盧家勝，張輝，張念志

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院 安徽阜陽 236600

2 安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung diseases，ILD）包含200多種急慢性肺部疾病，是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，通常不可逆；臨床以進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化與蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡[1]。ILD異質(zhì)性強(qiáng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，且多預(yù)后不佳，嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量，對患者及其家屬造成了沉重的疾病負(fù)擔(dān)。 西醫(yī)治療ILD主要有激素、細(xì)胞毒藥物、抗纖維化抗氧化藥物、免疫抑制劑等，臨床療效欠佳且副作用明顯。間質(zhì)性肺疾病在中醫(yī)學(xué)中常被歸屬于“肺痿”“肺痹”等范疇。臨床實踐研究證明，中醫(yī)藥治療該病具有一定優(yōu)勢，可減輕患者咳嗽、氣短、喘息等臨床癥狀、改善生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。

張念志教授是安徽省名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科呼吸學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人，是安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作三十載，臨床診治經(jīng)驗豐富，擅長治療呼吸內(nèi)科疑難雜癥，其對肺痿的認(rèn)識和治療，獨辟蹊徑，療效顯著，筆者有幸在其門診跟師學(xué)習(xí)3年，記錄其經(jīng)驗，現(xiàn)擇其經(jīng)驗精髓與同道共享。

病名溯源及新解

間質(zhì)性肺疾病早期可歸為肺痹，晚期為肺痿。肺痿一病，首見于《金匱要略》，“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁吐涎沫者”為肺痿之病，指出該病的主要癥狀是咳吐濁唾涎沫，并在《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》章節(jié)中詳細(xì)描述其癥狀、病因病機(jī)及治療方藥，后世醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上總結(jié)、概括，并形成理論體系。張念志教授認(rèn)為本病初期僅有干咳伴或不伴氣短、喘促，早期無吐涎沫癥狀，與《素問》所云“肺痹”一病，癥狀頗為相似，正所謂“肺痹，發(fā)咳上氣”“淫氣喘息，痹聚在肺”“煩滿喘而嘔”，以實癥為主，臨床以胸部悶脹、痞塞為特征，可伴有咳嗽、動則喘息氣促、惡嘔等表現(xiàn)；多為肺氣不暢，肺中血絡(luò)受淤血阻滯，閉阻不通，以邪實為主。然而咳嗽日久，反復(fù)感染，耗傷正氣和津液，津亡氣竭，氣陰兩虛，肺葉不張，就好比樹枝旱而枝葉萎落，肺葉焦枯，津枯則痿而不用，影響體內(nèi)津液運(yùn)行，無法通過宣發(fā)肅降布散津液，導(dǎo)致脾氣、腎氣功能失攝，“脾在液為涎，腎在液為唾”，故咳吐涎沫濁唾。張師認(rèn)為肺痹肺痿本是一病，不應(yīng)分而論之，早期為肺痹，后期為肺痿；早期病變在肺，后期在肺脾腎。

病因病機(jī)

肺痹有肺絡(luò)痹阻之意，《內(nèi)經(jīng)》中指出肺痹的形成與風(fēng)寒濕三邪侵襲有關(guān)。如《素問》中：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”、 “風(fēng)寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹”。在此基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、燥、火等邪氣皆可邪氣內(nèi)舍，痹阻于內(nèi)導(dǎo)致肺痹[4]。對于ILD中一些自限性或穩(wěn)定而不進(jìn)展或經(jīng)治療后可逆的疾病，疾病過程中以邪實、實癥為主，即早期可屬肺痹；對于肺痿，既往大多醫(yī)家認(rèn)為：其病因不外乎久病耗損肺津或失治誤治津傷兩大類，而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對疾病的不斷認(rèn)識，認(rèn)為該病也可有外感六淫引起，六淫之中又以熱、燥及疫癘之邪居多，如近2年爆發(fā)的新冠肺炎導(dǎo)致肺纖維化，早期均有疫癘之邪引起。邪氣入里犯肺，反復(fù)煎煮肺金，肺之陰液匱乏，陰虛不能制陽，陽亢反灼肺陰，如此往復(fù)，致使肺葉備受煎熬、失于濡養(yǎng)，肺體萎縮變性，肺葉萎而不張，無法發(fā)揮宣發(fā)肅降功能。最初以肺氣陰虧虛為主，隨著疾病的反復(fù)發(fā)作和加重，邪毒反復(fù)侵襲，加之久病慢性損耗，“肺朝百脈”功能受損，可有瘀血阻絡(luò)，后期可累及脾腎，以致肺脾腎三臟虧虛、肺絡(luò)阻滯。對于持續(xù)進(jìn)展的一部分ILD，早期邪氣內(nèi)舍，痹阻于內(nèi)，病情較輕、以實證為主時仍屬肺痹，但隨著疾病進(jìn)展最終進(jìn)入晚期氣陰兩虛、津亡氣竭、肺絡(luò)淤阻的肺痿階段；亦有部分ILD初起即以氣陰兩虛為主，加之痰、瘀互結(jié)，此則無論早期晚期均為肺痿。

診治經(jīng)驗

1 益氣養(yǎng)陰，金水相生

本病以陰液虧耗為主，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，以固其本，常用麥門冬湯加味，常用人參、麥冬、五味子、黃芪、南北沙參、太子參或者西洋參等藥物，藥用人參、黃芪補(bǔ)氣，麥冬、沙參、太子參或西洋參養(yǎng)陰潤肺生津止咳，五味子養(yǎng)陰斂肺止咳。在此基礎(chǔ)上，隨癥加減，如干咳明顯，加訶子、罌粟殼；動則氣喘，呼多吸少，加熟地、蛤蚧或合用補(bǔ)肺湯；兼有瘀血者，加川芎、丹參等；怕冷明顯，四肢冰冷者，可加附子、干姜，但量不宜過大，取“善補(bǔ)陰者，必陽中求陰”之意。有研究[5]表明麥門冬湯治療肺纖維化患者，可改善患者肺功能、改善癥狀積分，提高生活質(zhì)量，改善一氧化碳彌散量[6]，實驗研究[7]發(fā)現(xiàn)麥門冬湯可影響肺纖維化大鼠內(nèi)皮質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，減少肺間質(zhì)膠原沉積。

張念志教授認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病后期與肺腎兩臟關(guān)系密切，腎主水，肺主氣，腎之陰水充足，則肺之氣足而呼吸暢，肺中水津充足則喘氣平和，若失之，則應(yīng)滋腎陰、補(bǔ)肺氣。如有腎虛氣不下行，不能歸于腎根者，可予生脈散加熟地、靈磁石、沉香、懷牛膝，牛膝可引氣下行，磁石、沉香納氣平喘，使氣歸根，熟地補(bǔ)腎滋陰；又如腎水不足，不能上濟(jì)于肺，肺痿氣逆而咳，不得臥者，予參麥散；又甚者，患者氣短而喘、頻繁逆咳、咽干、兩頰赤，當(dāng)屬陰虛火旺之證候，可以使用大補(bǔ)陰丸。

2 化瘀通絡(luò)，去腐生新

張念志教授認(rèn)為，間質(zhì)性肺疾病長期發(fā)展，根據(jù)其肢體發(fā)紺、爪甲及口唇青紫等癥狀及后期肺纖維化，肺彈性下降等病理表現(xiàn)，認(rèn)為瘀血參與本病的發(fā)生發(fā)展，正所謂“虛極羸瘦……內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”，治當(dāng)活血化瘀通絡(luò)，常用川芎、丹參、當(dāng)歸、雞血藤等，瘀血嚴(yán)重，久不能祛除者，加用破血逐瘀之穿山甲、三棱、莪術(shù)。

壞血去，新血生，去腐方能生新，創(chuàng)“歸及散”，由當(dāng)歸、白及兩味藥組成，當(dāng)歸“治虛勞”，治一切氣，一切勞，破惡血，養(yǎng)新血，更治“咳逆上氣”；白及苦甘涼，入肺經(jīng)，能補(bǔ)肺止血生肌，《本草匯言》云其“研末日服，能堅斂肺臟……死肌可去，膿血可潔，有托舊生新之妙”，兩藥合用，溫涼互補(bǔ)，藥性平和，共湊補(bǔ)血祛瘀生血之效。另在辨證的基礎(chǔ)上，常加用虎杖少許，因虎杖具有散瘀血、增氣力、止咳喘之功效，可減緩肺纖維化的進(jìn)展[8]，能影響肺纖維化大鼠肺泡灌洗液TNF-α和PDG的表達(dá)水平[9]。

3 隨癥施方，因人制宜

疾病相同，癥狀不同，需要不同的處方；癥狀相同，體質(zhì)不同，亦需有所變動，如同一方劑，對年長可耐受者，可服湯劑，對年幼或不能耐受者，可加工為散劑；對需要遠(yuǎn)程攜帶者，可沖服顆粒劑，劑型處方需靈活變通。主癥相同，兼癥不同，需在主方基礎(chǔ)上調(diào)整一二，如久咳肺氣不收，干咳少痰，晝夜咳嗽不止，加麻黃6g、罌粟殼6g，二藥一開一合，一宣一斂，相互制約，止咳甚妙；咳嗽傷絡(luò)，痰中帶血，加仙鶴草30～45g、白及10g；久病咳嗽無力，少氣懶言者，加三七、人參、冬蟲夏草，或另服參七蟲草膠囊[10]；咳嗽聲嘶音啞，加射干、玄參；大便干燥不通，加大黃、肉 蓯蓉。

病案舉例

祖某，女，67歲，2020年8月9日初診?；颊咴V2015年開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，在南京鼓樓醫(yī)院診斷為間質(zhì)性肺疾病，一直服用波尼松，每天30mg。胸部HRCT：兩肺多發(fā)間質(zhì)性改變，部分呈網(wǎng)格狀。聽診雙肺可聞及Velcro啰音。中醫(yī)四診資料：咳嗽、咳痰、痰少，氣短，氣喘，口干，腰痛，納差，時有腹脹，爪甲紫紺，夜眠差，二便可。舌紅，無苔，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺痿-陰虛肺熱，瘀血阻絡(luò)。治則：益氣養(yǎng)陰，生津止渴，化瘀通絡(luò)。處方：百合20g，南沙參20g，麥冬10g，玉竹10g，生地10g，熟地10g，川斷10g，杜仲10g，白及10g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，砂仁6g后下，蘆根30g，淡竹葉10，炙甘草10g。14劑，水煎服，早晚分服。

2020年8月23 日二診。諸癥好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、痰少，氣短、氣喘，口干、口苦，無腹脹，仍有腰痛，舌紅，舌苔少干，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細(xì)。波尼松減量至20mg/d。上方去白術(shù)、砂仁，加水牛角10g、虎杖10g。繼服14劑。

2020年9月6 日三診?？人源鬁p，氣喘好轉(zhuǎn)，氣短，有口干，無明顯口苦，無明顯腰痛，舌紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細(xì)。波尼松已減量至10mg/d。原方去川斷、杜仲，加沉香8g、三七粉3g沖服。繼服21劑。

2020年9月27 日四診。已停用波尼松1周，偶有咳嗽，無痰，運(yùn)動耐量較前增加，無口干口苦、無腰痛，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細(xì)。原方1月計量，加阿膠100g、飴糖100g，制作成膏方，長期服用，鞏固療效。

按：該患者初診屬于陰虛肺熱，瘀血阻絡(luò)，藥用百合、南沙參、麥冬、玉竹、生地、熟地益氣生津，當(dāng)歸、白及祛瘀生新，川斷、杜仲強(qiáng)筋骨、固腰膝、止痛，白術(shù)、砂仁理氣除脹，又防熟地滋膩礙胃，蘆根、淡竹葉清熱生津，甘草調(diào)和諸藥。二診舌一有苔，胃氣漸復(fù)，已無腹脹，減去白術(shù)、砂仁，加水牛角，入血分，能解血分之熱，緩解口干癥狀，加虎杖可清熱、可祛瘀。三診時腰痛好，減杜仲、川斷，仍有氣短，加沉香納氣平喘，加三七粉祛瘀補(bǔ)虛。四診時，激素已停用，病情已平穩(wěn)，為方便進(jìn)食藥物，制成膏方，長期服用。該病病程長，見效慢，須緩緩圖之，不可求速效，須堅持長期服用 藥物。