馬益敏 肖玲 王海霞 傅榮春 馬益慧

值班、交接班制度是護(hù)理核心制度之一，是護(hù)理工作中非常重要的一部分。護(hù)理交班體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)患者問題、措施、健康結(jié)局的持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，是護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)一步了解的過程，高效優(yōu)質(zhì)的交班報(bào)告是提升護(hù)理安全，落實(shí)?？萍膊∽o(hù)理示范化病區(qū)中?？萍膊【珳?zhǔn)護(hù)理的基礎(chǔ)[1]，是對(duì)臨床工作質(zhì)量的考量[2]。根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，需將危急值管理、輸血管理列入交接班內(nèi)容。泰興市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科為護(hù)理部推選的?？萍膊∽o(hù)理示范化病區(qū)，對(duì)護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)及護(hù)理質(zhì)量的要求更高。原先紙質(zhì)版交班報(bào)告存在因手工書寫耗時(shí)且不宜辨認(rèn)[3]、交班內(nèi)容欠全面、條理欠清晰，涂改影響美觀等現(xiàn)象，降低了書寫質(zhì)量[4]。不管從交班報(bào)告樣式、書寫方式、書寫人員還是交班內(nèi)容上，顯然已不適用于當(dāng)前工作。為能提高交班質(zhì)量，全面、精準(zhǔn)反應(yīng)病區(qū)動(dòng)態(tài)及患者病情變化，為下一班護(hù)士的工作提供依據(jù)，并有效攔截不良事件[5]。為打造?？萍膊∽o(hù)理示范化病區(qū)奠定基礎(chǔ)，泰興市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科于2022年起自行設(shè)計(jì)電子版交班報(bào)告，并在實(shí)施過程中不斷修訂，收獲了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

泰興市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科核定床位48張，14名護(hù)士。自2022年2—3月參與為期4周的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與研究的護(hù)士均為本科學(xué)歷且取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。（2）工作5年以上，且在本?？乒ぷ?年以上。（3）能單獨(dú)管組。（4）實(shí)施電子交班前后均為同一批護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療護(hù)士。（2）在職不在崗的護(hù)士。（3）實(shí)習(xí)生或新入職護(hù)士。參與研究的護(hù)士均知情同意，自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

2022年2月15—28日按照慣例，仍由辦公護(hù)士書寫紙質(zhì)護(hù)理交班報(bào)告，3月1—14日由責(zé)任護(hù)士使用電子護(hù)理交班報(bào)告。統(tǒng)計(jì)改良前后護(hù)士交班報(bào)告書寫平均用時(shí)、書寫錯(cuò)誤涂改發(fā)生率、交班缺陷率、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情知曉率、護(hù)士對(duì)交班報(bào)告設(shè)計(jì)及使用滿意度。

1.2.2 書寫內(nèi)容的改進(jìn)

將原交班報(bào)告第一列中增加了三欄斜頭表，表中分別寫有“科室動(dòng)態(tài)”“交接內(nèi)容”“患者信息”“特殊交接”?？剖覄?dòng)態(tài)中增加了“一級(jí)護(hù)理人數(shù)”“搶救人數(shù)”“轉(zhuǎn)床”信息。交接內(nèi)容中，出院患者中增加了“轉(zhuǎn)出”，原紙質(zhì)版中僅有“入院”病情交接，現(xiàn)增加了“轉(zhuǎn)入”“危重患者病情交接”。根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，將危急值、輸血以列表形式進(jìn)行交接，另將病情變化的非危重患者、特殊治療（血糖、血壓、出入量、24 h尿量、引流量、腹圍、腿圍測(cè)量等）、需下一班完成的治療、其他如外出管理等均以列表形式呈現(xiàn)。各班交班報(bào)告完成后由夜班護(hù)士用A4紙打印，見圖1。

圖1 病區(qū)交接班報(bào)告模板

1.2.3 書寫形式的改進(jìn)

改良前需手工書寫交班報(bào)告，改良后摒棄了手工書寫方式，采用電子錄入方式并可選擇性復(fù)制。一般情況下，護(hù)理記錄單的書寫先于護(hù)理交班報(bào)告，且護(hù)理記錄均詳細(xì)記錄了患者入院后的護(hù)理評(píng)估、問題、措施及效果評(píng)價(jià)。因此書寫交班報(bào)告時(shí)可選擇性復(fù)制護(hù)理記錄并修改。白班、晚班病重、病危患者病情交接可直接寫“詳見護(hù)理記錄”。夜班為便于晨交班報(bào)告病情，可在書寫時(shí)選擇性復(fù)制并據(jù)實(shí)動(dòng)態(tài)修改。

1.2.4 書寫人員的改進(jìn)

改良前沿襲傳統(tǒng)模式，白班交班仍由辦公護(hù)士書寫，晚、夜班交班由值班護(hù)士書寫。改良后白、晚、夜班交班均由責(zé)任護(hù)士自行書寫。

1.2.5 交班報(bào)告樣式的改進(jìn)

傳統(tǒng)交班報(bào)告由醫(yī)院組織統(tǒng)一印刷，科室以“本”為單位領(lǐng)取。為避免長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致的卷邊、磨損等，需額外加裝外殼，每個(gè)月底更換。改良后的護(hù)理交班報(bào)告統(tǒng)一A4紙打印，抽桿夾收納。

1.3 觀察指標(biāo)

選取2022年2月15—28日，白、晚、夜45個(gè)班次作為觀察班次，3月1—14日白、晚、夜45個(gè)班次作為對(duì)照班次。比較改良前后交班質(zhì)量與效率及護(hù)士工作體驗(yàn)，包括護(hù)士每班交班書寫平均用時(shí)、書寫錯(cuò)誤涂改發(fā)生率、交班缺陷率、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情知曉率、護(hù)士對(duì)交班報(bào)告設(shè)計(jì)及使用滿意度。

1.3.1 每班交班書寫平均用時(shí)

由各班書寫交班的護(hù)士自行統(tǒng)計(jì)。改良前白班由辦公護(hù)士統(tǒng)計(jì)，晚夜班由值班責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)；改良后白晚夜班均由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)。平均書寫用時(shí)=總用時(shí)/總書寫班次數(shù)。

1.3.2 書寫錯(cuò)誤涂改發(fā)生率

由護(hù)士長(zhǎng)、夜班護(hù)士、值班交接班專項(xiàng)質(zhì)控護(hù)士組成專項(xiàng)督查組。制定簡(jiǎn)易書寫錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)表，告知統(tǒng)計(jì)意義，由每班交班書寫完成后如實(shí)在對(duì)應(yīng)班次中勾選“是”或“否”，“是”代表本班發(fā)生書寫錯(cuò)誤并涂改，“否”代表未發(fā)生書寫錯(cuò)誤，質(zhì)控成員隨機(jī)督查。書寫錯(cuò)誤涂改發(fā)生率=（發(fā)生書寫錯(cuò)誤班次數(shù)/總書寫班次數(shù)）×100%。

1.3.3 交班缺陷率

護(hù)理交班缺陷包括治療、藥物、皮膚、管道、危急值、輸血等漏交。例如發(fā)生患者時(shí)間性治療未完成、口服藥物未能按時(shí)發(fā)放、管道滑脫等狀況以及危急值、輸血等未進(jìn)行書面交接現(xiàn)象。由專項(xiàng)督查組成員每班督查，護(hù)士長(zhǎng)和專項(xiàng)質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)白班與晚班、夜班與白班交接的督查，夜班護(hù)士負(fù)責(zé)晚班的督查，分別追蹤3個(gè)時(shí)間段45個(gè)班次。每漏交1項(xiàng)，計(jì)交班缺陷發(fā)生1次。護(hù)士交班缺陷率=（缺陷次數(shù)/總交班數(shù)）×100%[6]。

1.3.4 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情知曉率

根據(jù)?？萍膊∽o(hù)理示范化病區(qū)要求，使用泰興市人民醫(yī)院護(hù)理部組織制定的《?？萍膊∽o(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，其中包含責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情“十知道”掌握情況。具體為：（1）患者基本信息。（2）主訴及主要診斷。（3）四史（現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史）。（4）一般情況（意識(shí)、生命體征、飲食、睡眠、二便、活動(dòng)、臥位、心理社會(huì)）。（5）各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（自理能力、跌倒、管道、壓瘡、疼痛、誤吸、營(yíng)養(yǎng)等）。（6）專科護(hù)理評(píng)估（關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)、晨僵分級(jí)、壓痛分級(jí)、腫脹分級(jí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙分級(jí)、整體功能分級(jí)等）。（7）陽性體征及實(shí)驗(yàn)室、其他輔助檢查陽性結(jié)果。（8）治療用藥。（9）目前主要護(hù)理問題（現(xiàn)存、潛在）、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。（10）關(guān)注重點(diǎn)?？偡?00分，其中對(duì)患者病情掌握部分占70分。得分≥63分為優(yōu)秀，表示對(duì)患者病情完全知曉；60～62為良好，表示對(duì)患者病情知曉較全面；56～59分為合格，表示對(duì)患者病情基本知曉。本次督查56分為合格分，對(duì)患者病情知曉率=督查合格例數(shù)/督查總例數(shù)×100%。

1.3.5 護(hù)士對(duì)交班報(bào)告設(shè)計(jì)及使用滿意度

在鄧曉草等[7]設(shè)計(jì)的護(hù)士交班滿意度調(diào)查基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問卷星，開展護(hù)士交班報(bào)告書寫滿意度調(diào)查，包括交班報(bào)告設(shè)計(jì)的條理性、規(guī)范性、全面性、便捷性、美觀性、重點(diǎn)內(nèi)容突出性六個(gè)方面，每個(gè)方面10分，評(píng)分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 改良前后護(hù)士交班質(zhì)量比較

比較應(yīng)用前后各45個(gè)班次，交班書寫時(shí)間、書寫錯(cuò)誤涂改率，交班缺陷率，同時(shí)督查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情知曉情況45班次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 應(yīng)用電子交班報(bào)告前后交班質(zhì)量比較

2.2 改良前后護(hù)士對(duì)交班報(bào)告設(shè)計(jì)及使用滿意度比較

應(yīng)用電子交班報(bào)告前后護(hù)士對(duì)交班報(bào)告設(shè)計(jì)及使用滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 應(yīng)用電子交班報(bào)告前后護(hù)士對(duì)交班報(bào)告設(shè)計(jì)及使用滿意度比較（分， ）

表2 應(yīng)用電子交班報(bào)告前后護(hù)士對(duì)交班報(bào)告設(shè)計(jì)及使用滿意度比較（分， ）

時(shí)間 班次 設(shè)計(jì)條理性 規(guī)范性 全面性 便捷性 美觀性 重點(diǎn)內(nèi)容突出性使用前 45 3.56±0.84 4.12±0.72 3.11±0.96 3.89±0.78 3.01±0.92 4.23±0.63使用后 45 8.05±1.05 7..75±1.01 8.22±1.13 7.98±1.25 8.13±01.06 7.89±1.47 t 值 - 29.586 22.021 24.656 21.082 24.982 23.076 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 改良式電子交班報(bào)告可顯著提高工作效率

改良前的交班報(bào)告由于手寫，記錄過程繁瑣，在書寫過程中難免出現(xiàn)錯(cuò)誤，包括交班內(nèi)容書寫不全、錯(cuò)字等；傳統(tǒng)交班書寫模式是白班交班由辦公護(hù)士書寫，因辦公護(hù)士只負(fù)責(zé)辦理患者入出院、安排床位，處理醫(yī)囑、記費(fèi)，不具體管組，對(duì)患者病情欠了解，書寫交班報(bào)告也只是查閱護(hù)理記錄單或醫(yī)生入院首程，書寫耗時(shí)較長(zhǎng)[8]。改良后責(zé)任護(hù)士因?qū)颊卟∏檩^為了解，且根據(jù)護(hù)理記錄單，可選擇性復(fù)制粘貼，錄入迅速，且可隨時(shí)動(dòng)態(tài)修改，避免因涂改既浪費(fèi)時(shí)間又影響整潔美觀。

3.2 改良式電子交班報(bào)告可有效提高交班質(zhì)量

首先，改良式電子交班報(bào)告將護(hù)士交班報(bào)告、護(hù)士聯(lián)系本、外出患者登記本進(jìn)行整合，對(duì)交班報(bào)告格式、交接內(nèi)容進(jìn)行增修，使整體框架設(shè)計(jì)條理清晰，內(nèi)容全面，格式規(guī)范統(tǒng)一[9]，避免因特殊交接內(nèi)容的遺忘，而發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、缺陷，保障了患者安全。其次，電子版交班報(bào)告字跡清晰，避免了不同人員手寫報(bào)告字跡潦草不易辨認(rèn)的缺陷，使護(hù)士晨交班口頭報(bào)告時(shí)更流暢，提高交班質(zhì)量，改善了護(hù)士的工作體驗(yàn)。

3.3 改良式電子交班報(bào)告可顯著提升護(hù)士對(duì)患者病情知曉率

改良前白班交班報(bào)告由辦公護(hù)士書寫。因辦公護(hù)士不參與管組，對(duì)患者病情欠了解，書寫交班一般是參照護(hù)理記錄或醫(yī)療入院記錄，對(duì)患者的各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施的落實(shí)、效果評(píng)價(jià)、需下一班觀察的重點(diǎn)等缺乏了解。從而導(dǎo)致其對(duì)患者病情的交接欠精準(zhǔn)、欠全面，不利于下一班護(hù)士通過閱讀交班報(bào)告了解患者基本情況。改良后由責(zé)任護(hù)士自行書寫，書寫的過程進(jìn)一步加深了其對(duì)患者病情的了解，同時(shí)也有利于下一班護(hù)士通過閱讀交班報(bào)告初步了解患者病情及本班護(hù)理、觀察要點(diǎn)。交班報(bào)告內(nèi)容包括了患者主訴、診斷、陽性體征及檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥、護(hù)理、時(shí)間性治療、病情變化的處理、危急值的管理、輸血的管理等內(nèi)容，使交接更具體更全面，提升了專科疾病護(hù)理能力，同時(shí)對(duì)病情的掌握起到了指引作用[10]。

3.4 改良式電子交班報(bào)告改善了護(hù)士的工作體驗(yàn)，提高了工作滿意度

傳統(tǒng)交班報(bào)告，由于受多種因素影響，容易出現(xiàn)交班內(nèi)容遺漏等缺陷，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。不僅影響護(hù)理安全，也易造成護(hù)士之間相互推諉從而出現(xiàn)矛盾。改良式交班報(bào)告，交班內(nèi)容條目式呈現(xiàn)，對(duì)護(hù)理工作起到了一定的查檢和提示作用，使護(hù)士能根據(jù)交班報(bào)告內(nèi)容逐項(xiàng)落實(shí)，既保證了護(hù)士以較快速度完成工作，又能在較短時(shí)間內(nèi)全面了解患者信息。同時(shí)也避免了由于工作落實(shí)不到位和交班不完整所致的護(hù)士之間的誤會(huì)和矛盾。

綜上所述，改良式電子交班報(bào)告相較于傳統(tǒng)手寫交班，交班格式更規(guī)范，交班內(nèi)容更全面、重點(diǎn)更突出、條理更清晰，操作更便捷，使護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣[11]。使交班者和接班者均能更深入了解患者病情和病區(qū)動(dòng)態(tài)，提升其主動(dòng)參與管理患者的能力[12]，且改良后的交班報(bào)告統(tǒng)一使用A4紙打印并抽桿夾收納，方便、省時(shí)、美觀。顯著提升了護(hù)士交班質(zhì)量和工作效率，改善了護(hù)士的工作體驗(yàn)，提升了工作滿意度。此次護(hù)理交班報(bào)告的改良是打造?？萍膊∽o(hù)理示范化病區(qū)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，也是提升三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全的第一道防線。

隨著醫(yī)學(xué)信息化技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，將電子護(hù)理交班與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）和醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)[13]、智能信息化看板互聯(lián)[14]，形成護(hù)理智能交班系統(tǒng)，是護(hù)理交班模式發(fā)展的趨勢(shì)。該系統(tǒng)具備多個(gè)終端可同時(shí)輸入交班信息的功能，方便不同的責(zé)任護(hù)士同時(shí)記錄，同時(shí)系統(tǒng)可自動(dòng)提取患者基本信息，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各班次患者匯總信息等優(yōu)勢(shì)[15]。該系統(tǒng)將會(huì)使交班報(bào)告書寫更便捷，交班內(nèi)容更精準(zhǔn)。這將是筆者今后進(jìn)一步研究與創(chuàng)新的方向。