譚會平

（揚州市江都區(qū)大橋中心衛(wèi)生院，揚州 225211）

引 言

公立醫(yī)院的支出業(yè)務(wù)全面貫穿到各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)中，加大支出業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制力度，能夠有效減少虛假發(fā)票、資金私存、虛報支出費用等現(xiàn)象。盡管我國相繼出臺較多內(nèi)部控制相關(guān)的法規(guī)，加強公立醫(yī)院審計工作，但醫(yī)療貪污腐敗等事件頻繁發(fā)生。因此，對公立醫(yī)院支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制現(xiàn)狀和完善措施的研究具有十分重要的現(xiàn)實意義，有利于公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的重要性

公立醫(yī)院要想健康長久發(fā)展，就需要在各項經(jīng)濟往來中嚴格遵守規(guī)章制度、法律法規(guī)，確保支出業(yè)務(wù)工作開展的合規(guī)合法性。而內(nèi)部控制要求公立醫(yī)院在支出業(yè)務(wù)中，需要確保其在法律法規(guī)允許的基礎(chǔ)上有效開展，全面防范徇私舞弊、貪污腐敗等行為，提高支出業(yè)務(wù)工作開展質(zhì)量[1]。另外，支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作開展有利于保障公立醫(yī)院的資金安全，為公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供有力的物質(zhì)保障。在內(nèi)部控制工作開展中，需要保證經(jīng)費支出各項授權(quán)審批工作符合要求，增強相應(yīng)崗位的獨立性，避免受到其他因素的干擾，合理控制超限額、不合理的支出。

部分公立醫(yī)院受到以往管理思想和方式的影響，認為過多的控制難以提高工作效率，影響各項工作順利開展，但是新醫(yī)改工作不斷深入推進，公立醫(yī)院領(lǐng)導者逐漸提高內(nèi)部控制的重視程度，認識到支出業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制缺失容易造成支出業(yè)務(wù)管理不到位，出現(xiàn)較多經(jīng)費支出問題。因此，公立醫(yī)院不斷加強支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，能夠優(yōu)化經(jīng)費支出流程，提高工作質(zhì)量和效率。

二、公立醫(yī)院支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理風險

公立醫(yī)院的支出主要包含以下幾種。一是醫(yī)療支出，主要是公立醫(yī)院在各項醫(yī)療工作的過程中產(chǎn)生的各項費用及在醫(yī)療服務(wù)輔助活動中產(chǎn)生的費用。二是財政項目支出，公立醫(yī)院在日常醫(yī)療業(yè)務(wù)開展中，利用財政項目補助進行的業(yè)務(wù)支出。三是科研項目支出，主要是指醫(yī)院針對相關(guān)疾病和技術(shù)等多方面開展科研項目，在科研活動中產(chǎn)生的各項經(jīng)費支出。四是其他支出，主要包含公立醫(yī)院在正常運轉(zhuǎn)過程中食堂、捐贈等各項支出，這些支出無法歸納到以上幾項經(jīng)費支出范圍內(nèi)。

結(jié)合公立醫(yī)院預算管理的實際情況進行分析，要求在年初預算控制中全面匯總醫(yī)院日常運行中的所有支出。在公立醫(yī)院支出的預算審批過程中，可能出現(xiàn)工作人員未嚴格按照要求進行，出現(xiàn)超預算審批、審批滯后等各項風險，同時預算控制制度不完善，造成工作開展流于形式，難以全面落實事前、事中控制工作，降低醫(yī)院支出管理效果，產(chǎn)生較大資金損失。

公立醫(yī)院支出主要包含人員、材料、藥劑、資產(chǎn)采購、維護等各項公共經(jīng)費支出，同時承擔著財政專項、科研項目的經(jīng)費支出任務(wù)。但是，在支出業(yè)務(wù)管理工作開展中，經(jīng)常出現(xiàn)未嚴格按照相關(guān)要求和活動開展進行經(jīng)費支出，或者出現(xiàn)私自挪用經(jīng)費的現(xiàn)象，存在較多的支出管理風險。

公立醫(yī)院相關(guān)經(jīng)費支出，需要工作人員嚴格按照授權(quán)分級審批制度，保證各項審批流程的合理規(guī)范性。但是，部分公立醫(yī)院缺乏支出信息化管理建設(shè)，依然采用手工審批方式，審核紙質(zhì)報銷單據(jù)，在實際工作中容易出現(xiàn)人員操作失誤、上級領(lǐng)導簽字確認不及時、審核不全面等現(xiàn)象，造成工作時間長、效率低等問題。此外，這種手工審核方式容易出現(xiàn)越級審批、支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制不嚴格等風險，難以有效落實支出核算和內(nèi)部控制工作。

三、公立醫(yī)院支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（一）支出內(nèi)部控制意識薄弱

公立醫(yī)院經(jīng)營范圍廣，管理工作具有綜合性特點，在多項業(yè)務(wù)活動中均涉及經(jīng)費支出，這就需要管理人員加大支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制力度，提高支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理效果。但是，部分公立醫(yī)院各項醫(yī)療資源使用效率低，支出內(nèi)部控制意識薄弱，造成大額經(jīng)費支出缺乏可行性分析、風險評估，增加支出業(yè)務(wù)風險，可能為醫(yī)院帶來較大經(jīng)濟損失。另外。公立醫(yī)院具有公益經(jīng)營的獨特性，部分管理人員更多重視醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)、服務(wù)態(tài)度和水平的提高，在一定程度上忽視了支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作，造成支出內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)經(jīng)營、拓展、經(jīng)濟效益等多個方面產(chǎn)生矛盾，對醫(yī)療服務(wù)、科研教學等工作順利開展帶來較大影響。

（二）人員綜合能力有待提高

公立醫(yī)院的財務(wù)人員應(yīng)當熟練掌握相關(guān)專業(yè)知識和技能，并具有較高的職業(yè)道德操守和素養(yǎng)，保持認真嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證各項工作開展的合規(guī)合法性，但是當前部分公立醫(yī)院的支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制人員缺乏專業(yè)背景，責任意識薄弱，綜合能力不高，在實際工作中容易出現(xiàn)不同類型的違規(guī)違紀行為，增加資金安全隱患。另外，部分公立醫(yī)院成立時間較早，支出內(nèi)部控制人員思想固化，不愿意學習先進的內(nèi)部控制管理理念和方法，造成該工作流于形式，過于表面，無法充分發(fā)揮支出內(nèi)部控制工作開展的重要作用[2]。

（三）缺乏支出審計

審計工作對公立醫(yī)院支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理效果具有較大影響，但是部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作環(huán)節(jié)較為薄弱，難以發(fā)揮其在支出內(nèi)部控制中的監(jiān)督管理作用。同時，部分公立醫(yī)院在支出審計工作開展中需要向院長報備，造成工作開展缺乏靈活有效性，并且缺乏有效的監(jiān)督和評估工作，無法及時發(fā)現(xiàn)支出業(yè)務(wù)風險隱患，不利于公立醫(yī)院長久發(fā)展。

（四）支出流程不完善

公立醫(yī)院支出業(yè)務(wù)類型多種多樣，內(nèi)容繁雜，資金流動性較強，涉及多個部門的工作人員，增加支出內(nèi)部控制工作難度。尤其是藥品支出在整個財務(wù)支出中占據(jù)重要地位，管理人員高度重視藥品支出業(yè)務(wù)，經(jīng)常忽略其他方面的財務(wù)支出業(yè)務(wù)管理，造成支出流程不完善，增加支出業(yè)務(wù)風險發(fā)生概率。另外，部分支出內(nèi)部控制人員在實際工作中，未詳細調(diào)查分析大額資金支出，其流程不明確、規(guī)范化不足，造成大額資金支出未通過慎重討論和決策再審批。

（五）支付預算審批不嚴格

公立醫(yī)院高度重視財政補助資金的控制工作，加大預算控制力度，但是對于非財政資金的支出預算審批工作環(huán)節(jié)十分薄弱，各項控制工作不嚴格。公立醫(yī)院缺乏預算審批環(huán)節(jié)，更多注重工作計劃和執(zhí)行，未高度重視支出的預算控制工作，經(jīng)常出現(xiàn)成本費用超出預算的現(xiàn)象，影響醫(yī)院正常運行的資金周轉(zhuǎn)，為醫(yī)院帶來較大財務(wù)風險。

（六）醫(yī)院退費控制不足

在醫(yī)院退費控制不足的情況下，工作人員容易借助該工作漏洞，產(chǎn)生違規(guī)違法行為，增加貪污腐敗事件發(fā)生的概率。較多公立醫(yī)院在退費環(huán)節(jié)缺乏專門的工作崗位和專業(yè)工作人員，通常將退費和收費業(yè)務(wù)相混合，由收費人員辦理。但是，公立醫(yī)院退費業(yè)務(wù)量大，并且涉及多個退費部門和方式，體現(xiàn)出退費業(yè)務(wù)的特殊性。而在醫(yī)院退費辦理過程中，大多是患者先填寫申請表，得到負責人員的審批，在收費處進行辦理，在這個過程中由于部分負責人工作繁忙，未全面審核退費原因、核實退費的真實合理性，同時未詳細檢查財務(wù)部門和退費票據(jù)上的金額是否一致，造成收費人員在辦理退費的過程中經(jīng)常出現(xiàn)虛假退費的現(xiàn)象。

（七）支出內(nèi)部控制信息化水平較低

公立醫(yī)院信息化管理平臺的建設(shè)與完善，能夠有效提高支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制水平，進一步增強醫(yī)院綜合實力和市場競爭力，保障其可持續(xù)發(fā)展。但是，部分公立醫(yī)院在支出內(nèi)部控制管理中，信息化建設(shè)水平較低，缺乏專業(yè)性人才，并未結(jié)合醫(yī)院實際情況和需求，積極建立相適應(yīng)的信息化財務(wù)管控平臺。此外，部分標準化財務(wù)軟件在實際應(yīng)用中不符合公立醫(yī)院的需求，難以發(fā)揮信息技術(shù)和軟件的重要作用，并且在醫(yī)院支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)中，未有效融合其他業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，造成業(yè)財數(shù)據(jù)缺乏必要的聯(lián)系，增加支出業(yè)務(wù)風險。

（八）內(nèi)部控制評價不合理

部分公立醫(yī)院對支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制評價工作重視程度不足，并且對內(nèi)部控制評價工作認識存在偏差，認為其只是對支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作進行單純的打分，缺乏內(nèi)部控制評價結(jié)果的應(yīng)用，同時造成內(nèi)部控制評價內(nèi)容不完善，無法實現(xiàn)“以評促改”的目的。

四、公立醫(yī)院支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理的有效措施

（一）增強支出內(nèi)部控制意識

公立醫(yī)院在支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理工作開展中引進大數(shù)據(jù)技術(shù)，不斷更新傳統(tǒng)工作理念，應(yīng)用新的管理流程，從全局角度分析支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理活動和內(nèi)容，積極創(chuàng)新支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理方式方法。支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制人員要嚴格遵守相關(guān)規(guī)章制度，保證各項體系和制度全面落實。管理者結(jié)合工作變革需求，制定相適應(yīng)的工作管控體系，促進各項支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作在制度的約束下規(guī)范進行，增強支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制意識[3]。另外，在支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作開展中，工作人員借助大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠提高經(jīng)營管理活動、信息數(shù)據(jù)操作和管理水平。因此，應(yīng)構(gòu)建完善的支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制機制，提高支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制水平。

（二）提高人員綜合能力與素養(yǎng)

公立醫(yī)院應(yīng)鼓勵并支持員工進行持續(xù)學習和專業(yè)培訓。財務(wù)領(lǐng)域的知識和技能不斷更新，工作人員需要保持與時俱進。公立醫(yī)院可以提供相關(guān)的培訓和學習資源，包括內(nèi)部培訓、外部研討會、在線學習平臺等，幫助工作人員不斷更新支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理知識和技能。另外，公立醫(yī)院應(yīng)強調(diào)支出內(nèi)部控制人員的溝通和團隊合作能力的培養(yǎng)。可以通過組織團隊活動、培訓溝通技巧等方式來提升支出內(nèi)部控制人員的溝通能力，提供跨部門合作的機會，讓支出內(nèi)部控制人員能夠參與和了解其他部門的工作。此外，公立醫(yī)院還可以通過工作安排和項目管理，讓支出內(nèi)部控制人員參與跨部門的團隊合作，更多了解醫(yī)院經(jīng)濟往來業(yè)務(wù)，提高支出內(nèi)部控制工作開展的有效性。

（三）加強支出審計

公立醫(yī)院應(yīng)當不斷加強支出審計工作，增強支出業(yè)務(wù)內(nèi)部審計人員的獨立性，提高其在醫(yī)院的地位，保障其權(quán)威性，建立專門的內(nèi)部審計部門，明確其工作權(quán)責，全面監(jiān)督醫(yī)院的各項經(jīng)濟活動，促進支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作順利進行。另外，內(nèi)部審計人員在實際工作中不僅要重視經(jīng)濟業(yè)務(wù)的檢查、監(jiān)督工作，還應(yīng)當跟蹤考核支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制執(zhí)行情況。公立醫(yī)院領(lǐng)導者應(yīng)更多關(guān)注內(nèi)部審計人員的選用、培訓等工作，提高人員的綜合能力，促進支出審計工作高效開展。

（四）完善支出內(nèi)部控制流程管理

公立醫(yī)院在支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作中，應(yīng)完善工作流程，合理引入精細化管理理念和模式，全面整合支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作流程，詳細分析不同工作的特點和要求，制定支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理指標和績效考核辦法[4]。同時，管理者在規(guī)范支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制流程的過程中，應(yīng)結(jié)合其執(zhí)行效果，進行不斷改進和完善。公立醫(yī)院在日常經(jīng)營和管理中，支出內(nèi)部控制人員應(yīng)當全面監(jiān)控高值耗材、藥品采購工作，詳細核對采購賬單，保證賬單金額和經(jīng)費支出的一致性，并且全面控制經(jīng)費支出審批程序，完善現(xiàn)金和銀行存款支出的控制流程，提高支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制效果。

（五）重視支付預算審批

公立醫(yī)院需要全面控制各項支出預算，高度重視財政補助資金及非財政資金，合理應(yīng)用HIS 系統(tǒng)、先進財務(wù)辦公技術(shù)和軟件，全方位控制支出業(yè)務(wù)，并進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)支出業(yè)務(wù)風險隱患。另外，在支付預算審批工作開展中，應(yīng)優(yōu)化流程，及時向上級部門申報超出預算的支出，對于不同等級的超出預算金額采用不同的審批流程。例如：在支出預算審批過程中，通過主管副院長審核超年度預算5%以內(nèi)的預算支出，進行簽字確認即可；通過院務(wù)會集體分析和討論，集體通過之后，通過院長簽字審批超年度預算5%～15%的預算支出；通過黨政聯(lián)席會探討，經(jīng)過批準之后，通過院長簽字審批超年度預算15%以上的預算支出[5]。

（六）增強醫(yī)院退費控制

公立醫(yī)院應(yīng)制定完善的退費制度，規(guī)范其流程，加大監(jiān)督力度，建立專門的退費部門，定期審核退費報表，確保退費報表的合理規(guī)范性。在退費控制過程中，工作人員全面審核退費票據(jù)填寫內(nèi)容、退費原因、退費金額和財務(wù)內(nèi)部是否一致等，同時定期統(tǒng)計分析各個科室的退費次數(shù)。工作人員要及時分析退費中存在的問題，避免出現(xiàn)腐敗行為，提高退費監(jiān)督控制效果。

（七）提高支出內(nèi)部控制信息化水平

公立醫(yī)院在支出內(nèi)部控制工作開展中，積極引進先進信息技術(shù)，構(gòu)建完善的支出內(nèi)部控制信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)流程和支出內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)的有效結(jié)合，提高支出內(nèi)部控制信息化管理水平。同時，支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制信息系統(tǒng)需要保障工作人員具有較高的業(yè)務(wù)水平，熟練掌握相關(guān)信息化管理平臺和辦公軟件，明確崗位職責，對于不同崗位人員設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，促進支出內(nèi)部控制信息化管理順利進行。另外，公立醫(yī)院建立完善的預算管理IT平臺，完善支出業(yè)務(wù)預警分析控制制度，強化全面預算管理，優(yōu)化支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制分析體系，有效減少甚至杜絕各項支出業(yè)務(wù)風險。

（八）優(yōu)化內(nèi)部控制評價工作

公立醫(yī)院在支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作開展中，應(yīng)建立評價組織機構(gòu)，合理開展評估和考核工作，明確評價目標和任務(wù)，合理開展內(nèi)部控制評價工作，并增強對評價結(jié)果的應(yīng)用。支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制人員應(yīng)結(jié)合評價結(jié)果，針對性調(diào)整工作內(nèi)容和方式方法，解決支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作中存在的問題，達到理想的支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制效果。

結(jié) 語

支出業(yè)務(wù)是公立醫(yī)院經(jīng)營管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涉及資金量大，需要醫(yī)院高度重視支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作，優(yōu)化工作流程，提高工作信息化水平，并重視支出預算審批和退費控制，避免發(fā)生腐敗風險。同時，在支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作中，要合理開展評價工作，基于評價結(jié)果，提高支出業(yè)務(wù)內(nèi)部控制工作質(zhì)量和效率，促進公立醫(yī)院長久發(fā)展。