凌 燕，劉 丹

（1瀘州市精神病醫(yī)院功能科 四川 瀘州 646000）

（2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科 四川 瀘州 646000）

急性缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占所有卒中的60%～80%[1]。各種原因引起的急性缺血性卒中的治療、預(yù)后和復(fù)發(fā)也有所不同。因此，可靠和準(zhǔn)確的病因分類(lèi)對(duì)于腦病相關(guān)疾病的治療和預(yù)防至關(guān)重要。ASCO是各國(guó)腦血管造影專(zhuān)家于2009年提供的一種新的性分型方法[2]。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是一種測(cè)試大腦血腫動(dòng)力學(xué)的方法，具有安全、便捷、特效性和靈敏度高的特點(diǎn)。廣泛應(yīng)用于診斷大血管內(nèi)壁、血栓監(jiān)測(cè)、血管再循環(huán)評(píng)估和微栓塞信號(hào)監(jiān)測(cè)（MES），在非動(dòng)脈粥樣硬化性腦供血?jiǎng)用}狹窄及腦血流MES監(jiān)測(cè)的應(yīng)用也日益普及。目前對(duì)TCD和腦卒中分型的研究較少，特別是ASCO的分型。到目前為止，還沒(méi)有關(guān)于MES監(jiān)測(cè)和ASCO分型的報(bào)道。本研究旨在研究TCD在ASCO分型中的特點(diǎn)以及不同亞型之間微栓塞的陽(yáng)性程度，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年5月在瀘州市精神病醫(yī)院住院的腦梗死患者60例，其中女25例，男35例，平均年齡（61.5±10.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次或反復(fù)急性發(fā)作的腦卒中患者；②MRI證實(shí)了全國(guó)腦血管造影會(huì)議2/4修訂的缺血性腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者可以接受檢查；④時(shí)間范圍聲波分析，頻譜清晰地看到血流是正常的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TCD顳系統(tǒng)無(wú)出血跡象，②診斷（CT/MRI）、腦出血或其他顱內(nèi)疾病（蛛網(wǎng)膜下腔出血、慢性硬膜下血腫或硬膜外血腫除外）；③短期缺血（TIA）被排除在外；④ 合并其他嚴(yán)重疾?。ㄈ绨┌Y、嚴(yán)重癡呆、精神疾病等）。

1.2 方法

TCD檢查：儀器采用便攜式聲納TCD探測(cè)器，由VIASYS在美國(guó)制造。

MRI MRA檢查：儀器采用美國(guó)MRI MRA3.0T。

多普勒頸動(dòng)脈彩色：采用Philips IE-33多普勒彩色儀，使用線性探頭。

完整的實(shí)驗(yàn)室分析（血小板、白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞減少、血細(xì)胞減少、C-激活蛋白）；心電圖、頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、CT、MRI（T2/FLAIR/DWI）、MRA、TCD。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)ASCO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為（1，2，3，0，9），S（1，2，3，0，9），C（1，2，3，0，9），0（1，2，3，0，9），其中1代表確定性卒中，2代表與卒中之間的聯(lián)系不明確，3代表該疾病的存在，但這并不是卒中的主要原因。0表示該疾病不存在，9代表檢查不完整或沒(méi)有進(jìn)行檢查導(dǎo)致無(wú)法分級(jí)。

（2）血流動(dòng)力學(xué)分析，操作方法：使用美國(guó)VIASYS制造的便攜式Sonara TCD探頭，用兩個(gè)mz探頭測(cè)試血流動(dòng)力學(xué)。在單通道模式，使用2 MHz超聲探頭通過(guò)時(shí)間窗口檢測(cè)MCA的M1、M2，ACA的A1，PCA的P1和ICA的C1的血流。眼窗可以檢測(cè)到腹股溝動(dòng)脈血流和頸內(nèi)動(dòng)脈，枕窗可以檢測(cè)到VA和BA，根據(jù)TCD結(jié)果，可以確定Vd、Vd、Vm、PI血流動(dòng)力學(xué)、血管收縮、收縮程度和PI變化。

（3）MES監(jiān)測(cè)方法：當(dāng)患者使用TCD監(jiān)測(cè)MES時(shí)，患者仰臥，Spencer頭部固定。使用2 MHz監(jiān)控探測(cè)器，單深度和雙通道模式，雙MCA 1 h MES監(jiān)測(cè)。MES診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時(shí)間＜300 ms；更高的信號(hào)強(qiáng)度，背景中的信號(hào)強(qiáng)度大于3 dB；在頻譜上有偏差；伴隨著尖銳的聲音，如“破裂聲”和“鳥(niǎo)鳴聲”。不同亞型診斷為原發(fā)性病因的結(jié)果及不同類(lèi)型間TCD不同亞型結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；使用兩個(gè)單獨(dú)樣本的極端非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行不同類(lèi)型的緊密比較，檢驗(yàn)水平a=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASCO分型

1級(jí)病因診斷級(jí)別的病例，A1（47.18%）＞S1（38.19%）＞C1（9.11%）＞01（4.48%）。

2.2 ASCO分型

混合病因級(jí)別（病因級(jí)別為1/2/3）的病例，A（79.89%）＞S（67.53%）＞0（36.07%）＞C（16.96%）。

2.3 1級(jí)病因級(jí)別的TCD表現(xiàn)

A1（90.35%）出現(xiàn)狹窄的概率大于S1（30.41%）,且狹窄程度較S1嚴(yán)重，S1（84.96%）的PI增高比A1（39.13%）明顯。

2.4 混合病因級(jí)別的TCD表現(xiàn)

A（71.94%）出現(xiàn)狹窄的概率大于S（56.12%）,且狹窄程度更重，S（61.78%）的PI增高比A（22.65%）明顯。

與A1（90.35%）和A3（46.89%）相比，不同類(lèi)型的TCD類(lèi)型縮小范圍的可能性要小得多，S1（84.96%）的PI增高比S3（33.44%）明顯。

2.5 MES陽(yáng)性率

小血管病變組微栓子陽(yáng)性率（15.37%）低于動(dòng)脈粥樣硬化組（28.28%）及心源性病變患者（26.78%）。

在同一類(lèi)型腦梗死的不同亞型中，Al組MES陽(yáng)性率（36.61%）明顯高于A3（16.78%）組，S1患者的MES陽(yáng)性率（18.29%）高于S3（11.22%）患者。

3 討論

腦病的發(fā)病率、死亡率、致殘率以及復(fù)發(fā)率很高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每1 500萬(wàn)卒中患者中就會(huì)有約500萬(wàn)人死亡，對(duì)社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[3]。腦病是我國(guó)城鄉(xiāng)人民死亡和殘疾的主要原因，而且每年都在上升。影響患者病情和預(yù)后的主要前照燈是閉合血管的位置和大小、側(cè)向血管代償?shù)那闆r以及心臟病發(fā)作的位置和大小。為獲得最佳效果，必須選擇在個(gè)人治療基礎(chǔ)上進(jìn)行缺血性腦卒中病因分型。ASCO分型最大的優(yōu)點(diǎn)是安全性、特異性、靈敏度高，將不同病因的患者信息都完全存儲(chǔ)在表型中，相對(duì)直觀[4]。

ASCO分類(lèi)是五位來(lái)自不同國(guó)家的腦血管造影專(zhuān)家于2009年提出的一種新的性能分類(lèi)方法。A是動(dòng)脈硬化，S是小血管疾病，C是心血管疾病，0是其他原因[5]。根據(jù)病因診斷水平分為1型、2型、3型、0型和9型。1 是中風(fēng)的確診原因，2是卒中的可能原因，3不是卒中的原因，但有疾病，0是卒中不存在，9表示相關(guān)檢查不完整，不能完全確診。診斷證據(jù)的強(qiáng)度分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。證據(jù)A直接由金標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證。B類(lèi)證據(jù)是間接的或經(jīng)過(guò)證實(shí)的，不太敏感且不特殊；C級(jí)證據(jù)為弱證據(jù)，缺乏特異性。這種分類(lèi)的最大優(yōu)點(diǎn)是靈活，任何原因的患者信息都完全存儲(chǔ)在表型中，比較直觀，主因的交叉的存在可以被認(rèn)為是研究混亂的原因[6]。此外，這種類(lèi)型可以很容易地用于各種目的。當(dāng)然，與任何其他分類(lèi)一樣，ASCO分類(lèi)也有其缺點(diǎn)。首先是原因?qū)哟魏妥C據(jù)層次嚴(yán)格，還有很多檢查需要改進(jìn)。這種情況比較嚴(yán)重，造成研究困難，限制了其實(shí)施。其次，主動(dòng)脈粥樣硬化的診斷也很?chē)?yán)格（＞70%收縮）；此外，國(guó)內(nèi)外可靠性研究結(jié)果也不穩(wěn)定[7]。

TCD是一種安全便捷、特異性與靈敏度高、重現(xiàn)性好的檢測(cè)技術(shù)。自最初用于診斷急性腦卒中患者的顱內(nèi)和顱外狹窄以來(lái)，旨在監(jiān)測(cè)血栓的進(jìn)程、評(píng)估血管再循環(huán)和監(jiān)測(cè)MES信號(hào)。雖然TCD可能不能直接反映大腦的部分和范圍，但它可以反映大腦的病理狀態(tài)，如光譜形式、聲音特征、血流方向、血流速度、狹窄、缺血，以及動(dòng)脈血管等其他病理狀態(tài)。對(duì)于急性腦卒中患者，評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)的研究較多，尤其是近年來(lái)對(duì)MES的研究，是TCD應(yīng)用的重點(diǎn)。自二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，國(guó)外研究人員在監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈患者時(shí)發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)，此外還有高強(qiáng)度空氣栓塞，在動(dòng)脈開(kāi)放之前，頸部也存在一些類(lèi)似但較弱的空氣栓塞信號(hào)。它不是空氣栓塞，這是血栓形成或血小板栓塞。近年來(lái)，MES的TCD監(jiān)測(cè)已成為國(guó)內(nèi)外研究缺血性腦栓塞機(jī)制的重要工具，在缺血性腦血管生成的診斷中發(fā)揮著重要作用，評(píng)估抗血小板和抗凝劑預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的有效性。

根據(jù)本研究結(jié)果可知：①ASCO亞型組成：1級(jí)或1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)患者的比例導(dǎo)致動(dòng)脈硬化率最高；②動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成血管狹窄率明顯高于小血管疾病組：小血管病組TCD正常或升高的PI；③MES陽(yáng)性率指數(shù)與腦梗死相關(guān)，腦血管生成亞組的血管生成遠(yuǎn)低于動(dòng)脈硬化和心血管組織。④陽(yáng)性微栓塞表明血管收縮。本數(shù)據(jù)中心栓塞的來(lái)源明顯低于國(guó)外，該數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)結(jié)果相差無(wú)幾?？赡苡袃蓚€(gè)原因：一方面，接受TTE治療的患者較少，他們無(wú)法確定這會(huì)降低心肌診斷的可能性，例如陣發(fā)性房顫、腓骨截骨。盡管?chē)?guó)外研究人員的研究表明，未完成所有測(cè)試的患者并不是造成分類(lèi)差異的主要原因[8]。另一方面，心電圖陰性且聽(tīng)診正?？膳懦脑葱运ㄈ@是排除心源性栓塞的最弱標(biāo)準(zhǔn)。其他原因引起的卒中比例明顯高于國(guó)外，主要是O3居多。本組患者可能是由于年齡較大，男性多于女性，且Hcy稍高的患者較多。根據(jù)其他可能的原因，O3為輕度高同型半胱氨酸血癥。一些研究表明，Hcy會(huì)跟隨年紀(jì)逐漸增長(zhǎng)，其中男性的比例大于女性。Hcy與雌激素水平的變化具有直接聯(lián)系，因此絕經(jīng)后的水平指標(biāo)會(huì)比絕經(jīng)前更高，因此本研究中的O比值更高[9-14]。

綜上所述，由于諸多優(yōu)點(diǎn)，TCD在腦血管生成的缺血分類(lèi)中的地位逐漸受到關(guān)注，其對(duì)其他疾病的聯(lián)系也得到了進(jìn)一步的研究。我們相信，在不久的將來(lái)，TCD 技術(shù)的改進(jìn)、自動(dòng)檢測(cè)和對(duì)有潛在栓塞來(lái)源的患者進(jìn)行篩查將預(yù)防和減少缺血性腦血管生成，應(yīng)用前景廣闊。