張 普，謝 鋒，周 光△，武亦閣，馬靜怡，陳震霖

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830054；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，西安 712046)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis, GLM)是一種相對(duì)罕見的局限于乳腺小葉的非干酪樣壞死的良性、慢性、炎癥性乳腺疾病[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“乳癰”“乳漏”范疇[2]，主要表現(xiàn)為突然增大的乳房腫塊，伴或不伴疼痛，無發(fā)熱，若遷延不愈可形成竇管和竇道，部分病人還會(huì)伴有結(jié)節(jié)性紅斑和多處關(guān)節(jié)痛等現(xiàn)象。按照臨床表現(xiàn)可將GLM分為腫塊期、膿腫期和潰后期。本病具有病情復(fù)雜多變、病程纏綿難愈、病灶膠結(jié)難解的特點(diǎn)，其對(duì)女性的生理和心理都造成了極大的傷害。相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥在緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、減少?gòu)?fù)發(fā)率、保持良好的乳房外觀等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本文從“痰”入手，探討“痰”邪致病在GLM發(fā)生發(fā)展過程中扮演的重要角色，認(rèn)為治療本病應(yīng)從“痰”立法，以“化痰”立方，兼顧健脾、疏肝、理氣等法則[3]。

1 痰邪學(xué)說概述

痰邪是人體臟腑功能失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，包括有形之痰和無形之痰。有形之痰觸之可及、聞之有聲，以肺胃為主；無形之痰指由痰引起、只見其癥不見其形，可涉及多個(gè)臟腑，引起諸多病證[4]。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》中言：“人自初生，以至臨死，皆有痰……上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”[5]，因此痰邪致病，其患非一臟一腑，而是作為一個(gè)整體性病理因素牽涉全身，影響人體的整個(gè)氣血陰陽(yáng)平衡，故而痰邪具有致病廣泛、影響全身的特點(diǎn)。其次，痰邪具有變化多端、易兼夾他邪的特點(diǎn)，所謂“百病皆由痰作祟”，痰邪最易與他邪合而傷人致病，或夾風(fēng)夾熱，或夾濕夾寒，或夾燥夾瘀[6]。此外，痰邪與津液乃同源而異類，不同之處在于痰邪乃水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，其性屬陰而黏滯，故而痰邪致病必然深留久伏、膠著難化，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)痰邪與黏附分子具有相似的特性。黏附分子(cell adhesion molecules, CAM)是指介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞之間或細(xì)胞與基質(zhì)之間相互接觸和結(jié)合的一類分子，能夠參與細(xì)胞的識(shí)別、活化、信號(hào)傳導(dǎo)、增殖、分化及移動(dòng)，是免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)、凝血以及創(chuàng)傷愈合等一系列重要生理病理過程的分子基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，黏附分子表達(dá)的異常與痰邪致病相關(guān)，同時(shí)化痰藥對(duì)黏附分子的表達(dá)具有調(diào)控作用[7]。該研究進(jìn)一步佐證黏附分子的特性與痰邪的黏滯性、廣泛性、易阻性等特性相似。

2 痰邪與肉芽腫性乳腺炎的關(guān)系

在臨床中根據(jù)痰邪所兼夾的病邪的不同，可將痰邪分為寒痰、火痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰、痰瘀等[8]。

2.1 寒痰致病

寒為陰邪易傷陽(yáng)氣，其性凝滯，易使氣血津液凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯。若患者平素憂思多慮，則易耗傷脾氣，脾氣虛弱，健運(yùn)失司，津液輸布障礙，濕濁內(nèi)蘊(yùn)聚而成痰，外感之寒邪與內(nèi)生之痰邪相合，寒痰皆為陰邪，易阻遏陽(yáng)氣，痰性黏滯，寒性收引，致乳絡(luò)凝滯、寒痰之氣交阻，而成乳房腫塊、不紅、不熱、根腳散漫，陰邪停滯，不易成膿、破潰，多見于臨床表現(xiàn)為腫塊期的GLM患者[9]。

2.2 火痰致病

火為陽(yáng)邪，其性炎上，易生風(fēng)動(dòng)血，易致癰瘡。若女子平素性情急躁易怒，喜生悶氣，致情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁則濕不化，濕郁則生痰；或郁而化熱，熱灼津液，煉液為痰，內(nèi)生之痰邪或與外感火熱之邪相結(jié)合；或與內(nèi)生火熱之邪相合，火熱之邪易入血分，聚于局部，痰火相蒸于乳絡(luò)，至局部熱盛肉腐成膿，常見于膿腫期，雖易成膿，其膿因?yàn)樘敌氨换鹱苽?，臨證常呈敗絮樣腐肉組織而膿液少見[10]。

2.3 風(fēng)痰致病

風(fēng)為陽(yáng)邪，其性善行而數(shù)變，為百病之長(zhǎng)。若患者素體陽(yáng)氣虧虛，正氣不足無力抵御外邪，則易被外邪侵襲，風(fēng)邪是外感病因的先導(dǎo)，其他邪氣往往都依附于風(fēng)而侵襲人體。陽(yáng)虛之人除無力抵御外邪外，還易聚濕生痰，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，體內(nèi)之痰濕與外感之風(fēng)邪相合，風(fēng)動(dòng)痰升，常突然起病，病位游走，則肉芽腫性乳腺炎患者可表現(xiàn)為四肢結(jié)節(jié)性紅斑，下肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛，行走困難，且風(fēng)邪夾痰易從寒化、熱化，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作而致遷延難愈。

2.4 痰瘀致病

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳”[11]，婦人以血為本，以氣為用。乳汁乃氣血經(jīng)于沖任所化，女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都是以血為用，皆易耗血。氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行可導(dǎo)致血瘀，瘀血結(jié)于乳絡(luò)則形成乳房結(jié)塊。若患者平素喜食肥甘厚味，則易釀濕生痰，痰性黏滯，易致疾病遷延難愈；瘀血致病，其性屬陰，陰性凝滯，易損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行受阻，痰濁與血瘀相互作用導(dǎo)致肉芽腫性乳腺炎長(zhǎng)期遷延不愈。

3 從痰論治肉芽腫性乳腺炎

3.1 治療總則：以化痰為大法，注重調(diào)護(hù)肝脾

中醫(yī)外科學(xué)的內(nèi)治法依據(jù)整體觀念進(jìn)行辨證論治，確立了“消、托、補(bǔ)”的治療總則，然后循此治則，運(yùn)用具體的治療方法，如解表、清熱、祛痰、理濕、調(diào)胃等法。痰邪是導(dǎo)致GLM發(fā)病的基本病機(jī)，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。急當(dāng)先治其痰，以化痰為大法，治療上需結(jié)合夾寒夾熱的不同，分別予以溫之或清之。緩則治其本，中醫(yī)學(xué)有“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”之說。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”[12]，肝主疏泄，其性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，女子平素多善憂思惱怒，致情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，痰邪阻于乳絡(luò)發(fā)為乳房腫塊。肝郁日久，氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致乳房腫塊的進(jìn)一步加重。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》云：“脾為生痰之源”[13]，脾主運(yùn)化，若患者平素喜食肥甘厚味則易釀濕生痰；或患者素體脾虛，脾運(yùn)化功能失司，津液輸布障礙，聚而成痰，痰濕阻于乳絡(luò)，導(dǎo)致乳房疾病的發(fā)生或加重[14]。因此，在臨床治療時(shí)需時(shí)刻強(qiáng)調(diào)疏肝和健脾。在肝者，當(dāng)以疏肝理氣；在脾者，當(dāng)以健脾化痰[15]。

3.2 分期論治

3.2.1 腫塊期：宜用“消”法，以疏肝解郁、化痰散結(jié) 本期的主要臨床表現(xiàn)是乳房處腫塊，疼痛或不疼痛，伴有胸脅脹滿、疼痛，面紅目赤，口苦，夜臥不寧，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。情志失調(diào)，肝氣郁滯，痰郁互結(jié)，或氣郁化火，導(dǎo)致腫塊期GLM的發(fā)生。治療當(dāng)以疏肝解郁、化痰散結(jié)為主，方選柴胡疏肝散加減[16，17]。除此之外，還可加用清熱解毒之品以清除肝經(jīng)郁熱，方中柴胡、青皮、陳皮疏肝解郁、行氣散結(jié)，且柴胡入肝經(jīng)可引諸藥直達(dá)病所；川芎、香附行氣止痛；白芍?jǐn)筷幦岣?、止痛；金銀花、連翹清熱解毒；海藻、皂刺、浙貝取其軟堅(jiān)散結(jié)或化痰散結(jié)之用，諸藥合用共奏疏肝解郁、行氣止痛、清熱散結(jié)之功。

3.2.2 膿腫期：宜用“托”法，以溫陽(yáng)化氣、通絡(luò)化痰 本期的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的乳腺膿腫伴疼痛，多從乳腺外周部向中心發(fā)展，可累及整個(gè)乳腺。此期病情進(jìn)展較緩慢，腫塊沒有明顯紅腫熱痛，舌苔脈象也無明顯陽(yáng)熱之象，乳房腫塊難消難潰難斂，病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，處于陰證或半陰半陽(yáng)之間[18]。多由痰邪與寒邪凝滯乳絡(luò)而成，治當(dāng)溫陽(yáng)化氣、通絡(luò)化痰以祛邪。方選陽(yáng)和湯合二陳湯加減，陽(yáng)和湯以熟地黃、鹿角膠為君藥，具有補(bǔ)腎助陽(yáng)的功效，桃仁、紅花、川芎具有活血行氣的功效，肉桂、姜炭溫陽(yáng)散寒，白芥子、麻黃可溫化寒痰、散寒通滯[19]；二陳湯以燥濕化痰。若病情進(jìn)展，腫塊侵及較多皮膚，應(yīng)加用皂角刺、白芷、黃芪促使膿腫成熟，透邪而散[20]。

3.3.3 潰后期：宜用“補(bǔ)”法，以益氣養(yǎng)血、健脾化痰 本期GLM又稱竇道期，屬于中醫(yī)學(xué)“乳漏”范疇，主要表現(xiàn)為膿腫破潰、竇道形成，膿腐敗絮流出不暢，瘡周腫勢(shì)難消，肉芽虛浮，遷延不愈，患者舌淡紅、苔薄白、脈濡細(xì)?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛”[11]34，此期多為脾氣虛弱，無力驅(qū)邪外出，痰邪與其他邪氣伏于體內(nèi)，導(dǎo)致疾病遷延難愈。治當(dāng)益氣養(yǎng)血、健脾化痰，常以托里消毒散合參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減。方中當(dāng)歸既能補(bǔ)血活血又能消腫止痛，川芎行氣活血，兩者共奏補(bǔ)血行氣之法；山藥、砂仁、木香健脾益氣；黨參、白術(shù)、白扁豆、薏苡仁、茯苓健脾燥濕；金銀花、白芷、皂角刺清熱消腫排膿；川芎、白芍養(yǎng)血活血。黃連、黃芩清熱燥濕，除脾胃濕熱[21]。此外，此期還可聯(lián)合中醫(yī)外治法進(jìn)行治療，以加速病情愈合。

4 典型病案

患者賈某，女，32歲，2019年11月16日初診：主訴發(fā)現(xiàn)右乳包塊2周?；颊咦栽V2周前無意間發(fā)現(xiàn)右乳包塊，無明顯紅腫及疼痛，發(fā)現(xiàn)腫塊1周后患者前來我院門診就診，接診醫(yī)師為其完善相關(guān)檢查，乳腺B超提示右乳異常包塊，漿細(xì)胞性乳腺炎，BI-RADS分類4a類，建議行病理檢查。病理穿刺活檢示右側(cè)乳腺肉芽腫性小葉炎，未見癌細(xì)胞。為求進(jìn)一步治療遂來門診，刻下癥見腫塊無明顯紅腫疼痛，流清涕，食欲尚可，夜寐可，舌暗紅、苔白，脈滑，二便正常。查體示：右乳外上象限可捫及約7 cm×5 cm大小腫塊，邊界尚清，無黏連，活動(dòng)度尚可，質(zhì)硬，皮色不紅，乳周無壓痛感及波動(dòng)感。3周前因胎停育行人工流產(chǎn)術(shù)，胎孕史1-0-1-1，西醫(yī)診斷肉芽腫性乳腺炎，中醫(yī)診斷乳癰(肝郁痰凝)，治宜化痰軟堅(jiān)散結(jié)，并輔以疏肝理氣。方用自擬疏肝消癰湯加減：北柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍12 g，清半夏12 g，瓜蔞30 g，海藻12 g，昆布12 g，浙貝母12 g，醋三棱12 g，醋莪術(shù)12 g，生牡蠣30 g(先煎)，熟地黃20 g，桔梗10 g，板藍(lán)根15 g，桂枝10 g，7劑，水煎服早晚溫服。芒硝500 g分14份每天2次，外敷。

11月23日二診：腫塊較前縮小(約為原2/3大小)偶有刺痛，無紅腫，質(zhì)地較前變軟。現(xiàn)月經(jīng)第5天，時(shí)流清涕，舌暗紅，苔白，脈滑，大便每日2次，治法同前，續(xù)以上方加減：去板藍(lán)根，將川芎改為10 g，瓜蔞改為20 g，7劑水煎服，早晚溫服。

11月30日三診：查體示：腫塊較前明顯縮小(約為原來的1/4大小)，質(zhì)地軟，無紅腫、疼痛，無流涕，食納可，精神可，大便每日2行不成形，小便尚可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉滑，治以化痰軟堅(jiān)兼以健脾祛濕。方用二診方去桂枝，加陳皮12 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g，將當(dāng)歸、赤芍、清半夏均改為10 g。

12月7日四診：腫塊較前明顯縮小(約為原來的1/5大小)，質(zhì)地軟無紅腫，無疼痛?；颊咦栽V有Hp感染，大便稀不成形，每日3行，上廁所時(shí)無腹痛感，三診方去瓜蔞、三棱、莪術(shù)、桔梗，加木香10 g、砂仁10 g(后下)、黃連6 g、黃芩9 g。

2020年1月18日五診：復(fù)查B超示：雙側(cè)乳腺未見明顯異常(2020-01-18)，影像學(xué)檢查示患者右乳團(tuán)塊已完全消失，觸診也未觸及異常腫塊。

按：本案患者系小產(chǎn)后導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”女子性生殖軸的失衡，引起氣血沖任失調(diào)，瘀血內(nèi)生，停留于乳房阻塞乳絡(luò)形成乳房腫塊。肝主疏泄，小產(chǎn)后多有情志不舒，氣郁不暢，肝氣郁結(jié)，引起肝主疏泄功能失常，肝郁化火，煉液為痰，易形成氣滯、痰凝、血瘀，阻塞乳絡(luò)則形成乳房結(jié)塊。肝郁乘脾，脾喜燥而惡濕，濕邪困脾，脾虛運(yùn)化失司，易生內(nèi)濕或濕聚成痰，痰濕阻塞乳絡(luò)，則形成乳房結(jié)塊。故方中柴胡疏肝理氣解郁，川芎活血行氣，半夏、浙貝、瓜蔞、海藻、昆布化痰散結(jié)，三棱、莪術(shù)破血行氣消積，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，熟地補(bǔ)血滋陰、補(bǔ)陰經(jīng)以生血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，板藍(lán)根清熱解毒，桔梗祛痰排膿，諸方合用共奏行氣活血、化痰散結(jié)之功。另用芒硝外敷發(fā)揮消腫散結(jié)之效。

5 結(jié)語

在日常生活中由于患者的體質(zhì)、發(fā)病時(shí)間、伴隨癥狀及疾病所處的階段不同，因此不同患者的臨床表現(xiàn)也有相應(yīng)的差異，故在以“化痰”立方的基礎(chǔ)上，兼顧健脾、疏肝、理氣等法則，此法符合中醫(yī)辨證論治理論中的同病異治理論。近年來，肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病率在逐年上升，中醫(yī)學(xué)治未病思想可用于指導(dǎo)疾病的預(yù)防?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，非正常哺乳，各種原因?qū)е碌娜橹俜e、自身免疫功能受損、高泌乳素血癥和乳頭畸形等因素均是引起疾病發(fā)生的重要誘因，因此日常生活中避免上述誘因的出現(xiàn)，可降低該病的發(fā)生率。