林 怡，劉 鳳（通信作者）

（1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 浙江 杭州 310053）

（2浙江省中醫(yī)院超聲科 浙江 杭州 310003）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是以甲狀腺組織內(nèi)發(fā)生彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化及間質(zhì)萎縮為主要病理變化的自身免疫性疾病，橋本結(jié)節(jié)（focal Hashimoto thyroiditis，F(xiàn)HT）是其中的特殊類型[1]，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)FHT的發(fā)病率可達(dá)到22%，且與患者年齡呈正相關(guān)。超聲檢查結(jié)合了高性價(jià)比、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，該檢查方式已經(jīng)成為甲狀腺疾病的主要檢查措施。因?yàn)镠T與FHT患者的發(fā)病過程與時(shí)間的不同，也決定了患者的不同臨床表現(xiàn)，致使HT背景下的FHT聲像圖表現(xiàn)特征復(fù)雜、多樣，與惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)上存在較大重疊性，鑒別診斷較為困難，增大了HT合并結(jié)節(jié)的定性的難度，甚至需要通過術(shù)后病理診斷才可確診，使良性病變患者承受不必要的痛苦[2]。近年來，有文獻(xiàn)指出HT與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）具有一定的聯(lián)系，HT并發(fā)PTC的概率更高，有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺特異性抗體（TPOAb和/或TGAb）是HT與PTC的關(guān)鍵發(fā)病因素[3]。本文將從常規(guī)超聲、微血流成像、彈性剪切波成像及超聲造影的檢查手段總結(jié)分析HT背景下二者之間的差異，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 橋本甲狀腺炎背景下橋本結(jié)節(jié)與乳頭狀癌疾病現(xiàn)狀

1.1 疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀

橋本病最早由日本科學(xué)家橋本（Hashimoto）于1912年所提出的[4]，其是甲狀腺炎中最為常見的類型，能夠分成彌漫性HT與結(jié)節(jié)性HT。目前認(rèn)為病毒性感染、自身免疫不足以及環(huán)境因素均與疾病的發(fā)病存在聯(lián)系。該疾病患者中90%以上為女性，多發(fā)生于青壯年患者，發(fā)病緩慢。20%的患者可能有甲減癥狀，5%的患者可能有甲亢。在過去的10年中，HT的發(fā)病率顯著增高[5]，與廣泛性補(bǔ)碘增加存在聯(lián)系。PTC是十分常見的甲狀腺癌，占據(jù)了甲狀腺癌的大部分發(fā)病類型，但其通常是良性，常見于40歲以下的女性[6]。

1.2 病理特征

病理特點(diǎn)是超聲聲像特點(diǎn)的基礎(chǔ)，了解病變的病理改變對(duì)提高結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率有很大幫助。HT的病理主要表現(xiàn)為甲狀腺組織纖維化、淋巴細(xì)胞浸潤和間質(zhì)萎縮[7]，淋巴細(xì)胞浸潤是斑片狀低回聲區(qū)的主要病理特性，增生與長時(shí)間的纖維化的表現(xiàn)為條索狀高回聲[8]。在HT的發(fā)展情況下，周圍組織和FHT的分界清晰，可見完整或不完整的纖維組織，并且淋巴細(xì)胞浸潤較低則結(jié)節(jié)回聲較高，反之亦然，同時(shí)結(jié)節(jié)自身依然與HT的病理一致[9]，但是周圍腺體組織的改變與纖維結(jié)締組織、淋巴細(xì)胞增生等改變、比例結(jié)果不一致，因此超聲中的回聲具有顯著的區(qū)別[10]。

2 橋本甲狀腺炎背景下橋本結(jié)節(jié)與乳頭狀癌疾病超聲診斷價(jià)值

2.1 常規(guī)二維超聲

常規(guī)二維超聲在臨床上使用頻率高，操作便捷，HT背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)首選檢查方法是常規(guī)二維超聲。但病變的纖維化使得良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)相似，常規(guī)二維超聲對(duì)HT背景下FHT與PTC的診斷特異性下降、誤診率較高[11]。FHT可發(fā)生于HT背景或正常甲狀腺背景下，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，無典型聲像圖改變[12]。在路會(huì)景[13]等的研究中，認(rèn)為正常甲狀腺背景下結(jié)節(jié)回聲對(duì)FHT并無較大的診斷價(jià)值，無需著重關(guān)注。HT背景下FHT主要顯現(xiàn)為周邊見均勻纖細(xì)低回聲暈、邊緣光滑、無強(qiáng)回聲灶的高或等回聲結(jié)節(jié)，然而，HT病變過程中的纖維化也可使FHT可受到牽拉變形，形態(tài)不規(guī)則也是良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)特征，縱橫比≥1等，邊界的特征與結(jié)節(jié)邊緣也受到不均勻的HT影響[14]。

2.2 彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）

彩色多普勒血流成像是基于多普勒光譜技術(shù)的一種血流成像技術(shù)，二維超聲無法顯示小動(dòng)靜脈可以采取該方式顯示，并提供豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，該技術(shù)被廣泛用于甲狀腺疾病的診斷。在傅先水等[15]的研究中可見，局限性火海出現(xiàn)在一些單發(fā)的低回聲結(jié)節(jié)的彩色多普勒檢測中，該研究提示甲狀腺局灶區(qū)域出現(xiàn)極度活躍的血管最終造成局灶性的甲狀腺火海的原因可能在于局限性淋巴細(xì)胞浸潤。FHT比較特異性的彩色多普勒表現(xiàn)為局限性火海征，其他血供類型并未見明顯差異[13]。盧利軍[16]研究采用CDFI檢測顯示PTC內(nèi)血流多現(xiàn)于樹枝狀與網(wǎng)狀，豐富的長或短條的血流存在于內(nèi)部，血管走形迂曲紊亂。

2.3 剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）

剪切波超聲彈性成像技術(shù)通過探頭發(fā)射聲輻射脈沖，動(dòng)態(tài)連續(xù)測量組織的橫波波速，該波速通過楊氏模量直接反映組織的硬度，實(shí)時(shí)顯示和疊加二維灰度圖像，該措施具有重復(fù)性高、受到的操作者失誤影響性較少的優(yōu)勢，可以為HT背景下FHT與PTC鑒別診斷提供重要參考依據(jù)?？禈s臻等[17]研究表示從病理及組織學(xué)的角度考慮，PTC乳頭分支豐富性較強(qiáng)，并呈乳頭狀生長，而間質(zhì)顯示出較多的鈣化砂粒體和纖維成分,且結(jié)節(jié)腺體致密并與周圍組織存在粘連，這些病理特征可導(dǎo)致其超聲彈性值的硬度增加，而對(duì)于甲狀腺腺瘤而言，主要存在不同大小的濾泡，膠質(zhì)成分是其主要的組成，因此硬度大多不高。該研究的結(jié)論認(rèn)為PTC的SWE彈性值高于HT背景下FHT，其中PTC組SWE平均為（4.74±1.29）、區(qū)間（2.83，7.13）；FHT組SWE平均值為（2.58±0.47），區(qū)間（1.72，3.40），該研究與其他觀點(diǎn)基本一致。

2.4 超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）

大量研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性可以通過血管的分布模式進(jìn)行鑒別，SMI是當(dāng)前較為新穎的血流成像技術(shù)，SMI可以靈敏地檢測到結(jié)節(jié)內(nèi)的低速微小血流信息，該技術(shù)血流成像顯示效果比CDFI的成效更佳[18-20]。SMI可以更好地顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的血流和血管形態(tài)。超微血流成像填補(bǔ)了CDFI難以識(shí)別內(nèi)徑小于150 μm微血管的短板[21]。唐海玲等[22]采用SMI針對(duì)FHT與PTC的診斷研究得出，PTC可通過無血流征象來實(shí)施區(qū)別診斷，尤其是直徑≤1 cm的小結(jié)節(jié)，對(duì)鑒別組織的良惡性效果顯著。PTC內(nèi)呈無血流狀態(tài)的原因主要在于腫瘤細(xì)胞對(duì)于血管的侵襲、密集的纖維化等；但濾泡結(jié)構(gòu)是FHT內(nèi)部組成方式，周圍正常甲狀腺組織血供形式與FHT相似。

2.5 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是采用造影劑來對(duì)病變與正常組織的血流灌注形式進(jìn)行顯示的新措施，該方式可以在實(shí)時(shí)連續(xù)的顯示循環(huán)灌注，以補(bǔ)充常規(guī)檢查的不足[23]。韓文生[24]將超聲造影應(yīng)用于PTC與甲狀腺腫、FHT的患者中，結(jié)果顯示PTC以低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)為主，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要表現(xiàn)為低增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)為主，F(xiàn)HT表現(xiàn)為低增強(qiáng)和均勻增強(qiáng)為主。其中HT背景下FHT患者低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，選擇不均勻增強(qiáng)診斷，對(duì)HT背景下FHT與PTC患者可完成診斷鑒別，診斷的優(yōu)勢明顯要高于低增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)等。韓旭等[25]認(rèn)為CEUS因其工作機(jī)理和檢查優(yōu)勢被大量用于腫瘤微循環(huán)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)FHT與PTC的鑒別，特異度、靈敏度、符合率均在92%以上，HT背景下FHT多表現(xiàn)為全程等增強(qiáng)或稍高增強(qiáng)。

3 結(jié)論

綜上所述，各種超聲對(duì)HT背景下FHT及PTC有較好的診斷價(jià)值，其具有較好的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。長期以來，常規(guī)二維超聲診斷的主要方式，但該方式檢測能力有限，需合并其他超聲檢查方法。SWE和SMI可以彌補(bǔ)常規(guī)二維成像的不足，F(xiàn)HT在SWE、CDFI中表現(xiàn)出來的局限性“火海征”是其特征性表現(xiàn)，彈性剪切波有硬度低、與HT背景硬度差異性小的特點(diǎn)，CEUS呈等增強(qiáng)或稍高增強(qiáng)，并供給完整的甲狀腺結(jié)節(jié)信息，強(qiáng)化甲狀腺中、高度可疑惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性。CEUS可以提供特異的增強(qiáng)表現(xiàn)?？傮w來看新型的超聲檢查技術(shù)使得FHT與PTC的鑒別診斷水平上升到新的高度，為廣大超聲醫(yī)師準(zhǔn)確鑒別、診斷HT復(fù)雜背景下的PHT與PTC提供了堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)，這將大大降低了患者進(jìn)行非必要的、有創(chuàng)的診療手段的概率，提高了患者生活質(zhì)量。