黃尚崗

隨著現(xiàn)代人們生活壓力的增加，抑郁癥的發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)全球約有3.22億抑郁癥患者[1-2]。軀體的基礎(chǔ)性疾病、新陳代謝能力下降及藥物的聯(lián)合使用等因素，限制了老年抑郁癥患者藥物的使用，提高了治療難度和風(fēng)險。對老年抑郁癥患者進(jìn)行科學(xué)合理的心理干預(yù)治療，可能緩解患者功能失調(diào)性認(rèn)知障礙[3-4]。近年來認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）可應(yīng)用于抑郁癥治療中，且效果較為理想。本研究為了探討CBT對老年抑郁癥患者的效果，通過綜述疾病患者生理心理特點、CBT相關(guān)概念、CBT干預(yù)方法、CBT干預(yù)老年抑郁癥的臨床研究等影響因素，來為老年抑郁癥的后期治療提供理論借鑒。

1 老年抑郁癥患者的生理心理特點

老年人群身體各部位均處于退化階段，會出現(xiàn)視力及聽力下降、反應(yīng)遲緩等現(xiàn)象，另外老年人群由于年齡增長，還會面對喪失體力、健康狀態(tài)不佳等現(xiàn)象，致使老年人產(chǎn)生多種負(fù)面情緒。部分老年人由于晚年生活的孤獨寂寞等原因，會出現(xiàn)焦慮易怒、膽小恐懼、性格改變等情況，而這些與抑郁癥有很大的關(guān)系，重度抑郁癥患者甚至?xí)扇O端行為，給家庭帶來極大影響。有研究發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者具有較高水平的非理性信念，相對于正常人更易采用非黑即白、以偏概全的方法評論事物[5-6]。非理性信念是一種歪曲認(rèn)知，個體在面對不良事件時的不合理的、消極的、片面的觀念，讓其產(chǎn)生負(fù)面情緒及不良行為。而老年抑郁癥患者面對不良事件，更多采用回避、自責(zé)等消極的應(yīng)對方式，主要與自我效能感下降有關(guān)。合理心理干預(yù)能緩解患者的一些錯誤認(rèn)知及行為方式，緩解老年抑郁癥癥狀。

2 CBT相關(guān)概述

2.1 CBT的概念

有學(xué)者認(rèn)為CBT具有以下兩個方面的特征：（1）將患者自身的想法、感覺及針對目標(biāo)癥狀的行為聯(lián)系起來。（2）糾正患者對目標(biāo)癥狀有關(guān)的錯誤認(rèn)知、非理性信念及偏見[7-8]。

2.2 CBT原理

由于老年抑郁癥患者的非理性信念水平非常高，多以絕對化、概括化的方式看待事物，使用逃避、幻想等方式進(jìn)行應(yīng)對。CBT可幫助患者調(diào)整對事物的認(rèn)知，重新建立合理、積極的想法，引導(dǎo)患者正確地評價客觀事物，以積極的態(tài)度及方式應(yīng)對問題，從而減少其負(fù)面情緒，糾正錯誤認(rèn)知。

2.3 CBT主要內(nèi)容

CBT主要從兩個方面進(jìn)行干預(yù)，分別為認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)。認(rèn)知干預(yù)是干預(yù)人員與患者建立良好的關(guān)系，對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評價，尋找影響因素，使其建立新的對事物的認(rèn)知。認(rèn)知干預(yù)的最終目標(biāo)是幫助患者轉(zhuǎn)變思想體系，從源頭上糾正情感及行為問題。行為干預(yù)主要通過行為等方法，減少其不良行為問題。

3 CBT干預(yù)方法

3.1 行為療法

抑郁癥的行為療法模型最早于20世紀(jì)70年代提出，基本假設(shè)為：個體所出現(xiàn)的不良行為是通過學(xué)習(xí)得到的，因此也能通過學(xué)習(xí)降低不良行為。近年來通過研究發(fā)現(xiàn)行為療法的治療方案主要分為行為評估、行為治療及隨訪三個步驟，行為評估是確定患者的行為問題，并進(jìn)行深入分析；行為治療是行為療法的核心，獲得患者的配合，選擇合適的心理療法進(jìn)行治療，并對效果進(jìn)行評估，及時調(diào)整治療方案；而對患者進(jìn)行隨訪是為了鞏固治療效果[9]。姚燁等[10]學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知行為治療在老年抑郁癥患者治療中，能改善其認(rèn)知功能，使患者因疾病受到損傷的認(rèn)知功能得到改善。李英英等[11]學(xué)者為了研究認(rèn)知行為治療對老年抑郁癥患者的影響，選取了106例老年抑郁癥患者，分為兩組，一組采用常規(guī)藥物治療，另一組采用藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為療法，發(fā)現(xiàn)藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療的患者，漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分、社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）評分與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分均明顯低于常規(guī)藥物治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此可得出認(rèn)知行為療法，通過行為療法等方式，能改善老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能。

3.2 行為激活療法

行為激活療法在治療老年抑郁癥中，流程如下：（1）治療前準(zhǔn)備：干預(yù)人員與患者建立良好的關(guān)系，向患者講述激活療法的相關(guān)知識。（2）實時評估：在治療的不同階段，對患者的抑郁癥狀、情緒狀態(tài)進(jìn)行評估，為患者制定有針對性的治療方案。（3）日?；顒樱嚎芍笇?dǎo)患者記錄自己的日常行為，對自己進(jìn)行各種活動時的快樂感進(jìn)行分級。（4）布置家庭作業(yè)：為患者布置一定的家庭作業(yè)，若患者按時完成，給予鼓勵。趙飛飛等[12]學(xué)者的研究中選取了74例難治性抑郁癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組均37例，對照組采用奧氮平治療，觀察組采用奧氮平聯(lián)合行為激活療法，治療8周后，觀察組治療各時期HAMD-17評分低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總有效率對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從以上研究可以發(fā)現(xiàn)，行為激活療法能顯著改善抑郁癥患者的生活治療與認(rèn)知功能，臨床效果較為理想。

3.3 認(rèn)知療法

認(rèn)知療法利用認(rèn)知、行為、情感之間的相互作用進(jìn)行治療，其中認(rèn)知是行為及情感的中介，患者的認(rèn)知影響其情感與行為，因此可通過改變患者的認(rèn)知來改善情緒、行為的異常之處。該療法的治療過程為：（1）干預(yù)人員和患者建立良好的關(guān)系。（2）制定治療目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者的錯誤認(rèn)知并進(jìn)行糾正。（3）確定問題，通過詢問、自我評價等方式幫助患者發(fā)現(xiàn)自身思維扭曲之處。（4）發(fā)現(xiàn)患者存在于表面的不正確的認(rèn)識。（5）對患者的核心錯誤觀念進(jìn)行糾正。（6）通過各種方法，進(jìn)一步改變患者的錯誤認(rèn)知。（7）對患者形成的新的觀念進(jìn)行鞏固。認(rèn)知療法從抑郁癥的病因出發(fā)，通過糾正不正確的認(rèn)知來影響行為、情緒，可從根源處治療老年抑郁癥。石廣念等[13]學(xué)者為了研究輔助計算認(rèn)知矯正治療對老年抑郁癥患者的效果，選取了120例老年抑郁癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組均60例，對照組采用西藥治療，觀察組另外給予輔助計算認(rèn)知矯正治療，6周后，發(fā)現(xiàn)觀察組總體幸福感量表（general wellbeing schedule scale，GWB）、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)監(jiān)測（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），得出輔助計算認(rèn)知矯正治療能改善老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能，提高其幸福感。陳愛武[14]選取了40例老年抑郁癥患者，分為結(jié)合組、對照組各20例，對照組采用中西藥物治療，結(jié)合組另外給予短程認(rèn)知心理療法，一段時間過后，結(jié)合組HAMD評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明短程認(rèn)知心理療法與中西藥結(jié)合可提高老年抑郁癥的治療效果。從以上研究可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知療法不僅能提高老年抑郁癥患者的幸福感，還能改善其認(rèn)知功能。

3.4 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法是基于認(rèn)知、行為理論的干預(yù)模式，治療過程主要為：（1）讓患者想象并講述可使其產(chǎn)生不良情緒的場景。（2）讓患者對自己的不良情緒進(jìn)行自我評價。（3）指導(dǎo)患者在想象出的場景下產(chǎn)生焦慮、抑郁的相應(yīng)認(rèn)知。（4）評論患者的認(rèn)知是否正確。（5）再次讓患者在自己描述的情境中評價其不良情緒。該模式在治療過程中，干預(yù)者與患者是平等的關(guān)系，讓患者積極參與治療過程，可提高患者的依從性。田源等[15]學(xué)者選取了80例老年2型糖尿病合并抑郁癥患者，分為兩組，各40例，對照組采用常規(guī)治療及健康宣教，觀察組另外給予認(rèn)知行為治療，3個月后，觀察組漢密爾頓抑郁評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），簡易智力狀態(tài)檢查量表評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從以上研究可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療能改善老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能。

4 CBT干預(yù)老年抑郁癥的臨床研究

4.1 個體 CBT

個體CBT是治療師對患者進(jìn)行一對一的治療，部分研究也會將個體CBT與藥物治療相聯(lián)合，而常用的藥物有艾司西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、米氮平等。趙智萍[16]認(rèn)為認(rèn)知行為療法與艾司西酞普蘭聯(lián)合治療產(chǎn)后抑郁癥，可降低患者的負(fù)面情緒，提高其生活質(zhì)量，臨床效果較為理想。因此可發(fā)現(xiàn)藥物聯(lián)合個體CBT可提高老年抑郁癥的治療效果，原因為：個體CBT能調(diào)節(jié)患者的認(rèn)知功能，彌補了藥物治療的不足，多層次、多途徑發(fā)揮抗抑郁效果。

4.2 團(tuán)體 CBT

團(tuán)體CBT是同時對10例作用的患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療，使老年抑郁癥患者在治療師的幫助下，讓患者之間相互交流，增強患者的社會交往能力，從而降低患者的抑郁癥癥狀。梁玉雕等[17]學(xué)者選取了146例腦卒中后抑郁癥患者，隨機(jī)分為兩組，所有患者均給予常規(guī)藥物治療+康復(fù)功能訓(xùn)練，觀察組另外給予團(tuán)體CBT干預(yù)，發(fā)現(xiàn)兩組社會支持量表（social support rating scale，SSRS）、自尊量表（self-esteem scale，SES）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此得出團(tuán)體CBT干預(yù)可改善腦卒中后抑郁癥患者的心理康復(fù)效果。運小彬[18]的研究中提出認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療，可改善患者的漢密頓抑郁量表（HAMD）評分、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）評分，減輕患者的抑郁癥癥狀。從上述研究可發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體CBT可提高老年抑郁癥的治療效果。

4.3 居家 CBT

居家CBT是指在老年抑郁癥患者在出院后，經(jīng)過家屬、醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師及社會工作者等人員組成的認(rèn)知行為小組，一起改變患者對疾病的認(rèn)知，從而改變其心理狀態(tài)及行為方式，對于目標(biāo)性問題進(jìn)行短期教育性治療。郭玉敏等[19]學(xué)者為了研究居家認(rèn)知行為療法對老年抑郁癥患者的效果，選取了95例患者，隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組在出院后進(jìn)行常規(guī)院后隨訪，認(rèn)知組給予居家認(rèn)知療法干預(yù)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知組的漢密爾段抑郁量表評分（HAMD）低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），簡易智力狀態(tài)檢查量表評分（mini-mental state examination，MMSE）高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），得出居家行為療法能改善患者的認(rèn)知行為。劉雪梅[20]學(xué)者的研究中選取了60例產(chǎn)后抑郁癥患者研究居家認(rèn)知行為療法聯(lián)合中醫(yī)五音干預(yù)在初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥護(hù)理中的效果，發(fā)現(xiàn)居家認(rèn)知行為療法聯(lián)合中醫(yī)五音干預(yù)能改善患者的心理狀態(tài)評分。因此可發(fā)現(xiàn)居家CBT能改善抑郁癥患者的心理狀態(tài)及認(rèn)知，現(xiàn)階段國外的居家CBT多由醫(yī)師、護(hù)工、社會工作者組成的團(tuán)隊開展工作，國內(nèi)開展的相對較少，可能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)團(tuán)隊有關(guān)。國內(nèi)目前關(guān)于居家CBT對老年抑郁癥患者的作用研究相對較少，需要進(jìn)一步深入研究。

4.4 計算機(jī)化CBT

計算機(jī)化CBT以CBT為原則，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介進(jìn)行CBT治療，也稱為互聯(lián)網(wǎng)CBT。計算機(jī)化CBT在老年抑郁癥治療中可行性、有效性較高，能改善老年抑郁癥患者的心理狀態(tài)，減少其負(fù)面情緒產(chǎn)生，提高其生活質(zhì)量。吳國平等[21]學(xué)者為了分析度洛西汀聯(lián)合計算機(jī)化CBT在伴有軀體癥狀抑郁癥患者的效果，選取了63例伴有軀體癥狀抑郁癥的患者，分為兩組，得出度洛西汀聯(lián)合計算機(jī)化CBT能改善伴有軀體癥狀抑郁癥患者的臨床癥狀。潘曉峰等[22]學(xué)者的研究中，發(fā)現(xiàn)普拉克索聯(lián)合行為療法能降低老年抑郁癥患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、統(tǒng)一帕金森評分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）評分、非運動癥狀及生活質(zhì)量，減輕患者的心理壓力，降低焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的產(chǎn)生。以上研究均為藥物聯(lián)合計算機(jī)化CBT治療抑郁癥，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療相對于單純藥物治療效果更佳，因此可得出計算機(jī)化CBT在老年抑郁癥治療中，應(yīng)用價值較高。

5 CBT治療效果的影響因素

5.1 人口學(xué)因素

老年抑郁癥患者的性別、年齡、婚姻狀態(tài)、工作情況、宗教信仰等因素均可能引起發(fā)病，人口學(xué)資料的差異可能會影響CBT的治療效果。宗教信仰一定程度上為患者的精神支柱，能影響患者對事物的認(rèn)知，從而影響CBT治療效果。有研究認(rèn)為人口學(xué)因素不是干預(yù)效果的預(yù)測因素，可主要的預(yù)測因子為通過磁共振成像測量的大腦激活因子。

5.2 干預(yù)方式因素

認(rèn)知行為的干預(yù)方式既包括個體、團(tuán)體、居家治療，也有網(wǎng)絡(luò)課程、電話指導(dǎo)等形式。團(tuán)體治療能使患者在接受干預(yù)人員治療的同時，得到來自團(tuán)隊成員的幫助，節(jié)約醫(yī)療資源。個體治療可讓干預(yù)人員對患者進(jìn)行針對性干預(yù)，獲得較理想的治療效果。居家治療是在熟悉的環(huán)境內(nèi)接受治療，可提高患者的接受程度，有助于提高治療效果。賈雪琳等[23]學(xué)者為了研究短程團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)治療對老年抑郁癥的效果，選擇了198例老年抑郁癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)短程團(tuán)體認(rèn)知治療能降低患者的抑郁程度，改善其心理狀況。由以上研究可發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)方式的不同，獲得的效果也存在差異。

6 小結(jié)

本研究從CBT的相關(guān)概述、干預(yù)方法、影響因素等方面，講述了CBT對老年抑郁癥的效果，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。另外經(jīng)過大量研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外關(guān)于認(rèn)知行為干預(yù)治療對于老年抑郁癥的效果已經(jīng)取得較為理想的效果，但由于我國此類研究起步較晚，研究環(huán)境多為醫(yī)院，在社區(qū)中展開的較少，不能完全滿足國內(nèi)老年抑郁癥患者的心理需求，存在一些不足。為了更好地使用認(rèn)知行為干預(yù)治療方法治療老年抑郁癥患者，可從以下幾個方面進(jìn)行進(jìn)一步研究：（1）選擇國外已取得理想效果的權(quán)威治療手冊引進(jìn)，在引進(jìn)時需要注意文化環(huán)境，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母淖?。?）擴(kuò)大樣本量，我國的相關(guān)研究多為小組研究，樣本量較少，代表性較差，可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量。