何圓君，吳鑫，何毓璽，楊小軍

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

IBS是一種常見的功能性胃腸病，主要癥狀為與排便相關(guān)的腹痛、腹脹或腹部不適，并伴隨排便習(xí)慣或糞便性狀的改變，而通過臨床常規(guī)檢查，尚無法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病。該病的病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，目前大多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，該病可能是由遺傳、飲食、心理、免疫、腸道微生態(tài)失衡等多重因素共同導(dǎo)致的，表現(xiàn)為以動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感為特征的一類臨床癥候群，腦-腸軸紊亂在IBS發(fā)病中起重要作用[1-3]。臨床上，根據(jù)排便次數(shù)及糞便性狀將IBS分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型等4種亞型。IBS的全球總發(fā)病率約為11.2%，在亞洲，我國IBS的發(fā)病率普遍高于日韓等國[4]。一項(xiàng)在中國進(jìn)行的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示IBS-D在所有亞型中占據(jù)絕大多數(shù)，約74.1%[5]。該型患者通常以反復(fù)腹部不適伴排便頻率增加（每天＞3次）以及稀便為主癥就診，常合并焦慮、抑郁等心理異常。治療上，IBS主要以改善癥狀為主，并追求癥狀的長期緩解和低復(fù)發(fā)率，西醫(yī)治療雖具有一定療效，但仍存在患者依從性差、療效不穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)性差等不足。長期的身心不適和過度就醫(yī)不僅使患者生活質(zhì)量顯著下降，同時(shí)增加社會(huì)矛盾發(fā)生率及醫(yī)療資源的消耗[6]。因此，探索高效、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的IBS治療方式變得愈發(fā)重要。中醫(yī)藥是中華文化的寶庫，其整體觀念與辨證論治理論，在IBS這類功能性疾病的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，多年來一直被廣泛運(yùn)用于IBS各個(gè)亞型的個(gè)體化治療中，為眾多中醫(yī)學(xué)者不斷發(fā)掘、探索。

楊小軍教授是重慶市中醫(yī)院脾胃科主任，博士生導(dǎo)師，重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專委會(huì)副主任委員，中醫(yī)消化心身聯(lián)盟重慶市專委會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員。從事臨床工作已30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，其廣讀經(jīng)典，博采各醫(yī)家學(xué)術(shù)之長，尤其受金代醫(yī)家李東垣的脾胃思想影響較深，在運(yùn)用中醫(yī)治療功能性胃腸病方面有著獨(dú)到的見解。在IBS-D的辨證中，楊小軍教授非常注重肝脾兩臟的關(guān)鍵樞紐作用，同時(shí)吸納了李東垣的“陰火”致病學(xué)說，認(rèn)為陰火存在于該病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的各個(gè)階段。因此在治療上，楊小軍教授主張以疏肝健脾、升散陰火為核心治法進(jìn)行遣方用藥，在臨床中收效頗佳，筆者經(jīng)常隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其臨證思路進(jìn)行歸納總結(jié)，以饗同道。

病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中雖無IBS-D病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“泄瀉”“腹痛”“腸郁”范疇[7]。其病位在大腸，病性屬虛實(shí)夾雜，病因多為感受風(fēng)、寒、濕、熱邪氣，亦有飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞逸失度，年老久病等[8]?；静C(jī)為腸道功能失司，并涉及肝脾等臟腑，關(guān)鍵病機(jī)在于脾虛、肝郁[9]?！秲?nèi)經(jīng)·五臟別論》[10]曰：“魄門亦為五臟使”，認(rèn)為該病亦涉及心、肺、腎等其余三臟?！度驑O一病證方論》[11]云：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”，認(rèn)為七情內(nèi)傷，情志失調(diào)是該病的重要誘因。

陰火學(xué)說概述

陰火學(xué)說源于李東垣《脾胃論》[12]一書，是其學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，陰火實(shí)質(zhì)是脾胃內(nèi)傷所產(chǎn)生的火熱邪氣，其產(chǎn)生的基本病機(jī)是內(nèi)傷脾胃，脾胃氣虛，清陽不升，所導(dǎo)致的全身臟腑功能的紊亂[13]。脾胃為后天之本，氣血化生之源，氣機(jī)升降樞紐，當(dāng)六淫、癘氣、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、起居失調(diào)等病因耗傷脾胃，導(dǎo)致元?dú)獠蛔?，元陰虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，心火失于制約，過于亢盛則化為陰火。陰火還可從多條通路產(chǎn)生，如脾胃升降失職，清陽不升，水谷精微下流于腎，化生濕濁，相火妄動(dòng)而為陰火；脾胃虛損，升降失司，中焦氣機(jī)阻滯，郁而化為陰火；脾胃虛弱，陽氣不升，伏留化火；脾胃內(nèi)傷，七情不安，凝滯生火；脾胃內(nèi)傷，谷氣下流，濕火相合，濕熱蘊(yùn)結(jié)；脾胃虛弱，血虛津枯，內(nèi)燥化火。由此可見，陰火的發(fā)生機(jī)制雖不盡相同，但都是在脾胃內(nèi)傷的基礎(chǔ)上發(fā)生的，IBS-D同樣以脾胃內(nèi)傷為關(guān)鍵病機(jī)，存在陰火致病的依據(jù)，為臨床中從消除陰火角度辨治IBS-D提供了理論支撐。

辨證要點(diǎn)

楊小軍教授認(rèn)為，IBS-D是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，在疾病早期，以肝郁為主，脾虛為輔，中期以肝郁脾虛并重，后期常致腎氣虧耗，并損及其余臟腑，在整個(gè)病程中，往往夾雜濕邪、淤血等病理產(chǎn)物。上述各個(gè)時(shí)期都以脾胃受損為根本特征，脾胃所傷，百病由生，君火妄動(dòng)，相火失位，而產(chǎn)生陰火。陰火上沖下達(dá)，氣火失調(diào)，引起一系列以中焦氣機(jī)紊亂、大腸傳導(dǎo)失常、情志不暢為特征的臨床表現(xiàn)，與IBS-D的主要疾病表現(xiàn)基本相符。

1 早期肝郁脾虛，陰火內(nèi)生

IBS-D雖病位在大腸，但與肝、脾密切相關(guān)?！夺t(yī)方考》[14]云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。肝脾同屬中焦，肝郁犯脾，土虛木乘，最終導(dǎo)致肝氣愈亢，脾氣愈虛，肝郁脾虛既是始動(dòng)環(huán)節(jié)，又貫穿病程始終[15]。肝主疏泄，疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)暢精血津液的運(yùn)行輸布、膽汁的分泌排泄以及情志活動(dòng)，同時(shí)也助脾健運(yùn)，協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降?，F(xiàn)代人過大的生活壓力、不規(guī)律的生活作息、不良的飲食習(xí)慣等，導(dǎo)致肝木失于條達(dá)，疏泄失常，橫逆犯土。脾胃運(yùn)化失司，清陽不升，陰火化生，谷氣下流，濕火相合，壅滯脾土，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕雜下而成泄瀉，同時(shí)陰火擾動(dòng)中焦氣機(jī)，中氣郁滯，不通則痛，故發(fā)腹痛或腹部不適。

2 中期虛實(shí)夾雜，情志化火

IBS-D患者于中期，肝郁更甚，脾胃愈加虛弱，土虛木乘，如未加干預(yù)，則病性將進(jìn)一步惡化。在這一階段中，陰火亢盛，損傷人體元?dú)猓镀⑽刚摗分袆t有：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”的觀點(diǎn)。而人的精神正是物質(zhì)之氣溫煦、涼潤、推動(dòng)所形成的產(chǎn)物，氣為體，神為用，正如《靈樞·天年》[16]所云：“神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，物質(zhì)之氣于人體則為元?dú)猓说木褚庾R(shí)活動(dòng)也賴元?dú)獾耐苿?dòng)。因此許多IBS患者在此過程中常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，促使患者反復(fù)就醫(yī)，且常因不信任醫(yī)者，不遵醫(yī)囑，造成病情反復(fù)。同時(shí)情志不遂，常郁而化火，進(jìn)一步傷及五臟，可擾亂心神而心悸、失眠、煩躁、驚慌不安、神志恍惚，甚至精神失常；亦可耗傷肝氣，影響疏泄，出現(xiàn)脅肋脹痛、性情急躁、善太息，或咽中如有炙臠；若因思慮過度，加重脾胃虧損，則食欲不振、脘腹脹滿等癥狀愈發(fā)明顯。

3 后期脾腎兩虛，命門火衰

脾腎先天后天相得益彰，脾為后天之本，得腎陽溫煦，則運(yùn)化如常；腎為先天之本，賴脾之精微，始能充盈?！睹麽t(yī)雜著》[17]云：“元?dú)馓撊酰嬍畴y化，食多則腹內(nèi)不合，疼痛，泄瀉”。IBS-D患者后期久病失治，脾腎皆虛，加之陰火長期耗傷元?dú)?，致中氣下陷，固攝失職，泄瀉更為頻繁。氣屬陽，久瀉最傷陽氣，令脾腎陽虛，尤其腎陽不足，命門火衰，不能溫煦中焦，水濕不能正常運(yùn)化，水谷下注大腸，于黎明之際，寅卯之交，陰氣盛極，陽氣未振時(shí)，腸中污穢欲去，發(fā)為五更瀉，同時(shí)火不暖土，中焦虛寒，可見脘腹冷痛，腸鳴則瀉，瀉后痛減，癥狀反復(fù)[18]。

治療理念

楊小軍教授主張對(duì)于IBS-D患者應(yīng)首先明確疾病所處的階段，注重辨病與辨證相結(jié)合，掌握疾病發(fā)展的客觀規(guī)律。通過總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)患者初診時(shí)以疾病中期多見，辨證多為肝郁脾虛并重，且多數(shù)患者皆具脾胃不足所誘發(fā)的陰火上沖下達(dá)，走竄全身的一系列表現(xiàn)。因此在治法上倡導(dǎo)肝脾同治，以健脾疏肝為要，同時(shí)針對(duì)陰火的發(fā)病機(jī)制，在上述治法基礎(chǔ)上融入了“升陽散火”“甘溫除熱”“清瀉肝火”等治療理念。

1 健脾益氣，甘溫除熱，升陽散火

泄瀉者土病也，治法無外乎調(diào)補(bǔ)、助運(yùn)、燥濕。脾胃氣虛，清陽下陷，陰火上乘，須用甘溫益氣之品，而慎用燥熱，以免損耗陰液。人參、黃芪、甘草等藥味甘性溫，以資氣血生化之源，從而補(bǔ)益元?dú)?，使陰火無化生之源，佐以炒白術(shù)、茯苓、山藥等性味平和之品健運(yùn)脾土，人參偏燥，可以黨參、太子參代替。脾性喜通而惡壅滯，不可純用溫補(bǔ)，應(yīng)通補(bǔ)結(jié)合，溫補(bǔ)藥中應(yīng)佐以消食、導(dǎo)滯藥，如山楂、麥芽、雞內(nèi)金、陳皮、木香、砂仁等，使諸藥補(bǔ)而不滯。濕邪是IBS-D最主要的病理因素，既可從外入侵，又可因脾虛內(nèi)生，其性黏滯，可阻遏氣機(jī)，邪之所湊，其氣必虛，濕邪易傷脾陽，使水谷不化，混雜而下而成泄瀉，《醫(yī)宗必讀·泄瀉》亦有“無濕不成瀉”之說。太陰濕土，得陽始運(yùn)，《素問·至真要大論》云： “濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，故當(dāng)以苦溫之藥燥濕和中，如半夏、蒼術(shù)、厚樸、藿香、砂仁、豆蔻、草果等，輔以淡滲利水之茯苓、澤瀉、薏苡仁以利小便而實(shí)大便。《臨證指南醫(yī)案》[19]云：“脾以升為健”，升麻、柴胡、羌活質(zhì)地清輕，性味輕薄，常用以配伍甘溫益氣之品，既升舉陽氣，調(diào)暢氣機(jī)，又潛降濁陰，清散陰火。

2 疏肝解郁，清肝瀉火

《醫(yī)碥·五臟生克說》[20]云：“木能疏土而脾滯以行”，肝脾生理上處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)該平衡被打破，如脾胃虛弱，土虛木乘，肝火亢盛，加以疾病憂思，情志不舒，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆乘脾，則進(jìn)一步加重脾虛，致使脾虛肝旺之證，貫穿IBS-D疾病始末。因此，維持肝脾二臟的平衡，適用于疾病的任一階段，具體表現(xiàn)在健脾益氣的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視疏泄肝氣，不僅能改善癥狀，又使疾病轉(zhuǎn)歸向愈。肝喜條達(dá)而惡抑郁，疏肝之法，以調(diào)暢氣機(jī)為要，調(diào)暢氣機(jī)，當(dāng)首先從情志入手，楊小軍教授重視患者的情緒疏導(dǎo)工作，常指導(dǎo)患者通過聽舒緩音樂、慢跑、閱讀等方式排解心理壓力，舒緩焦慮、抑郁的情緒。在遣方用藥中，常以理氣不傷陰的玫瑰花、香櫞、佛手等疏肝解郁、理氣寬中，以枳實(shí)、郁金清肝瀉火，同時(shí)兼具醒脾和胃，調(diào)和土木之效，臨床療效頗佳?！杜R證指南醫(yī)案》中云：“經(jīng)旨謂肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，肝的生理特性決定其必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的疏泄作用，因此疏肝當(dāng)與柔肝、養(yǎng)肝并用，如《類證治裁·卷之三》[21]云：“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，以白芍、烏梅、當(dāng)歸等養(yǎng)陰柔肝之品與疏肝理氣藥配伍，共奏行氣解郁，疏肝泄火之功。

驗(yàn)案舉隅

患者女性，69歲，2021年3月14日初診。主訴“大便稀溏伴腹痛6月”。患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，約3～6次/d，糞質(zhì)稀溏，有時(shí)呈水樣，伴中上腹部隱痛，瀉后痛減，每當(dāng)情緒焦慮、緊張、生氣時(shí)誘發(fā)，伴噯氣、口干、口腔灼熱、厭油，納眠差等不適?；颊呔唧w治療不詳，病情反復(fù)發(fā)作，未見明顯好轉(zhuǎn)，今就診以尋求進(jìn)一步治療。中醫(yī)望、聞、切診：望之少神，面色少華，神情焦慮，形體偏瘦，語速較急，常太息，舌紅伴裂紋，苔白膩，脈弦滑?；颊呒韧w健，無特殊病史，近期胃鏡、腸鏡均未見異常。中醫(yī)診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。治以疏肝健脾，升陽止瀉為法。處方：太子參20g，白術(shù)20g，茯苓10g，薏苡仁20g，砂仁10g，石榴皮15g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，焦山楂20g，柏子仁15g，六神曲 20g，水煎服，1劑/d，分3次溫服。

2021年3月18 日二診。訴排便次數(shù)減少至每日2次，糞質(zhì)仍含水較多，但已較前成形，腹痛明顯減輕，仍感噯氣、口干、口腔灼熱，納眠仍差。舌體裂紋明顯減少，苔白膩，脈滑數(shù)。于前方基礎(chǔ)上加葛根 15g，升麻 10g，金銀花10g，3劑，繼服7劑，用法同前。

2021年3月26 日三診。患者訴大便已基本成型，1～2次/d，腹痛已去，口干、口腔灼熱基本消失，食欲改善，睡眠仍差，舌紅，苔薄白稍膩，脈滑。守方續(xù)用，14劑，3月后通過電話隨訪，患者對(duì)療效表示滿意，訴之前癥狀皆已消失，期間未再復(fù)發(fā)。

按：患者老年，元?dú)獗舅ィ又橹静皇?，使得肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾。脾胃虧虛，元?dú)庥犹澨?，陰火化生，?dǎo)致氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，胃失合降，同時(shí)陰火循經(jīng)上沖口舌，下達(dá)大小腸，傳化失職，故發(fā)為腹痛腹瀉。噯氣納少、口干、口腔灼熱，舌紅、苔膩，脈弦均為肝郁脾虛之佐證。治以疏肝健脾，方中太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，薏苡仁、砂仁化濕止瀉，石榴皮澀腸止瀉，山楂、六神曲和胃導(dǎo)滯，葛根、升麻升舉脾陽，柴胡、枳殼疏肝解郁，金銀花清熱瀉火，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柏子仁養(yǎng)心安神。諸藥調(diào)和土木、消補(bǔ)并施、升降相宜、溫清合用，從肝脾同治為治則，融合升陽散火法，兼顧清熱、化濕、安神、解郁，從多維度治療IBS-D。

結(jié) 語

腸易激綜合征是消化科門診的常見疾病，其中以腹瀉型較為多見，由于其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，其西醫(yī)治療存在療效不佳或副作用大等局限性，長期的疾病困擾及反復(fù)就醫(yī)嚴(yán)重影響患者的幸福指數(shù)。楊小軍教授通過多年臨床研究認(rèn)為IBS-D病位在大腸，但本質(zhì)是肝脾不和，病性多屬虛實(shí)夾雜，氣滯、痰濕、陰火等病理產(chǎn)物貫穿疾病的始終。診斷上主張根據(jù)肝脾穩(wěn)態(tài)失衡的程度進(jìn)行分期辨證，力求抓主要與次要矛盾，尤其重視陰火這一特殊病理產(chǎn)物，治療上以健脾益氣、疏肝解郁為核心治法，并與李東垣升陽散火、甘溫除熱等陰火理念有機(jī)結(jié)合，融會(huì)貫通，隨證加減，療效頗佳，患者生活質(zhì)量得到明顯提高。