陳梓燁，陽琴，王祎媛，李曉娟

(南方醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院炎癥免疫藥物研究創(chuàng)新群體抗炎免疫藥理研究室，廣州 510515)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性免疫疾病，全球發(fā)病率約為1%，在女性中更常見[1]。RA以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，其病理基礎(chǔ)是滑膜炎癥，也可擴(kuò)大到肌腱等結(jié)締組織，最后從滑膜侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，破壞關(guān)節(jié)功能。RA患者發(fā)生其他合并疾病的風(fēng)險高于一般人群，可導(dǎo)致多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎和間質(zhì)性肺病[2-3]。目前，臨床上治療RA的藥物包括非甾體抗炎藥物，改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素類和中藥天然藥物等。近年來腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)單抗等生物制劑以及Janus激酶(JAK)等小分子抑制劑逐漸應(yīng)用于臨床，上述藥物在治療RA中發(fā)揮較好療效，但有相當(dāng)一部分患者對目前的治療藥物應(yīng)答較低或無應(yīng)答。而作為介導(dǎo)體液免疫的核心群體，B細(xì)胞在RA的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，其表面表達(dá)多種具有免疫激活或抑制作用的分子，通過信號傳導(dǎo)影響B(tài)細(xì)胞的增殖、活化、亞群分化及抗體產(chǎn)生，因此靶向B細(xì)胞及其相關(guān)分子是RA治療策略中的一個重要方向[4]。筆者在本文主要闡述B細(xì)胞在RA中作用，并總結(jié)靶向B細(xì)胞治療RA的相關(guān)藥物進(jìn)展。

1 B細(xì)胞和RA概述

B細(xì)胞是一種來源于骨髓的多能干細(xì)胞，近年來隨著研究的深入，B細(xì)胞耗竭藥物如利妥昔單抗的臨床應(yīng)用，B細(xì)胞功能異常在RA發(fā)病機(jī)制中所發(fā)揮的作用受到廣泛關(guān)注。

一方面，B細(xì)胞可發(fā)揮效應(yīng)功能促進(jìn)免疫炎癥反應(yīng)[5]。①效應(yīng)性B細(xì)胞(effector B cell，Beff)可產(chǎn)生自身抗體，如類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)和抗瓜氨酸蛋白抗體(anti-citrulline protein antibody，ACPA)等，這些抗體形成免疫復(fù)合物，沉積在關(guān)節(jié)中，并通過補(bǔ)體和細(xì)胞激活促進(jìn)炎癥過程；②B細(xì)胞作為有效的抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)，通過共刺激分子的表達(dá)激活T細(xì)胞；③B細(xì)胞還可分泌炎癥性細(xì)胞因子和趨化因子，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)白細(xì)胞浸潤和異位淋巴結(jié)構(gòu)的形成，從而加重血管生成、血管翳形成和滑膜增生。

2 靶向B細(xì)胞治療RA

B細(xì)胞在RA的發(fā)展中發(fā)揮重要作用，目前有多種靶向B細(xì)胞治療RA的藥物已進(jìn)入臨床研究階段或上市；針對B細(xì)胞相關(guān)靶點研發(fā)藥物已成為當(dāng)今RA的研究熱點之一。

2.1B細(xì)胞特異性表面分子

2.1.1CD20 CD20是一種B細(xì)胞特異性抗原，表達(dá)于幾乎所有B細(xì)胞表面。CD20能調(diào)控B細(xì)胞從G0期進(jìn)入G1期，并調(diào)控細(xì)胞從S期到有絲分裂的周期；CD20還可在B細(xì)胞向漿細(xì)胞分化和發(fā)育過程中起關(guān)鍵作用，可以調(diào)控B細(xì)胞的增殖和活化[10]。此外，CD20是調(diào)節(jié)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的細(xì)胞表面復(fù)合物的一部分，通過調(diào)節(jié)鈣內(nèi)流，CD20能夠啟動細(xì)胞內(nèi)信號通路。B細(xì)胞表面高水平的CD20分子使其成為基于抗體治療的重要靶點[11]。

利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種靶向B 細(xì)胞特異性抗原 CD20的人-鼠嵌合單克隆抗體，是首個以B細(xì)胞為靶標(biāo)治療 RA 的藥物。RTX與B細(xì)胞表面的CD20分子結(jié)合，通過Fc受體γ介導(dǎo)的抗體依賴性細(xì)胞毒作用和吞噬作用、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性、誘導(dǎo)凋亡等多種方式破壞B細(xì)胞，從而在患者體內(nèi)循環(huán)血液、骨髓和滑膜組織中清除B細(xì)胞，改善RA臨床癥狀[12]。多項臨床試驗證明，使用RTX治療的RA患者病情有所改善[13-14]。早在1997年，美國食品藥品管理局(FDA)便批準(zhǔn)羅氏公司的利妥昔單抗[商品名：美羅華(Mabthera)]用于RA的治療。而在國內(nèi)，2022年3月2日，國家藥品監(jiān)督管理局(national medical products administration，NMPA)正式批準(zhǔn)上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司研制的利妥昔單抗注射液(HLX01)用于新適應(yīng)證RA的上市注冊申請。在不良反應(yīng)方面，一項長達(dá)9.5年的全球臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對使用RTX治療的中至重度活動性RA患者的預(yù)后進(jìn)行觀察，沒有證據(jù)表明長時間暴露于RTX會增加安全風(fēng)險或任何類型不良事件的發(fā)生率[15]。盡管臨床試驗報告表明，RTX在RA長期治療中是較安全有效的，但仍存在一些不良反應(yīng)。RTX主要不良反應(yīng)包括重度或復(fù)發(fā)性輸液反應(yīng)、低丙種球蛋白血癥、重度或復(fù)發(fā)性感染、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等[16-17]。其中最常見的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)，其最可能出現(xiàn)在首次輸注期間，在30～120 min內(nèi)發(fā)生頭痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，發(fā)生率高達(dá)20%～30%[17-18]。此外，由于RTX靶向CD20，通過耗竭所有CD20+B細(xì)胞來發(fā)揮藥效，同時會不可避免耗竭Breg。Breg作為一個抑制炎癥反應(yīng)的B細(xì)胞亞群，在RA中發(fā)揮抑制作用，RTX對Breg亞群的作用必然會影響疾病治療效果[9]。

奧法木單抗(ofatumumab)與RTX不同，是一種全人源抗CD20單抗。在臨床療效方面，臨床試驗研究表明奧法木單抗對甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治療無效的RA患者有效；與安慰藥比較，使用奧法木單抗的RA患者在第24周達(dá)到ACR20反應(yīng)(50%vs27%，P<0.001)和EULAR反應(yīng)(67%vs41%，P<0.001)的比例顯著增多；不良反應(yīng)方面，與安慰藥比較，奧法木單抗最常見的不良事件是皮疹(21%vs<1%)和蕁麻疹(12%vs<1%)，主要發(fā)生在首次輸注當(dāng)天[19]。目前奧法木單抗用于治療RA的臨床研究仍在進(jìn)行中。

2.1.2CD22 CD22也是一種B細(xì)胞特異性抗原，該分子是一種跨膜受體，是唾液酸結(jié)合免疫球蛋白樣凝集素家族的成員。CD22參與對B細(xì)胞活化、外周B細(xì)胞穩(wěn)態(tài)、存活和活化后細(xì)胞周期進(jìn)展的控制[20]。SM03是一種針對B細(xì)胞抗原CD22的新型嵌合單克隆抗體，已被開發(fā)用于治療RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)及干燥綜合征(sjogren's syndrome，SS)等免疫性疾病。SM03作為全球同類靶點中首個治療RA的單抗藥物，已在臨床試驗中初步顯示出治療RA的有效性。Ⅱ期前瞻性、多中心臨床試驗顯示，兩個劑量SM03治療組的主要療效指標(biāo)ACR20應(yīng)答率均顯著高于安慰藥組，ACR20應(yīng)答率自第8周開始持續(xù)提高至試驗終點第24周。尤其在之前接受過MTX治療的中重度活動性RA患者中，與安慰藥比較，SM03各劑量組在為期24周的治療期內(nèi)均具有良好的療效及耐受性，且能有效降低中重度RA患者的疾病活動度，減輕RA癥狀和體征。此外，SM03具有良好的安全性。目前，SM03將準(zhǔn)備Ⅲ期臨床實驗研究[21]。

2.2B細(xì)胞活化相關(guān)表面分子

2.2.1B細(xì)胞激活因子(B cell activating factor，BAFF)和增殖誘導(dǎo)配體(a proliferation inducing ligand，APRIL) BAFF和APRIL是TNF超家族的兩個成員，它們具有相似的結(jié)構(gòu)，是B細(xì)胞生長和發(fā)育所必需的[22]。BAFF和APRIL對應(yīng)3種受體：BAFF受體(BAFF-R)、B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)、跨膜激活物-鈣調(diào)節(jié)物-親環(huán)蛋白配體相互作用物(TACI)[22]。有研究顯示，外周血中過量的BAFF可促進(jìn)效應(yīng)性B細(xì)胞的存活和自身抗體的產(chǎn)生；與健康人比較，RA患者外周血中BAFF和APRIL水平顯著升高；RA患者的血清BAFF水平與RF滴度呈正相關(guān)，表明BAFF在疾病的發(fā)生或持續(xù)過程中起關(guān)鍵作用[23]。在BAFF存在的情況下，TLR配體可促進(jìn)B細(xì)胞活化、類別轉(zhuǎn)換、體細(xì)胞超突變并向漿細(xì)胞分化，導(dǎo)致產(chǎn)生自身抗體。作為BAFF的同源物，APRIL也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)中漿細(xì)胞的積聚，并進(jìn)一步增加TNF-α、IL-1和IL-6等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生[24-25]。

他巴魯單抗(tabalumab)是一種IgG4單克隆抗體，可結(jié)合并中和膜可溶性BAFF。一項納入1041例中重度RA患者的52周研究，評估每4周皮下注射他巴魯單抗120 mg(120/Q4W)或每2周皮下注射他巴魯單抗90 mg(90/Q2W)的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰藥比較，他巴魯單抗兩劑量組其體內(nèi)CD20+B細(xì)胞和免疫球蛋白水平下降，但他巴魯單抗組在第24周ACR20應(yīng)答、第52周mTSS與基線相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間因不良事件停止治療的情況相似，而且他巴魯單抗組發(fā)生感染風(fēng)險比安慰藥組高，注射部位反應(yīng)在90/Q2W組報告更多；盡管他巴魯單抗具有生物活性，但其臨床療效和安全方面優(yōu)越性均不明顯，該臨床研究因療效不足而提前終止[26]。

阿他西普(atacicept)是另一種BAFF抑制劑，目前圍繞阿他西普開展兩項II期臨床試驗[27-28]，主要針對病情活躍的中度至重度RA患者。研究結(jié)果顯示，阿他西普顯著降低IgM、IgG、IgA水平，并以劑量依賴性方式降低RF水平，但ACR20-CRP水平在26周時未達(dá)到兩項試驗的主要終點 。

另一款抗BAFF單克隆抗體貝利木單抗(belimumab)已作為SLE治療藥物上市；其在24周的RA 治療中具有良好的耐受性，顯著增加在第 24周時的ACR20反應(yīng)，尤其是在疾病活動度高、RF陽性、未接受抗TNF治療和MTX治療失敗的患者中[29]。目前，貝利木單抗的臨床研究仍在進(jìn)行中[30]。

泰它西普(telitacicept)是目前正在研發(fā)的生物新藥，能同時抑制BAFF和APRIL兩個細(xì)胞因子，正在開發(fā)用于治療RA等多種自身免疫疾病。目前，一項探討泰它西普聯(lián)合MTX與單獨(dú)使用MTX對中度至重度RA治療療效不佳的患者的安全性和有效性的臨床研究正在開展[31]。

2.2.2CD40 CD40是一種細(xì)胞表面受體，屬于腫瘤壞死因子TNFR家族，由B細(xì)胞、專職抗原呈遞細(xì)胞以及非免疫細(xì)胞表達(dá)，被認(rèn)為與慢性免疫激活有關(guān)，其在RA等自身免疫性疾病中表達(dá)升高[32]。CD40-CD154(CD40L)共刺激途徑調(diào)控多種免疫細(xì)胞效應(yīng)功能，CD40在B細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等APC上表達(dá)，CD40受體CD154(CD40L)在T細(xì)胞和血小板上表達(dá)，當(dāng)體內(nèi)發(fā)生炎癥時，CD154也可在B細(xì)胞、DC、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞類型上表達(dá)。與經(jīng)典的PD-1/PD-L1信號通路一樣，CD40-CD154也是一條介導(dǎo)人體免疫反應(yīng)的信號通路，沒有CD40介導(dǎo)的共刺激，效應(yīng)性B細(xì)胞無法被充分激活[33]。CD40和CD154的相互作用使其成為不少免疫相關(guān)疾病例如RA的新靶點。

伊卡利單抗(iscalimab)是一種完全人源的、阻斷CD40通路的非消耗性單克隆抗體。一項隨機(jī)、雙盲、安慰藥對照臨床實驗對伊卡利單抗在健康受試者和RA患者中的安全性、耐受性、藥動學(xué)和藥效學(xué)進(jìn)行研究[34]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伊卡利單抗降低患者B細(xì)胞中CD40的表達(dá)，抑制B細(xì)胞的活化，而且CD154誘導(dǎo)的CD69表達(dá)也受到抑制，所有劑量組耐受性良好，沒有任何臨床相關(guān)的安全參數(shù)的變化。該研究表明，伊卡利單抗是一種有效的CD40-CD154共刺激途徑抑制劑，在RA中有潛在的應(yīng)用前景，有望進(jìn)行Ⅱ期臨床研究[34]。

2.2.3共刺激分子配體(ICOSL) ICOSL在APC如B細(xì)胞上表達(dá)，而其配體可誘導(dǎo)共刺激分子(ICOS)在活化的T細(xì)胞上表達(dá)。ICOS與ICOSL的相互作用可介導(dǎo)T細(xì)胞活化和增殖，參與T細(xì)胞依賴性的B細(xì)胞活化[35]。有研究證明，同時抑制ICOSL和BAFF可有效減輕小鼠膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎的癥狀，而且療效比單一抑制好，針對此現(xiàn)象，研究人員開發(fā)出一個可同時靶向BAFF和ICOSL的雙特異性抗體-AMG 570。目前AMG 570擬用于治療RA、SLE等自身免疫性疾病[36]。目前一項評估RA患者皮下注射AMG 570的安全性、耐受性和藥動學(xué)的隨機(jī)、雙盲安慰藥對照研究正在進(jìn)行。

2.3Fcγ受體IIb(FcγRIIb) FcγRIIb是一種抑制性受體，可抑制BCR介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，避免過度激活B細(xì)胞[37]。當(dāng)BCR信號被抗原激活時，與BCR結(jié)合的FcγRIIb可以進(jìn)一步激活酪氨酸激酶(Lyn)和免疫受體酪氨酸基抑制基序(ITIM)，然后招募酪氨酸磷酸酶-1(SHP-1)來抑制BCR下游的信號。有研究利用蛋白質(zhì)工程技術(shù)創(chuàng)建抗體Fc域，該抗體Fc域與FcγRIIb結(jié)合的親和力約為天然IgG1 Fc的400倍，并將該Fc整合到一種針對CD19的人源化抗體XmAb5871中，發(fā)現(xiàn)其能有效抑制RA患者B細(xì)胞的多種功能[38]。該抗體還抑制免疫缺陷小鼠移植RA患者PBMC后的體液免疫反應(yīng)。值得注意的是，無論RF和ACPA水平如何，XmAb5871都顯示出類似的療效，這表明它在RA和其他高RF滴度相關(guān)的疾病中具有作為B細(xì)胞免疫抑制劑發(fā)揮治療作用的潛力[38]。

2.4B細(xì)胞內(nèi)靶向信號分子 布魯頓酪氨酸激酶(Bruton's tyrosine kinase ，BTK)是非受體酪氨酸激酶TEC家族的成員。BTK在造血細(xì)胞中高度表達(dá)，在控制B細(xì)胞功能、存活和增殖的B細(xì)胞受體信號中起著關(guān)鍵作用[39]。非尼布替尼(fenebrutinib)是一種高度選擇性的口服可逆BTK抑制劑，已在炎癥性關(guān)節(jié)炎大鼠體內(nèi)模型中顯示出劑量依賴性活性。I期臨床研究表明，非尼布替尼具有良好安全性。在一項針對中重度RA患者的全球、隨機(jī)、雙盲研究中，結(jié)果表明與安慰藥和TNF抑制劑阿達(dá)木單抗相比，非尼布替尼對MTX無效患者的療效與阿達(dá)木單抗相當(dāng)，安全性與現(xiàn)有RA免疫調(diào)節(jié)療法一致[40]。

2.5靶向效應(yīng)性B細(xì)胞的細(xì)胞治療 目前，RA的傳統(tǒng)治療通過系統(tǒng)性抑制免疫系統(tǒng)來抑制自身抗體的產(chǎn)生，例如RTX通過耗竭B細(xì)胞來達(dá)到治療的目的，其可能導(dǎo)致感染等嚴(yán)重不良后果，而且B細(xì)胞又分為Beff和Breg兩個類型，Breg作為一群抑制炎癥反應(yīng)的細(xì)胞類型，被抑制并不利于免疫疾病治療[41]。靶向特異性抑制Beff將更有助于RA治療。CAR-T療法是嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，通過基因工程技術(shù)，將T細(xì)胞激活，并裝上定位導(dǎo)航裝置腫瘤嵌合抗原受體CAR，專門識別體內(nèi)細(xì)胞，并通過免疫作用釋放大量的多種效應(yīng)因子。CD19靶向CAR-T細(xì)胞已成為臨床難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者的一種有用的治療方式[42]，這項技術(shù)有望轉(zhuǎn)化應(yīng)用于治療自身免疫性疾病。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，使用FITC嵌合抗原受體T細(xì)胞與FITC標(biāo)記的抗原肽表位相結(jié)合，在體外共培養(yǎng)實驗中，其可消除識別RA中抗原特異性的Beff[43]。這種清除效應(yīng)在體內(nèi)是否存在尚待證實，但該研究為將來使用CAR-T細(xì)胞療法消耗Beff來治療RA提供新的思路。

3 小結(jié)與展望

RA為一種全身性自身免疫炎癥性疾病，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，?dǎo)致活動受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。多種靶向B細(xì)胞的生物制劑被廣泛研究，但不少藥物因療效不足被迫終止研究或仍處于臨床試驗階段，目前只有RTX被批準(zhǔn)用于臨床RA治療。然而RTX耗竭B細(xì)胞、消除幾乎所有B細(xì)胞來治療也有不利的方面，因為它同時消耗抑制炎癥的Bregs。尋找新的效應(yīng)性B細(xì)胞活化分子靶點開發(fā)治療藥物，根據(jù)疾病情況選擇性地耗盡Beffs或誘導(dǎo)Bregs，將是RA未來治療的重要方向。