劉政新，劉欣超，余雪健，汪芳萍

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

程侖，字原仲，生卒年不詳，新安醫(yī)家之一，程氏幼時(shí)聰穎、博覽群書，弱冠之時(shí)，因病失學(xué)，后棄文從醫(yī)，專心研究《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等名著典籍，學(xué)諸代名醫(yī)思想。著有《傷寒雜證》（未見）《程原仲醫(yī)案》六卷傳世。其學(xué)術(shù)思想以及臨床經(jīng)驗(yàn)多匯集在其著作《程原仲醫(yī)案》之中[1]。筆者對《程原仲醫(yī)案》[2]醫(yī)案進(jìn)行文獻(xiàn)研究，對程原仲氣藥運(yùn)用特色進(jìn)行分析，總結(jié)，以期對臨床有所幫助。

氣藥是指能夠調(diào)控人體之氣，具有舒暢氣機(jī)、補(bǔ)養(yǎng)臟腑之氣等功效的一類藥物。氣藥主要包括理氣藥和補(bǔ)氣藥，理氣藥根據(jù)作用形式又可分為行氣藥、升氣藥、降氣藥等[3-4]。理氣藥味多辛苦，溫而芳香，如陳皮、青皮、木香、香附、檀香、佛手等；補(bǔ)氣藥味多甘平或甘溫，如人參、黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、大棗、山藥等。氣為一身之主，因此氣藥在臨床上具有廣泛的應(yīng)用。

重視肺、腎之氣，治病以氣為先

程氏謂：“蓋人之有生全在于氣，氣存則生，氣散則亡”《程原仲醫(yī)案·論八篇》[2]。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一[5]，是人體當(dāng)中的不息動力，人的生老病死皆本于氣，氣聚則生，氣壯則長，氣衰則老，氣散則死[6]。氣的升降有常，出入有序，則五臟、六腑、四肢、百骸等能發(fā)揮正常的生理功能，使得生命維持良好的狀態(tài)[7]。程氏將人體諸多之氣劃分為九種，宗氣、榮氣、衛(wèi)氣、清氣、濁氣、中氣、元?dú)狻_和之氣、上升之氣?！端貑枴づe痛論篇》云：“百病皆生于氣也”，不論何種疾病，均由“氣”而來[8]，都由臟腑氣機(jī)失常所致，調(diào)理氣機(jī)是治療疾病的關(guān)鍵所在[9]。

程氏尊《內(nèi)經(jīng)》之言：“肺出氣，腎納氣”《程原仲醫(yī)案·論八篇》[2]，認(rèn)為肺腎所生之氣是萬物氣之源。其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣，乃壽命之本也，認(rèn)為氣是人生存的根本原因，無論外感或是內(nèi)傷，均能使得人體氣機(jī)失調(diào)，反之氣機(jī)失調(diào)亦能導(dǎo)致內(nèi)傷或者外感，《景岳全書》[10]曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣?！背淌铣执擞^點(diǎn)，在臨床之時(shí)，治病以調(diào)氣為先，尤重肺腎之氣。肺主一身之氣，《素問·宣明五氣》言“五味所入，辛入肺?！背淌险J(rèn)為：“肺屬金，喜辛。”《程原仲醫(yī)案·卷一》[2]程氏引用辛味藥物，原因有二，一者程氏借內(nèi)經(jīng)之言闡發(fā)辛能散之功效，臨證多與他藥配伍，辛溫之品可解寒凝，助脾胃運(yùn)動，辛燥之品可除痰濕。故程氏在治療疾病之時(shí)多添加辛味之品，例如程氏治療痞證多以半夏、干姜等辛味之品，程氏言：“半夏辛溫、干姜辛熱，散痞者必以辛為助”《程原仲醫(yī)案·卷一》[2]，其次，辛味入肺金，肺臟有病常以辛味藥作為引經(jīng)藥使用，醫(yī)案之中曾載一病例，心胸脹大，身汗，氣喘不休，不能坐臥者一晝夜，病機(jī)乃肺氣不足，故喘，程氏禁用人參、生姜兩味藥立起沉疴，因人參補(bǔ)氣，生姜味辛引藥入肺經(jīng)?！冻淘籴t(yī)案·卷一》[2]

善用甘草之性，中焦斡旋氣機(jī)

《程原仲醫(yī)案》大部分方中皆用甘草，可見程氏對甘草之喜。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[11]云：“甘草，味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，甘能補(bǔ)中氣，中氣旺則臟腑之精皆能四布，而驅(qū)其不正之氣也?！彼^中焦斡旋氣機(jī)，即中焦氣機(jī)的升降出入變化，中焦脾胃之氣和順，則五臟之氣升降有序，出入有條[12]。程氏認(rèn)為甘草為甘溫之品，具有調(diào)補(bǔ)中焦之功，程氏借《內(nèi)經(jīng)》之言闡發(fā)脾胃功能，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下注膀胱。故程氏謂：“脾胃為一身之主”《程原仲醫(yī)案·卷三》[2]。甘草味甘，得甘之正味，正入脾經(jīng)[13]，補(bǔ)脾虛，以此補(bǔ)中焦，條暢氣機(jī)。正如黃元御《長沙藥解》[14]所言：“脾胃者，精神氣血之中皇，凡調(diào)劑氣血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也”。中焦脾胃脾氣主升，胃氣主降，升降相合，氣血暢通，身強(qiáng)體壯。

醫(yī)案之中曾載一病例，患者患有痞滿之證，所謂滿者即上下不通，痞者，陰陽不交，若治此病必以交陰陽，以通上下，故程氏以甘草等甘溫之品調(diào)補(bǔ)中焦，使得中氣得和，上下以通，則痞消熱退?！冻淘籴t(yī)案·卷一》[2]

審查氣之升降，明確用藥法度

程氏認(rèn)為，肺腎之氣可通九州、九竅五臟等全身各處，化為周身之氣，臟腑之氣之間，相互平衡，共同為用，程氏臨證多觀氣之升降出入，明證之所在，然后以氣藥調(diào)之。氣虛者，當(dāng)人參、黃芪等補(bǔ)氣之品；氣實(shí)者，多以平胃散，平其敦阜之氣；氣逆者，當(dāng)用半夏，是因半夏味辛能散逆氣，但若逆氣所致為重之證當(dāng)以枳實(shí)破逆氣，程氏謂：“里氣逆則多嘔，半夏味辛，去逆氣以止嘔” 《程原仲醫(yī)案·卷三》[2]；病濁氣上升者，多以升麻、葛根引清氣上行；病元?dú)庀鲁琳?，?dāng)以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)其元?dú)猓徊鉁?，以木香、麝香等馨香之品散氣；若氣結(jié)不能下行，則用桔梗寬胸下氣；病氣郁者以香附調(diào)氣解郁，觀其所用之方，多用甘草、陳皮，成為認(rèn)為陳皮有健脾理氣之效，其性平緩，可調(diào)一身之氣，調(diào)中以調(diào)氣，氣和則病自除。如醫(yī)案中記載了一人病虛證腹脹滿，程氏用人參補(bǔ)氣、半夏降逆氣，厚樸行氣以除其脹滿之形，甘草調(diào)和中氣，諸氣藥相伍，諸證得愈《程原仲醫(yī)案·卷二》[2]。

程氏喜用氣藥，并非盲用，亂用，而是當(dāng)用則用，程氏深諳氣藥之性，對各類氣藥的主治、禁忌了然于心，故治病之時(shí)破獲奇效。如眾人認(rèn)為四物湯養(yǎng)血之圣藥，其中白芍之意為斂耗精血，但程氏認(rèn)為，白芍酸寒，能克發(fā)生之氣，故產(chǎn)后不宜使用《程原仲醫(yī)案·卷四》[2]。馨香之品雖能散郁散結(jié)但香竄藥久服泄氣，故不常用《程原仲醫(yī)案·卷四》[2]。醫(yī)案之中記載了一例亡陽病案，程氏以防風(fēng)配黃芪以治之，時(shí)人多認(rèn)為黃芪惡防風(fēng)，是因防風(fēng)能散、黃芪補(bǔ)氣，不宜通用，但程氏認(rèn)為：“黃芪雖惡防風(fēng)，然得防風(fēng)，其功愈大”《程原仲醫(yī)案·卷五》[2]。黃芪補(bǔ)氣，防風(fēng)能利肺氣，肺氣者通調(diào)周身，黃芪得防風(fēng)相助，可迅補(bǔ)周身之氣，以救亡陽之證。《程原仲醫(yī)案》之中記載了諸多有關(guān)治氣醫(yī)案，均體現(xiàn)程氏善用氣藥的思想，如在光祿黃公咳嗽一案，其人有胸脹之證，當(dāng)以寬胸行氣之品解其胸脹，諸多行氣之品，程氏唯用香附，程氏認(rèn)為：“木香、砂仁，雖能行氣，恐增咳嗽，惟香附行氣，可用治郁嗽”《程原仲醫(yī)案·卷二》[2]。在乙卯歲夏月一浙中友人腰痛一案中，患者腰部拘攣疼痛，是因氣逆而不舒，降逆氣者，當(dāng)用半夏此類降逆行氣之品，但其相火上炎，一切行氣熱藥皆不宜，程氏用一味黃柏退腎中相火，一味玄參，通調(diào)一身之氣，僅用藥兩位，諸證得愈，程氏謂：“玄參性寒走腎，退六經(jīng)之火，為一身樞機(jī)，領(lǐng)諸氣上下通行，而拘攣?zhàn)允嬉印薄冻淘籴t(yī)案·卷二》[2]。再如人參、黃芪雖均能補(bǔ)氣，但是有所區(qū)別，臨床不可不辨，程氏認(rèn)為：“人參乃守中之品，不似黃芪稟雄健之資而驟補(bǔ)”《程原仲醫(yī)案·卷二》[2]，故治療虛證程氏多用人參，治療虛中急證多以人參配伍黃芪。

善用氣藥治療痰證、郁證

痰證所生，責(zé)之水液輸布失常，脾胃之氣的充盈和運(yùn)行順暢是抑制痰生成的重要條件。脾胃為氣機(jī)升降樞紐，痰隨氣而升降[15]，正如《金匱鉤玄》[16]所言，“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”痰邪隨氣在人體流動，停滯于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，久之膠結(jié)成病[17]。《程原仲醫(yī)案》記載許多痰因氣升降而各處的為病的典例，如“怒傷肝，痰因氣而上”《程原仲醫(yī)案·卷一》[2]等。程氏治痰證多用理氣之品，散痰氣，化痰結(jié)，“氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書》[18]。其常見的用藥配伍為陳皮、半夏，即二陳湯的重要組成，程氏認(rèn)為：“治痰必用半夏”《程原仲醫(yī)案·卷一》[2]，“陳皮消痰利氣而醒脾”《程原仲醫(yī)案·卷六》[2]。半夏味辛，性溫，辛可散痰氣，溫可化痰飲，又因其味平，故可和胃以降逆氣[19]。陳皮味辛，性以平為主，可消痰，順氣。二陳湯中，二者等量相伍，共起理氣化痰之功，方中佐以茯苓、甘草均能補(bǔ)脾氣，以杜絕生痰之源。程氏治療痰證，善用二陳而隨證配伍，因酒食傷膈而生痰者，以大劑二陳湯溫服探吐《程原仲醫(yī)案·卷一》[2]，治血虛有痰兼風(fēng)，當(dāng)先治痰后補(bǔ)虛，治痰以二陳湯加膽南星、黃苓、川芎、天麻、白芷、荊芥、等藥，以化痰祛風(fēng)為要《程原仲醫(yī)案·卷二》[2]。治火炎痰上并兼風(fēng)邪者，治宜疏風(fēng)豁痰清火為主，藥宜二陳湯加南星、黃芩、防風(fēng)、羌活、白芷、天麻、姜蠶等《程原仲醫(yī)案·卷三》[2]。痰喘之證，人不能夜寢，二陳湯合三子養(yǎng)親湯，加黃芩，一服即安睡而愈《程原仲醫(yī)案·卷三》[2]。

氣之運(yùn)動包括升降出入四種，若氣滯不行，久則成郁。程氏認(rèn)為：“郁宜散氣”《程原仲醫(yī)案·卷三》[2]。正如《醫(yī)方論》[20]所云“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”。故在治療郁證之時(shí)程氏多配伍行氣之品，且“郁久生痰”《程原仲醫(yī)案·卷二》[2]，行氣之品又可散痰氣，起一藥雙治之功，虛郁以調(diào)中氣，散郁氣，如文英家嫂胸背脹一案是因中氣不足，生痰生郁，方中干姜、白術(shù)、陳皮、茯苓、白豆蔻，干姜味辛，能散郁滯，白術(shù)、豆蔻、茯苓均味補(bǔ)脾之品，陳皮理氣，共解虛郁之證《程原仲醫(yī)案·卷四》[2]。因情致郁，當(dāng)開郁養(yǎng)心，庚戌夏，武選賀公便秘一案中，因思慮傷脾，心脾相連，心生血，脾統(tǒng)血，致使血虛成郁，程氏當(dāng)歸、香附、白術(shù)、茯神、黃連、木香等行氣養(yǎng)血解郁之品《程原仲醫(yī)案·卷四》[2]，除此之外《程原仲醫(yī)案》中還記載了，過服寒涼以及過用溫補(bǔ)致使郁證的記載，但均配伍行氣之品以散郁氣[21]。除此，對于小兒郁證，程氏著重提出：“幼無七情，惟氣滯則諸病生焉”《程原仲醫(yī)案·卷一》[2]，對于小兒此類郁證，程氏多以補(bǔ)中焦以調(diào)氣滯。

結(jié) 論

程氏臨床，善查氣之運(yùn)動，再以氣藥治之，或降、或順、或散、或補(bǔ)，治病善于從氣論治，氣順則血和。臨證喜用甘草，認(rèn)為甘草具有“和”之性，且具有補(bǔ)脾之功，通過調(diào)脾以調(diào)節(jié)氣機(jī)樞紐，使得上下之氣得以平順運(yùn)行，其所常用藥物均為調(diào)氣之品，程氏善用氣藥，深諳氣藥之理，治病之時(shí)往往一味氣藥便能立起沉疴。治療痰證、郁證，善于從氣入手，重視氣機(jī)，善用氣藥，形成以氣為先的辨治體系。