預測曲線

3 討論

腹部外傷是急診外科常見的外傷疾病之一，由于腹部外傷早期臨床癥狀不明顯，容易出現(xiàn)早期漏診的可能，隨著病情進展會進行性加重。因此，目前在臨床急診外科工作中，對于腹部外傷且可能出現(xiàn)空腔臟器損傷或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂的患者均采用較為統(tǒng)一的治療方案，即盡快手術(shù)探查，以期盡可能避免該類患者因出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥而使生命安全受到威脅[5-6]。但急性腹部外傷的患者機體不僅需要承受腹部外傷造成的急性損傷及應激反應，腹部手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷可能進一步加重患者機體的應激反應，降低機體的免疫防御功能[7-8]。急診腹部外傷手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染的風險明顯升高，提示早期了解可能引起急診腹部外傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的相關(guān)危險因素并給予相應的干預措施有重要的臨床意義。

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病以及急診手術(shù)前C反應蛋白水平高的患者急診腹部外傷手術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性比較大。分析認為年齡是影響機體機能最重要的因素之一，且年齡因素屬于不可干預因素，因此對于60歲以上的高齡患者而言，患者承受應激反應的能力下降，同時高齡使患者肺功能的恢復能力降低，于是術(shù)后并發(fā)肺部感染的風險明顯增加[9-10]。當患者本身患有糖尿病時，長期的血糖異常使機體的代謝發(fā)生紊亂，并進一步引起機體發(fā)生胰島素抵抗，進而會降低機體免疫防御功能，對病原菌的免疫防御能力降低[11]。此外，機體血糖高不僅可以為病原菌的侵入提供捷徑及能量，還為病原菌侵入后提供了較好的培養(yǎng)基，為病原菌的進一步增殖提供了有利的條件，因此糖尿病患者發(fā)生感染的風險比較高[12]。而當急性腹部外傷糖尿病患者術(shù)后并發(fā)肺部感染后又會使機體的血糖進一步升高，且更加難以控制，進一步升高的血糖又使患者的肺部感染癥狀更難治愈，進而形成惡性循環(huán)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者白細胞的吞噬功能會降低，不能更有效地發(fā)揮抑制細菌及殺滅細菌的作用，因此急性腹部外傷患者術(shù)后并發(fā)肺部感染后較為難控制[13]。慢性阻塞性肺疾病是一種慢性進行性發(fā)展的不完全可逆的氣流受限性呼吸系統(tǒng)疾病，通過降低患者的肺功能而影響患者的日常生活。此外，慢性阻塞性肺疾病患者更容易出現(xiàn)支氣管的阻塞及纖毛運動功能的減弱，同時該類患者的氣管甚至支氣管的呼吸道纖毛的防御機制破壞，均使呼吸道的廓清能力降低，導致痰液和細菌不易排出，進一步降低呼吸道的清除功能，因此慢性阻塞性肺疾病患者本身已經(jīng)存在較高的肺部感染風險[14-15]。慢性阻塞性肺疾病是一種長期的慢性疾病，在長期的疾病影響下患者的機體已經(jīng)存在不同程度的免疫功能降低，當機體受到腹部外傷及手術(shù)創(chuàng)傷的雙重應激反應時，可進一步降低呼吸肌的肌容量及其收縮功能，因此肺部感染風險更高[16-17]。本研究雖然慢性阻塞性肺疾病患者例數(shù)少，但結(jié)果仍提示慢性阻塞性肺疾病增加急診腹部外傷術(shù)后肺部感染的風險。C反應蛋白是目前臨床上最常用的機體應激反應及炎癥反應指標之一[18]。C反應蛋白在參與機體炎癥反應的同時可以促使機體其他炎癥反應指標的分泌，進而使機體的應激創(chuàng)傷反應程度增大，C反應蛋白水平進一步增高，提示機體的免疫防御功能破壞越嚴重，同時其他炎癥反應指標水平亦隨之顯著升高，因此更容易損傷肺組織，增加肺部感染風險[19-21]。急診腹部外傷會刺激C反應蛋白水平升高，而C反應蛋白水平升高造成的肺組織損傷是并發(fā)肺部感染發(fā)生的基礎(chǔ)，因此C反應蛋白水平越高肺部感染風險越高。本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙為急診腹部外傷術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果不一致[22]。分析原因可能與本研究納入的吸煙人數(shù)較少有關(guān)，此外吸煙是導致慢性阻塞性肺疾病發(fā)生的主要誘因之一，本研究13例吸煙患者中有7例患者同時亦是慢性阻塞性肺疾病患者，該病例選擇的特殊性亦可能影響本研究結(jié)果。

預測價值分析是根據(jù)相關(guān)危險因素提前了解患者可能出現(xiàn)某種疾病的風險，當曲線下面積 >0.7時提示該指標有一定的預測價值，但其臨床應用價值較低，而曲線下面積>0.85時提示臨床應用的預測價值有意義。本研究進一步將上述危險因素進行預測價值研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及術(shù)前C反應蛋白水平高單獨預測急診腹部外傷手術(shù)后肺部感染發(fā)生的靈敏度及特異度均比較低；而將上述多個危險因素聯(lián)合后分析發(fā)現(xiàn)靈敏度及特異度均顯著升高，提示各危險因素單獨預測價值較低，但多個因素聯(lián)合后則有一定的臨床預測價值。因此，建議臨床上可進行多項指標聯(lián)合預測以提高臨床應用價值。

綜上所述，急診腹部外傷術(shù)后并發(fā)肺部感染的風險較高，對急診腹部外傷術(shù)后肺部感染的發(fā)生需要從多個方面控制，高齡、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及術(shù)前C反應蛋白水平高是急診腹部外傷術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素，上述多個危險因素進行聯(lián)合評估可能對臨床預測評估肺部感染有一定價值。由于本研究為單中心病例對照研究，樣本量較少，可能存在選擇偏倚，因此需進一步大樣本驗證。