侯 飛，杜 瑜

（成飛醫(yī)院血透中心，四川 成都 610000）

尿毒癥是一種由各種腎臟疾病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性、不可逆性減退，直至腎功能喪失并出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂的綜合征[1-2]。血液透析是治療尿毒癥的主要方法，能有效延長(zhǎng)患者的生存周期，改善其預(yù)后。然而，近年來隨著臨床對(duì)血液透析研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)常規(guī)血液透析往往會(huì)受到低通量、小孔徑透析膜的局限，導(dǎo)致患者體內(nèi)的大、中分子毒素清除效果欠佳，極易引起毒素潴留，進(jìn)一步損害腎功能[3]。為了有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的毒素，高通量透析器被應(yīng)用于臨床血液透析中。高通量透析器能通過彌散、對(duì)流、吸附作用有效清除大、中分子毒素[4]。宛家奎等[5]研究指出，高通量血液透析可改善尿毒癥患者的腎功能，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究為了進(jìn)一步對(duì)比分析低通量、高通量透析器的透析效果，將16P 低通量透析器與16H 高通量透析器應(yīng)用于尿毒癥患者的血液透析中，并對(duì)2019 年1 月至2021 年10 月本院收治的86 例尿毒癥患者進(jìn)行了對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年10 月本院收治的86例尿毒癥患者作為此次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南解讀——從K/DOQI 到KDIGO》[6]中有關(guān)尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）具備血液透析指征者；3）入組前1 個(gè)月內(nèi)未使用過腸道磷結(jié)合劑、鈣劑或骨化三醇者；4）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并惡性腫瘤或心血管疾病者；2）合并肝功能障礙或免疫系統(tǒng)異常者；3）伴有嚴(yán)重感染者；4）有嚴(yán)重精神疾病史或存在認(rèn)知、溝通障礙者。采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，用不透光的信封進(jìn)行分配隱藏，將患者分為對(duì)照組、研究組，各43例。本次研究無中途脫落/退出的研究病例。對(duì)照組：男性20 例，女性23 例；年齡38 ～75 歲，平均年齡（52.69±11.34）歲；透析齡2 ～14 個(gè)月，平均透析齡（6.39±2.51）個(gè)月。研究組：男性22 例，女性21 例；年齡36 ～72 歲，平均年齡（51.18±11.06）歲；透析齡3 ～14 個(gè)月，平均透析齡（6.59±2.55）個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍賹?duì)此次研究均知情，并已簽署知情同意書；本院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)此次研究的開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組采用16P 低通量透析器（貝朗公司）進(jìn)行血液透析，聚砜膜，面積1.6m2，超濾系數(shù)6.4mL/h·mmHg·m2；血透機(jī)由貝朗公司生產(chǎn)，采用反滲水作為透析水，血流量設(shè)置為250 ～280mL/min，透析液流量設(shè)置為500mL/min，每周透析3 次。

1.2.2 研究組 本組采用16H 高通量透析器（德國費(fèi)森尤斯公司）進(jìn)行血液透析，聚砜膜，面積1.4m2，超濾系數(shù)46mL/h·mmHg·m2；透析機(jī)與對(duì)照組相同，采用超純反滲水作為透析水，超純反滲水由聚砜膜內(nèi)毒素濾過器制備，血流量設(shè)置為300mL/min，透析液流量設(shè)置為500 ～800mL/min，每周透析3 次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療3 個(gè)月后評(píng)估兩組的臨床療效。顯效：尿毒癥的癥狀和體征基本緩解，腎功能改善幅度＞60%；有效：尿毒癥的癥狀和體征有所改善，腎功能改善幅度在30% ～60% 范圍內(nèi)；無效：尿毒癥的癥狀和體征無明顯改善，腎功能改善幅度＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.3.2 腎功能指標(biāo) 分別于治療前、治療3 個(gè)月后采集兩組的透析管路動(dòng)脈端血液，采集量為5mL，在室溫下靜置待自然凝固，隨后以3000r/min 的轉(zhuǎn)速進(jìn)行10min 離心處理，留取上清液，分成2 份分別置于EP 管中，并置-80℃低溫冰箱中儲(chǔ)存待檢。取其中1份，通過免疫透射比濁法測(cè)定血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（CysC）水平，通過放射免疫分析法測(cè)定β2微球蛋白（β2-MG）水平。

1.3.3 代謝指標(biāo) 分別于治療前、治療3 個(gè)月后取上述剩余1 份上清液，通過電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究中的數(shù)據(jù)，腎功能指標(biāo)、代謝指標(biāo)等計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)，總有效率等計(jì)數(shù)資料采用% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 即表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的臨床療效

由表1 可見，研究組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 對(duì)比兩組的臨床療效[例（%）]

2.2 對(duì)比兩組治療前、治療3 個(gè)月后的腎功能指標(biāo)

由表2 可見，治療前兩組的Scr、BUN、CysC、β2-MG 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，研究組的Scr、BUN、CysC、β2-MG 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 對(duì)比兩組治療前、治療3 個(gè)月后的腎功能指標(biāo)（± s）

表2 對(duì)比兩組治療前、治療3 個(gè)月后的腎功能指標(biāo)（± s）

注：*與本組治療前對(duì)比，P ＜0.05。

Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） CysC（mg/L） β2-MG（mg/L）治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后組別 治療前 治療3 個(gè)月后對(duì)照組（n=43）350.18±41.68 182.69±36.74* 28.42±8.33 20.02±7.13* 2.56±0.72 1.53±0.68* 19.53±4.36 15.82±4.11*研究組（n=43）352.09±42.53 161.05±34.71* 27.93±8.21 16.42±6.58* 2.48±0.71 0.96±0.61* 19.12±4.24 13.81±3.72*t 值 0.210 2.808 0.275 2.433 0.519 3.374 0.442 2.378 P 值 0.834 0.006 0.784 0.017 0.605 0.001 0.660 0.020治療前 治療3 個(gè)月后

2.3 對(duì)比兩組治療前、治療3 個(gè)月后的代謝指標(biāo)

由表3 可見，治療前兩組的血鈣、血磷、PTH 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，研究組的血鈣水平高于對(duì)照組，血磷、PTH 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 對(duì)比兩組治療前、治療3 個(gè)月后的代謝指標(biāo)（± s）

表3 對(duì)比兩組治療前、治療3 個(gè)月后的代謝指標(biāo)（± s）

注：*與本組治療前對(duì)比，P ＜0.05。

組別 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） PTH（pg/L）治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后對(duì)照組（n=43） 2.31±0.57 2.51±0.62 2.11±0.45 1.82±0.42* 653.84±67.49 483.51±60.32*研究組（n=43） 2.38±0.61 2.83±0.68* 2.18±0.47 1.61±0.39* 657.12±68.05 447.45±57.48*t 值 0.550 2.280 0.705 2.403 0.224 2.838 P 值 0.584 0.025 0.483 0.019 0.823 0.006

3 討論

對(duì)于尿毒癥患者而言，體內(nèi)毒素的有效清除是提高其生存質(zhì)量的關(guān)鍵。然而，以往臨床常用的低通量透析模式雖能清除小分子毒素，但對(duì)大、中分子毒素的清除效果還有待提升[7-8]。高通量透析器是指Kuf ＞（20 ～25）mL·h-1·mmHg-1的透析器，是近些年血液透析的新技術(shù)[9]。由于高通量透析器的透析膜對(duì)大、中分子毒素溶質(zhì)具有較高的通透性，能有效彌補(bǔ)低通量透析器的不足，因此成為了現(xiàn)階段臨床血液透析的研究重點(diǎn)。李佳等[10]研究指出，高通量血液透析可有效清除重癥腎衰竭患者體內(nèi)的毒素分子，患者的1 年生存率較高。陳燕等[11]在高齡尿毒癥患者中采用了高通量血液透析技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能有效提高患者的治療效果。可見，高通量血液透析的治療效果已獲得諸多研究支持。本次研究將16P 低通量透析器與16H 高通量透析器分別應(yīng)用于尿毒癥患者的血液透析中，并對(duì)其腎功能的改善情況進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療3 個(gè)月后研究組的Scr、BUN、CysC、β2-MG 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。該結(jié)果提示，采用16H 高通量透析器進(jìn)行血液透析能進(jìn)一步改善尿毒癥患者的腎功能。Scr、BUN、CysC、β2-MG 是現(xiàn)階段臨床評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)。Scr、BUN、CysC均屬于小分子物質(zhì)，于腎小球?yàn)V過后經(jīng)腎臟排出，若患者腎功能異常，則會(huì)導(dǎo)致血液中Scr、BUN、CysC蓄積及表達(dá)水平升高[12-13]。β2-MG 為典型的中分子毒素，高水平的β2-MG 可引起透析相關(guān)性淀粉樣變性，而這是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量及生存率下降的根本因素。采用16H 高通量透析器進(jìn)行血液透析，透析膜擁有更高的通透性和吸附能力，不僅能有效清除Scr、BUN、CysC 等小分子毒素，還能清除β2-MG 等大、中分子毒素[14-15]。當(dāng)患者體內(nèi)的大、中、小分子毒素均得到有效清除時(shí)，能減少毒素的積蓄，進(jìn)而改善患者的腎功能。代謝紊亂是尿毒癥患者的主要表現(xiàn)，這多與腎小管濃縮功能喪失有關(guān)。若未能有效糾正尿毒癥患者的代謝紊亂，則會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究就患者的代謝情況進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，治療3 個(gè)月后研究組的血鈣水平高于對(duì)照組，血磷、PTH 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。該結(jié)果提示，與16P 低通量透析器相比，采用16H 高通量透析器進(jìn)行血液透析能進(jìn)一步改善尿毒癥患者的代謝狀況。PTH 主要由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌，廣泛存在于人體的各個(gè)組織中，同時(shí)血液中鈣離子、磷離子與PTH 的分泌密切相關(guān)[16]。一般情況下，當(dāng)尿毒癥患者的血鈣呈低表達(dá)、血磷呈高表達(dá)時(shí)，可引起繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。與低通量血液透析相比，采用16H 高通量透析器進(jìn)行高通量血液透析對(duì)PTH 的清除比率高達(dá)10mL/min，同時(shí)通透性更好、擴(kuò)散性更強(qiáng)的透析膜能將尿毒癥患者血液中的大、中分子毒素轉(zhuǎn)移到透析液中，使透析效果進(jìn)一步提高，有效改善患者的血鈣、血磷代謝紊亂[17]。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療3 個(gè)月后研究組的臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?，采用16H高通量透析器進(jìn)行血液透析能進(jìn)一步提高尿毒癥患者治療效果，這主要與治療后患者的腎功能、代謝情況得到進(jìn)一步改善有關(guān)。雖然本研究結(jié)論認(rèn)為采用16H高通量透析器進(jìn)行高通量血液透析的效果更優(yōu)，但經(jīng)過此次研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，高通量血液透析也存在以下不足：1）若靜水壓梯度增大超過透析器出口端的血漿膠體壓，會(huì)出現(xiàn)反超濾。2）部分細(xì)菌污染產(chǎn)物可通過透析膜進(jìn)入血液，引起致熱原效應(yīng)。3）透析過程中可出現(xiàn)凝血傾向、營養(yǎng)丟失、低血壓等情況。因此，在實(shí)施高通量血液透析的過程中，需加強(qiáng)患者的透析觀察，以預(yù)防并及時(shí)處理透析相關(guān)不良事件。此外，本次研究還存在樣本量小、研究周期短等不足，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定的局限性，后續(xù)還需加大樣本量、延長(zhǎng)研究周期予以驗(yàn)證。

綜上所述，將16H 高通量透析器應(yīng)用于尿毒癥患者的血液透析中，能有效提高臨床療效，改善患者的腎功能和代謝情況。