鄧帆，關(guān)玉龍，周芳，2，李智杰，2

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 湖北武漢 430061

2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中醫(yī)醫(yī)院 湖北武漢 430014

變證是傷寒本經(jīng)病經(jīng)誤汗、吐、下、灸或治失其度導(dǎo)致證候變異的一種臨床狀態(tài)。醫(yī)者不明邪氣之所，不識(shí)病程之久暫，不論表里、寒熱、虛實(shí)之靈活變化，不遵疾病之本標(biāo)、先后、緩急之理，治失其度，誤施藥劑，致邪氣內(nèi)陷、正氣亡失[1]，病情進(jìn)一步惡化，而脫離六經(jīng)病的范疇，治療上亦不可照搬六經(jīng)病常證之法。仲景提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，意在表明治療變證、壞證需遵循誤治后的病情變化，分清陰陽(yáng)，辨證論治，法從證立，方隨法出，注意中病即止，不可治失其宜[2]?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)四大經(jīng)典之一，不僅提出了六經(jīng)辨證的臨證識(shí)病方法，而且系統(tǒng)地展示了理法方藥完備的臨證辨治體系，更數(shù)次警示臨證誤治致生變證的診治原則。

變證之因

1 誤治傷津，火邪熾盛

津液是受納的水谷經(jīng)臟腑氣化后形成流動(dòng)全身的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有滲臟腑、濡肌腠、充骨髓等多種功能。張仲景十分重視津液的作用，《傷寒論》中“存津液”的思想亦是扶正思想的體現(xiàn)，當(dāng)人體感受病邪時(shí)，機(jī)體通過(guò)調(diào)動(dòng)津液以驅(qū)邪[3]。若誤施溫針、燒針、誤用灸法等迫汗妄行，津液耗傷，火邪熾盛而生火逆變證。如條文第110條言：“太陽(yáng)病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語(yǔ)……”112條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”[4]。太陽(yáng)病入里化熱，誤用火法，輕則出現(xiàn)傷津動(dòng)血、發(fā)黃奔豚、怵惕煩躁不得眠，重則神昏譫語(yǔ)、驚癇瘛瘲等證，故以桂甘龍牡湯或救逆湯重鎮(zhèn)安神，收斂浮陽(yáng)[5]。

2 誤治傷正，陽(yáng)氣虧虛

《內(nèi)經(jīng)》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰......”《傷寒論》首重陽(yáng)氣，處處透露出陽(yáng)氣乃人身之根，得陽(yáng)氣則生，失陽(yáng)氣則死。誤治傷陽(yáng)主要體現(xiàn)在衛(wèi)陽(yáng)、中陽(yáng)、心陽(yáng)、元陽(yáng)等耗傷[6]，如第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)……桂枝加附子湯主之”，乃誤汗損傷衛(wèi)陽(yáng)。第67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，乃吐下?lián)p傷中陽(yáng)[7]?！叭糁匕l(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”，乃重汗、燒針損傷元陽(yáng)。誤下、復(fù)汗后耗傷腎陽(yáng)，陰寒內(nèi)生、虛陽(yáng)外擾出現(xiàn)虛煩不得眠，用干姜附子湯急救回陽(yáng)；損傷心陽(yáng)之心悸之變，損傷脾胃陽(yáng)氣之中虛之變，以苓桂術(shù)甘湯和小建中湯溫健中陽(yáng)。

3 正虛邪陷，虛實(shí)夾雜

仲景在臨證上講求謹(jǐn)守病機(jī)，扶正祛邪，各司其屬以求邪去而正存。若失其法，任而為之，失治誤治，不僅邪氣難驅(qū)，而且戕伐正氣，致使正虛邪戀，虛實(shí)相間，寒熱錯(cuò)雜，病必不除。如第163條“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕”。351條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。皆是因誤治導(dǎo)致邪氣不除，正氣受損，虛實(shí)夾雜而產(chǎn)生的變證。

變證之候

1 動(dòng)血之變

《溫?zé)嵴摗费裕喝胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血。唐宗海認(rèn)為動(dòng)血者屬熱十之六七，屬虛者十之二三。說(shuō)明動(dòng)血之證多為邪熱熾盛，蒸騰血液，迫血妄行[8]。《傷寒論》111條太陽(yáng)輕癥，微汗可解，反以火針取汗，風(fēng)為陽(yáng)邪，兩陽(yáng)相劫，迫血妄行而致衄血；114條太陽(yáng)表證兼陰液不足，誤火熏之，表邪不解，循經(jīng)入里，灼傷陰絡(luò)而致便血；115條誤識(shí)病證，表實(shí)作虛，溫灸治之，以火助火，血隨火升而致吐血；351條因虛實(shí)不別，寒熱不辨，誤施攻下，損傷正氣，邪氣內(nèi)陷形成上熱下寒，虛實(shí)夾雜之證，邪熱上盛，灼傷肺絡(luò)而致咳血唾血等。熱迫血行，氣火上逆之吐血、衄血，臨床上可應(yīng)用瀉心湯，其中大黃、黃連、黃芩泡服，取其清輕上浮之性，散上焦之火熱，配合蘆根、石膏等清熱止血，若火熱傷陰見(jiàn)尿血、便血可用清代張士鐸的引火湯，配合肉桂、蓮子心引火下行、清上溫下，酌加白茅根、燈芯草、地榆、槐花、茜草等清熱瀉火、涼血止血之品。

2 譫語(yǔ)之變

《傷寒論》言：實(shí)則譫語(yǔ)，虛則鄭聲。譫語(yǔ)大多屬實(shí)證、陽(yáng)證?；馃釤胧?，上擾心神，心神躁動(dòng)，不安其位而發(fā)譫語(yǔ)[9]。216條陽(yáng)明病，熱入血室，迫血妄行，擾動(dòng)心神而致下血譫語(yǔ)，可刺期門(mén)或予小柴胡湯瀉肝膽火；142條太陽(yáng)少陽(yáng)并病，兩經(jīng)癥候先后出現(xiàn)而并存，并有傳入陽(yáng)明而結(jié)胸之象，誤發(fā)其汗，津液虛耗，引邪氣入陽(yáng)明，陽(yáng)明熱盛擾動(dòng)心神而致譫語(yǔ)，刺大椎、肺俞散太陽(yáng)表邪以及刺肝俞解少陽(yáng)之郁；279條少陰病誤用火法迫津，真陰耗傷，熱擾心神而譫語(yǔ)；110條太陽(yáng)病，以熨取汗，火熱入胃灼傷津液，燔灼心神而致煩躁譫語(yǔ)等。然亦有譫語(yǔ)屬虛證、陰證，211條太陽(yáng)病重加發(fā)汗，汗出甚而傷津亡陽(yáng)，心氣耗散，神識(shí)失養(yǎng)，發(fā)為譫語(yǔ)，宜桂甘龍牡湯和參附湯回陽(yáng)救逆。譫語(yǔ)以實(shí)證、熱證為多，虛證、寒證較少，故治療時(shí)宜分清虛實(shí)、寒熱，分而論治。

3 煩躁之變

煩者，自覺(jué)心中煩悶不舒，情緒不安為自覺(jué)癥狀。躁者，行為躁擾不寧，或言語(yǔ)多而缺乏頭緒為客觀表現(xiàn)[10]。煩躁之癥多為虛邪內(nèi)擾，繚繞不去所致。《傷寒論》76條、137條中可見(jiàn)一斑：陽(yáng)明病誤吐、誤汗后出現(xiàn)熱郁胸膈的梔子豉湯證以及飲結(jié)胸腹之大陷胸湯證[11]；118條表證以火逆治，燒針取汗，陽(yáng)隨汗泄，心陽(yáng)欲脫，心失濡養(yǎng)，虛陽(yáng)浮越而致煩躁，治以桂枝甘草牡蠣湯溫補(bǔ)心陽(yáng)；292條少陰病，嘔吐下利，陽(yáng)氣虧虛，失于溫煦而致手足逆冷，虛邪縈繞不去而致煩躁等，常以茯苓四逆湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)，回陽(yáng)救逆。

4 驚狂之變

《傷寒論》中驚悸常并見(jiàn)[12]，264條中“少陽(yáng)中風(fēng)…不可吐下，吐下則悸而驚”，驚者，駭也，悸者，心自動(dòng)也，遇事易驚?；馃釘_心或心火熾盛，心神失主則易驚，《素問(wèn)玄機(jī)原病式·熱類(lèi)》曰：“驚，心卒動(dòng)而不寧也……心火熱盛也”，吳昆注：“少陰主火，火生于心則驚”。肝火亢盛，上擾心神，故肝病也時(shí)常伴驚狂，吳昆曰：“熱甚則與臟氣相薄……令人狂言及發(fā)驚駭”[13]。

狂者，癲狂也，心神失常轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨楫惓＃@有虛實(shí)兩端，若與狂合，驚悸遇火熱或誤吐下津氣耗傷可轉(zhuǎn)化為驚狂重癥?！秱摗?07、112、119條中傷寒表證本以汗解為妥，若火攻或溫針迫汗，或誤用下法，則心陽(yáng)亡脫，虛陽(yáng)浮越夾痰擾心，神不守舍，六神無(wú)主而致驚狂。264條少陽(yáng)兼風(fēng)邪，誤吐下后，大傷其津，津傷而氣耗，心氣不足而驚。

5 發(fā)黃之變

發(fā)黃之因，《傷寒論》中有因中焦?jié)駸?，邪無(wú)出路，泛溢肌膚，脾色畢現(xiàn)而致發(fā)黃；有因寒邪束表，內(nèi)有郁熱，蒸郁肌膚而發(fā)黃；有因瘀血與濕熱互結(jié)，邪郁化熱，熏蒸肌膚而致發(fā)黃[14]；陽(yáng)明病無(wú)汗，以火攻取汗，熱盛津干，邪無(wú)所出，郁蒸不解而發(fā)黃；有誤火攻之，熱灼津傷，血液瘀滯，肌膚失養(yǎng)而致發(fā)黃等。仲景雖未提方藥，但明乎于此，不難治之。

6 不寐之變

人體入眠乃陽(yáng)氣入陰，衛(wèi)行于營(yíng)，神氣內(nèi)斂之象，反之則不得眠，蓋寐屬陰，寤屬陽(yáng)，神為其主，神安則寐，不安則寤，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中陰?kù)o陽(yáng)躁的思想[15]。不寐之象雖有不一，但陰陽(yáng)不和盡括之，陰虛不攝納陽(yáng)或陽(yáng)亢不入于陰。不寐之因，一者邪氣擾神和（或）正氣不足，正虛有肝血肝陰不足、心氣虛、心血虛、營(yíng)衛(wèi)不和等，邪實(shí)有膽腑蘊(yùn)熱、痰飲擾心、痰熱擾心等。

《傷寒論》中誤治而不眠者，有61條攻下之后又行發(fā)汗而致腎陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)浮越，晝?nèi)盏锰鞎r(shí)之陽(yáng)而與邪爭(zhēng)，心神不安而致不眠，宜干姜附子湯溫脾腎之陽(yáng)氣以期陽(yáng)復(fù)陰和；86條平素衄血，反發(fā)汗而致精血虧虛，心失濡養(yǎng)，陰不斂陽(yáng)出現(xiàn)不眠，宜滋養(yǎng)陰血以安神；79條表證誤下后，外邪陷里，氣機(jī)壅滯，濁陰不降而腹?jié)M，邪熱擾心而不眠，宜梔子厚樸湯加減清宣郁熱、降逆除滿[16]。

7 奔豚之變

心為君主之官，主通明，神明所出也，心藏君火，陽(yáng)中有陰則心火下行以溫腎水使腎水不寒；腎為作強(qiáng)之官，內(nèi)寄相火，陰中有陽(yáng)則腎水上行以助心陰使心火不亢；君火以明，相火以位，水火既濟(jì)則心腎相交?！秱摗?5、117條燒針迫汗或發(fā)汗過(guò)多使陽(yáng)從汗泄，心陽(yáng)虧虛，不能下行以溫?cái)z腎水，下焦水寒蘊(yùn)盛，上逆乘心而致臍下悸發(fā)為奔豚，宜苓桂甘棗湯或桂枝加桂湯平?jīng)_降逆[17]。

8 心悸之變

悸者，心忪也，筑筑惕惕然動(dòng)，怔怔忪忪不能自安者矣[18]。心悸之癥一般分為心失所養(yǎng)和心神受擾兩端?！秱摗?4、264、265條發(fā)汗太過(guò)或誤用汗吐下而傷津，陽(yáng)從汗泄，心陽(yáng)耗傷，心失所養(yǎng)而致心悸，宜溫補(bǔ)心陽(yáng)而止悸，如桂枝甘草湯；49條脈顯浮數(shù)，當(dāng)汗反下，氣血受損，心失其養(yǎng)而致心悸，張仲景未予方藥，但根據(jù)病機(jī)，宜溫補(bǔ)氣血而止悸。

9 胃反之變

人以水谷為本，水谷賴脾胃之運(yùn)化，故脾胃為養(yǎng)生之本，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，強(qiáng)調(diào)臨證顧護(hù)脾胃的重要性。《傷寒論》也極為重視調(diào)養(yǎng)脾胃，從生姜伍大棗補(bǔ)益脾胃中可見(jiàn)一斑。然誤治損傷脾胃也時(shí)有存在[19]，120條太陽(yáng)表證，醫(yī)者催吐治療，損傷胃氣，邪氣不除，反復(fù)吐之致使中氣大虧，胃陽(yáng)不足，失于通降，虛邪上逆而致朝食暮吐，暮食朝吐的胃反之證；122條因誤汗后，津液受損，陽(yáng)氣不足，胃陽(yáng)難以納運(yùn)水谷，故嘔吐，宜溫中健脾立法。

10 痞滿之變

《景岳全書(shū)》言：“痞者，痞塞不開(kāi)之謂，滿者脹滿不行之謂”滿則近脹，痞則不必脹，因此痞滿一證仍需細(xì)辨。有邪有滯為實(shí)痞，無(wú)邪無(wú)滯為虛痞；脹痛而滿者為實(shí)滿，滿無(wú)痛脹者為虛滿[20]。小柴胡湯證誤下傷中后邪熱內(nèi)陷，阻塞中焦氣機(jī)，升降乖戾導(dǎo)致的虛滿，但在病變過(guò)程中，寒熱、虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化，臨證時(shí)需明辨表里、寒熱、虛實(shí)之別，宜半夏瀉心湯及其類(lèi)方平調(diào)寒熱、和胃消痞。151條傷寒表證，大下復(fù)汗，表邪不解，入里化熱，熱蘊(yùn)氣滯而致痞滿；153條太陽(yáng)病發(fā)汗不解而復(fù)攻下，表里俱虛，陰陽(yáng)并竭，因虛致滯而作痞滿；156條下法不當(dāng)，脾陽(yáng)受損，納運(yùn)無(wú)力，水飲內(nèi)停，中焦脾胃氣機(jī)受阻之痞滿；157條有汗出表解，胃中不和，水熱內(nèi)停，氣機(jī)不運(yùn)，升降失司而致痞滿[21]。

11 結(jié)胸之變

《傷寒論》中結(jié)胸一癥與痞癥有相似之處，多為誤下或誤汗所致。但整體來(lái)說(shuō)結(jié)胸病實(shí)證居多，痞癥則虛證或虛實(shí)夾雜居多[22]。結(jié)胸病多位于胃脘至胸膈之間，條文言其在心下，心指的是人體上半身之中心，心下大約就位于胃脘部，綜合脈象可知其病位。大結(jié)胸與小結(jié)胸雖同屬于熱實(shí)結(jié)胸，但也存在部位高下，觸之軟堅(jiān)，痛之輕重，脈之浮沉的不同?！秱摗?31、139、150中，太陽(yáng)表證或半表半里證失治誤治，邪熱內(nèi)陷與體內(nèi)痰飲水濕相結(jié)而致大小結(jié)胸之證。

12 下利之變

“下利”一詞初見(jiàn)于《傷寒論》，常因脾胃不足或誤治后損傷元?dú)猓瑹o(wú)力運(yùn)化或納運(yùn)不調(diào)致水谷精微與糟粕雜行于腸道。原文涉及誤治致下利，尤以“誤下”為多，誤下后致胃腸傳導(dǎo)失司，濕性濡瀉下行，發(fā)為下利。條文150、157中，太陽(yáng)病、少陽(yáng)病或厥陰病誤下后，脾胃受損，脾虛濕停而下利；第205條中焦水濕停聚反以攻下治之致使下焦虧虛，固攝失職出現(xiàn)下利；34、91、158、163條表證未解，誤用攻下導(dǎo)致表邪不解，邪氣內(nèi)陷化熱，胃腸濕熱，下利不止。若太陽(yáng)病或者少陽(yáng)病傳入陽(yáng)明出現(xiàn)以濕熱為特點(diǎn)的證候，宜葛根芩連湯；傳入太陰出現(xiàn)虛寒濕為主，宜桂枝人參湯溫中健脾利濕[23]。

13 便難之變

便難分為大便難和小便難，大便難有大腸傳導(dǎo)無(wú)力或津虧氣滯受阻之別，小便不利有津虧乏源和膀胱氣化無(wú)力之別，細(xì)辨其因皆有虛實(shí)兩端?！秱摗分姓`治生便難，一則損傷正氣，有太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)汗如漏下，津液虧虛，小便乏源而致小便難；有陽(yáng)明病誤用火法，津液衰少，尿液無(wú)源而小便不利，故察小便之利否亦可判斷津液的盛衰[24]；二則邪氣盛實(shí)，有邪居少陽(yáng)，當(dāng)以和解，而以發(fā)汗、吐下、利小便治之，津液被傷，邪熱內(nèi)陷，熱實(shí)相結(jié)而致腑氣不通，因而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之陽(yáng)明腑實(shí)之證；有傷寒日久而施以攻下，邪氣內(nèi)陷，三焦不暢，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，津液輸布不利而致小便不利。

14 發(fā)喘之變

喘以氣息言，故又稱(chēng)逆氣。諸經(jīng)皆令人喘，然實(shí)則在肺，虛多在腎，43條中太陽(yáng)病誤下傷陰，表證不解，肺氣失宣而致喘，宜桂枝加厚樸杏子湯解表平喘；111條太陽(yáng)病誤用火法發(fā)汗后邪熱蘊(yùn)肺，宣肅失常，肺氣上逆而喘；212條太陽(yáng)病誤吐、下后表證仍在，邪入陽(yáng)明，里熱已盛，熱壅氣滯致腹?jié)M而喘，宜大承氣湯通腑泄熱以治本。

結(jié) 語(yǔ)

《傷寒論》條文簡(jiǎn)潔，癥狀較少，寥寥數(shù)字看似平淡，實(shí)則內(nèi)含兇險(xiǎn)，臨證者等閑視之，誤施汗吐下等法，導(dǎo)致病機(jī)變化，新癥頻出，甚至超出六經(jīng)辨證的范疇，此乃變證。條文中誤治多致津液損傷、火邪熾盛，正氣虧虛、諸陽(yáng)不足，正虛邪戀、虛實(shí)夾雜等，出現(xiàn)譫語(yǔ)、煩躁、動(dòng)血、下利、痞滿、驚狂等證候變化。有鑒于此，張仲景提出總的治則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，并未針對(duì)每一變證提出具體的治法和方藥。這正是先師高明所在，故后學(xué)者臨證需抓主癥，鑒別癥狀，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之，注意施治有度，中病即止，以防誤治生變。