嚴(yán)衛(wèi)萍

大數(shù)據(jù)時(shí)代傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)今對(duì)于信息處理的速度要求，病案電子化、無紙化管理是醫(yī)院信息化建設(shè)的必然趨勢(shì)。電子病歷取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷成為各級(jí)醫(yī)院信息管理的首要選擇，探索電子病歷檔案管理新模式成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求[1]?；陔娮硬v系統(tǒng)的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用為病案管理和衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)帶來更多的方便，與傳統(tǒng)實(shí)體病歷檔案相比，電子病歷信息傳遞的高效率和信息資源共享，更加有助于提升醫(yī)療、教學(xué)、科研水平，而且能為相關(guān)部門和管理層提供豐富的原始數(shù)據(jù)和信息。

1 電子病案管理系統(tǒng)功能優(yōu)勢(shì)

1.1 安全性和可靠性加強(qiáng)

電子病歷檔案來源于臨床各科室，其制作或處理包括各級(jí)醫(yī)護(hù)人員、信息管理人員、計(jì)算機(jī)管理人員等，其儲(chǔ)存相比于傳統(tǒng)紙質(zhì)介質(zhì)儲(chǔ)存更依賴嚴(yán)格的網(wǎng)絡(luò)信息安全管理制度，通過引入合法的安全認(rèn)證系統(tǒng)，結(jié)合數(shù)字證書的應(yīng)用，歸檔的電子病歷運(yùn)用權(quán)限控制和硬件密鑰及物理備份等安全技術(shù)手段，使得電子病歷可憑借痕跡追蹤功能保障病案的安全性，保護(hù)患者的隱私和利益。歸檔的病歷具有權(quán)限設(shè)置，加上完善的工作人員安全職責(zé)規(guī)章制度，杜絕了影響網(wǎng)絡(luò)安全的人為因素，在技術(shù)層面和管理方面都為電子病案的數(shù)據(jù)安全提供了足夠的保障。在這種病案數(shù)字化管理流轉(zhuǎn)中，病案安全性、病案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性都得到了加強(qiáng)。

1.2 醫(yī)療信息共享，工作效率提高

患者診療過程以實(shí)時(shí)電子記錄的方式儲(chǔ)存在系統(tǒng)數(shù)據(jù)服務(wù)器中，與患者相關(guān)的各種檢查報(bào)告全部以電子形式生成并入患者的電子病歷中，比傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷更便于存儲(chǔ)和查閱，信息共享更方便快捷。出院后臨床醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過系統(tǒng)電子提交歸檔到病案室，滿足了院內(nèi)各部門間的信息共享要求。并且醫(yī)生在任何院內(nèi)計(jì)算機(jī)上憑自己的工號(hào)及密碼登錄電子病案管理系統(tǒng)均可在第一時(shí)間獲得患者的影像圖文報(bào)告及各種檢查報(bào)告，及時(shí)給出治療方案，縮短診療等待時(shí)間。還可利用網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)信息共享方便院內(nèi)多學(xué)科間的會(huì)診和院外遠(yuǎn)程會(huì)診，避免患者重復(fù)檢查和疲于奔波，更好地服務(wù)患者。另外，臨床工作人員不必前往病案科在自己的工作站即可便捷地檢索、借閱到患者當(dāng)前住院的或既往病案的檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果。因此，將電子病歷引入病案信息化管理中，實(shí)現(xiàn)由查找病情、做出診斷，甚至到出院后復(fù)查等全流程電子化、規(guī)范化，切實(shí)做到了有據(jù)可依，有跡可循，電子病歷的數(shù)據(jù)共享貫穿于患者整個(gè)醫(yī)療過程，驅(qū)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)確快速地執(zhí)行[2]。應(yīng)用電子病歷進(jìn)行病案管理，有助于規(guī)范記錄病例，方便了醫(yī)護(hù)人員書寫病歷，提升醫(yī)護(hù)人員的工作效率，也便于醫(yī)務(wù)工作者、患者、管理人員共享資源[3]。院內(nèi)醫(yī)師或上級(jí)部門檢查、借閱電子病歷，可通過系統(tǒng)申請(qǐng)，病案科工作人員審核后可以通過電子病歷閱覽器查閱。同時(shí)，這一功能還可減少對(duì)紙質(zhì)病案的損害。按規(guī)定執(zhí)行病案借閱制度，設(shè)置電子病歷自動(dòng)鎖定歸檔確保病案信息安全[4]。這樣更有利于各部門臨床科研、教學(xué)、質(zhì)控管理也可使病案室人員從人工調(diào)閱病案的繁瑣工作中解脫出來，更好地做好疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等工作，提升了病案管理效能。

1.3 節(jié)約病案紙張成本和庫房空間

當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院的病案管理仍然是紙質(zhì)病歷歸檔和和電子病歷歸檔共存的“雙軌制”的模式，經(jīng)年累月，存放紙質(zhì)病案的庫房空間一直是各家醫(yī)院管理層必定思考解決的問題，但有了電子病歷歸檔可以使護(hù)理人員對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行整理時(shí)，只需整理病歷的首頁、入院錄、出院記錄、手術(shù)記錄等部分紙質(zhì)內(nèi)容，省略打印部分能在電子病歷歸檔系統(tǒng)中很方便地查詢打印出來的客觀的、事實(shí)性病歷內(nèi)容，如：各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。這種必要時(shí)可在線查詢檢索打印利用病案信息的有效方式，以某三級(jí)甲等醫(yī)院年出院人數(shù)約12萬人計(jì)算，可節(jié)省約200萬元的病案紙張和打印成本，并節(jié)約了庫房存放空間。因此，既往采用紙質(zhì)病歷保存、歸檔等操作來實(shí)施病案管理工作既耗費(fèi)人力物力，且工作效率普遍較低，已不能滿足當(dāng)今時(shí)代發(fā)展的需求[5]。建設(shè)可以長(zhǎng)入儲(chǔ)存和管理的電子病歷數(shù)據(jù)庫，是檔案管理的新模式[6]。

1.4 病案流通精準(zhǔn)控制，病案查詢效率高

傳統(tǒng)的病案流通借閱管理采用手工書寫的方式來登記病案借閱單、歸還單，手工登記凌亂，易錯(cuò)，而且如借閱量大，不便于統(tǒng)計(jì)，甚至有時(shí)需要多名病案管理人員共同完成，容易產(chǎn)生錯(cuò)誤且效率低下，無法有效追蹤病案。傳統(tǒng)的檔案管理在儲(chǔ)存環(huán)境、設(shè)施、人員都需要大量的投入，且效率慢，一定程度上阻礙了科研利用[7]。而電子病歷管理系統(tǒng)中的示蹤系統(tǒng)功能包括病歷檔案的建立、整理、編目、質(zhì)控、保管和使用，不但考慮了病案科以外的登記和追蹤，還要利用條形碼系統(tǒng)掃描，記錄病案在內(nèi)部流通的交接信息[8]。系統(tǒng)將病案流轉(zhuǎn)的過程以可視化的示蹤軸形式呈現(xiàn)，能夠直觀地顯示當(dāng)前病案所處的環(huán)節(jié)狀態(tài)，精確每份病案的流向和使用情況，改善服務(wù)流程，縮短翻找紙質(zhì)登記本的時(shí)間，提高病案流通管理的服務(wù)質(zhì)量。另外，通過示蹤軸，還可對(duì)每個(gè)病案流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的相關(guān)人員，做到有跡可循，責(zé)任到人，同時(shí)對(duì)簽收、質(zhì)控、借閱等各環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)的把控，可提醒相關(guān)人員及時(shí)完成。根據(jù)科教部門統(tǒng)計(jì)分析，借助便捷的無紙化電子病歷系統(tǒng)幫助醫(yī)護(hù)人員提高研究水平和診療水平，從而提升醫(yī)院的軟實(shí)力[9]。

2 電子病歷管理系統(tǒng)存在的問題與對(duì)策

2.1 電子病歷管理存在的主要問題

2.1.1 電子病案信息過度暴露問題

電子病案儲(chǔ)存于數(shù)據(jù)服務(wù)器中，占用空間小，節(jié)省了大量?jī)?chǔ)存空間和維護(hù)的人力和物力，方便了使用。但存在少數(shù)有權(quán)限的工作人員登錄號(hào)和密碼外借給無相關(guān)權(quán)限的人員，出現(xiàn)病案信息資源泄漏現(xiàn)象，造成不必要的麻煩。

2.1.2 電子病歷文書內(nèi)容復(fù)制粘貼及拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重

過分依賴電子病歷系統(tǒng)的復(fù)制粘貼功能，導(dǎo)致書寫形式和內(nèi)容千篇一律，甚至有些內(nèi)容與患者病情不符、張冠李戴的情況。電子病歷為臨床工作帶來了方便，節(jié)約了大量時(shí)間，但同時(shí)電子病歷在一定程度上不利于臨床醫(yī)師病案書寫水平，年輕醫(yī)師不加思考分析，大量拷貝現(xiàn)有病案模版內(nèi)容，使診斷相似的病歷記錄內(nèi)容幾乎一樣，忽視不同患者間的判斷與差異性診療意見；另外，病案內(nèi)容記錄錯(cuò)誤情況會(huì)存在一定的醫(yī)療安全隱患，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，不實(shí)際的病歷記載內(nèi)容將會(huì)在醫(yī)患糾紛溝通處理上處于劣勢(shì)。

2.1.3 電子病案質(zhì)量控制環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱

電子病歷的填報(bào)內(nèi)容多為臨床醫(yī)師和護(hù)理人員填報(bào)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息技術(shù)對(duì)病案內(nèi)涵質(zhì)控的相對(duì)較少，傳統(tǒng)的病案內(nèi)涵質(zhì)控存在質(zhì)控覆蓋面有限和質(zhì)控時(shí)間滯后的弊端，質(zhì)控反饋有問題病歷醫(yī)生往往只修改電子病歷，并未對(duì)患者的紙質(zhì)病歷進(jìn)行修改，而患者若已經(jīng)帶著缺陷的病歷復(fù)印件出院，在這種情況下，增加了醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[10]。

2.1.4 病案書寫、提交審核及歸檔不及時(shí)

根據(jù)《病案書寫基本規(guī)范》[11]規(guī)定，病案產(chǎn)生的內(nèi)容應(yīng)該在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)完成，但在實(shí)際工作中，存在醫(yī)師未及時(shí)記錄病程內(nèi)容，上級(jí)醫(yī)師和科主任不能及時(shí)審核修改、簽字，導(dǎo)致電子病歷不能按時(shí)提交歸檔至病案科情況，嚴(yán)重影響了電子病歷書寫的及時(shí)性、真實(shí)性和完整性。

2.2 電子病歷管理發(fā)展對(duì)策

2.2.1 建立網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，分級(jí)設(shè)立瀏覽權(quán)限

在醫(yī)院院信息管理系統(tǒng)建設(shè)中，網(wǎng)絡(luò)安全要尤其重視，確保電子病案的存儲(chǔ)介質(zhì)安全，安全管理數(shù)據(jù)庫。防止信息泄漏、黑客侵入等，保護(hù)患者隱私和患者利益，防止在使用過程中信息外漏。一方面在構(gòu)建系統(tǒng)時(shí)做好全面性分析，做好加密技術(shù)及安全管理技術(shù)的運(yùn)用，另一方面還要對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有關(guān)安全管理知識(shí)，不斷提升安全管理意識(shí)[12]。除了杜絕人為安全因素外，還要建立嚴(yán)格有效的網(wǎng)絡(luò)和信息安全制度，如《信息安全管理制度》《電子病歷管理制度》《病案服務(wù)保密制度》《計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全制度》等，通過不同角度對(duì)安全管理相關(guān)制度的制定，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和安全意識(shí)，讓電子病歷檔案獲得一個(gè)可靠的應(yīng)用環(huán)境[13]。設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員的相應(yīng)病歷瀏覽權(quán)限，并按期限定期更換個(gè)人登錄密碼，確保信息安全使用。

2.2.2 強(qiáng)化電子病案信息的內(nèi)容質(zhì)量審核，建立質(zhì)控平臺(tái)

病案書寫內(nèi)容控制是反映病案各個(gè)項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)[14]。實(shí)行病案首頁、入院和出院記錄、手術(shù)記錄等重點(diǎn)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)化控制。持續(xù)規(guī)范電子病歷模版的應(yīng)用，完善醫(yī)院電子病歷軟件，積極探索電子病歷信息平臺(tái)的智能化建設(shè)，設(shè)置邏輯關(guān)系和空白項(xiàng)不能通過的濾過檢測(cè)[15]。醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門要按照《病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)病歷書寫規(guī)范的項(xiàng)目進(jìn)行整理，制定出本院病歷的質(zhì)控條目，并嵌入到質(zhì)控系統(tǒng)中，患者出院后的病歷首先儲(chǔ)存到出院回收系統(tǒng)中保存，由院級(jí)質(zhì)控員通過系統(tǒng)賬號(hào)權(quán)限進(jìn)入對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)控，及時(shí)組織對(duì)電子病案進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案存在的問題，確保病案的合法性和安全可靠性，并將質(zhì)控結(jié)果反饋至醫(yī)生工作站的病案書寫頁面，醫(yī)生根據(jù)提示進(jìn)行返修提交后再進(jìn)行二次質(zhì)控。并且系統(tǒng)會(huì)將質(zhì)控的問題生成月報(bào)表，由質(zhì)量管理部門反饋臨床科室一整改與分析，這種無紙化電子病歷系統(tǒng)下質(zhì)控模式，形成良好的質(zhì)量閉環(huán)管理，讓醫(yī)院病歷檔案管理更加智能化[16]。以促進(jìn)臨床科室病歷質(zhì)量提升，切實(shí)保證電子病案的有效利用。

2.2.3 應(yīng)用電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)減少事后返修

利用電子病案人工智能質(zhì)控系統(tǒng)來實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床醫(yī)師是否存在疾病診斷漏寫、誤寫等內(nèi)涵質(zhì)量問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案缺陷，提出改進(jìn)措施。智能病案質(zhì)控系統(tǒng)的邏輯審查和錯(cuò)誤提示功能可減少輸入錯(cuò)誤，提高速度，且能夠?qū)崿F(xiàn)病案的過程質(zhì)控，即臨床醫(yī)師在錄入診斷時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示那些未錄入但在患者醫(yī)療過程中出現(xiàn)概率高的診斷，提醒醫(yī)師是否要修正。相對(duì)于傳統(tǒng)的人員內(nèi)涵質(zhì)控范圍小且質(zhì)控管理滯后的情形，實(shí)時(shí)智能質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)病案內(nèi)涵質(zhì)控具有顯著的幫助。

2.2.4 加強(qiáng)電子病案時(shí)限管理控制

病案的時(shí)限管理不僅包括病案的書寫時(shí)限、收集歸檔、質(zhì)控、還包括病案查閱借還等利用環(huán)節(jié)的時(shí)限控制，因此，不斷完善電子病案的管理功能，按照病案書寫、歸檔的時(shí)限要求，設(shè)置提醒功能，督促提醒臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)完成病案書寫、審核、歸檔等工作，以保證病案及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。解決以往病歷遲遲未上交的拖延癥，大大提高出院病案歸檔率[17]。同樣，歸檔后的病案利用環(huán)節(jié)中也要進(jìn)行時(shí)限控制，提示使用者在使用期限和使用范圍內(nèi)按規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格管理，提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病案時(shí)限管理控制重要性的認(rèn)識(shí)，有利于充分發(fā)揮病案信息的效用。

綜上所述，電子病案管理系統(tǒng)已在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)現(xiàn)并在不斷發(fā)展階段，很多功能還在實(shí)踐中不斷完善，病歷檔案管理作為醫(yī)院建設(shè)管理中較為傳統(tǒng)的部分要跟上大數(shù)據(jù)時(shí)代發(fā)展的要求，迎接挑戰(zhàn)，科學(xué)應(yīng)對(duì)，大膽嘗試和不斷改革創(chuàng)新，建立以醫(yī)院臨床管理為一體的完整的醫(yī)院信息化病案信息系統(tǒng)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的共享及各部門之間的互聯(lián)互通，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)效率，促使醫(yī)院的資源得到有效的控制和利用，隨著區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)的建立，電子病歷檔案管理的潛力會(huì)不斷被顯現(xiàn)，發(fā)揮著無可替代的價(jià)值。