袁文鳳, 史夢茹, 李俊強(qiáng), 許鑫玥, 蔡春華

乳糜胸是指各種病因?qū)е滦貙?dǎo)管及其分支阻塞或破損, 乳糜液在胸腔內(nèi)聚集的疾病, 乳糜液可壓迫肺組織及縱隔, 影響心肺功能, 造成營養(yǎng)物質(zhì)丟失, 電解質(zhì)紊亂, 免疫下降, 易被感染[1］。妊娠期發(fā)生的乳糜胸臨床罕見, 國內(nèi)外僅有個案報道, 其診斷治療都具挑戰(zhàn)性。妊娠期發(fā)生的乳糜胸的病因復(fù)雜多樣, 而慢性咳嗽所致妊娠期乳糜胸尚無報道, 也未形成公認(rèn)的診治規(guī)范。本研究報道1例妊娠期慢性咳嗽致左側(cè)乳糜胸病例, 回顧診治經(jīng)過, 并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提供臨床經(jīng)驗(yàn)及思路。病人或其近親屬知情同意, 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1 病例資料

1.1 主訴、病史及體檢檢查女, 28歲, 因“停經(jīng)30周, 咳嗽2月, 加重4 d, 氣促胸悶1 d”于2021年5月收入西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院。2月前受涼后出現(xiàn)干咳, 無痰, 不伴有胸悶、氣促, 無畏寒、發(fā)熱, 外院予對癥治療, 咳嗽稍緩解。4 d前咳嗽加重, 1 d前出現(xiàn)活動后氣促胸悶, 門診行胸部CT：左側(cè)胸腔大量積液, 立即留置左胸引流導(dǎo)管, 引流出乳白色渾濁液體約2 000 mL, 靜置分層, 考慮“妊娠合并左側(cè)乳糜胸”轉(zhuǎn)入我院。病人無其他基礎(chǔ)疾病史, 否認(rèn)結(jié)核、外傷史及手術(shù)史, 否認(rèn)到過牧區(qū)及疫區(qū)。

1.2 診治經(jīng)過入院后查體：體溫：36.0 ℃, 脈搏：87次/分, 呼吸頻率：24次/分, 血壓：96/56 mmHg, 胸廓對稱, 左側(cè)胸腔留置胸腔引流管, 未捫及胸膜摩擦感, 左側(cè)胸腔叩診濁音, 左呼吸音低, 右呼吸音增粗。予去脂飲食, 促胎肺成熟, 預(yù)防感染, 左側(cè)胸腔閉式引流等治療。入院后24 h引流量1 070 mL, 引流液外觀乳粉色, 渾濁, 比重1.036, 蘇丹Ⅲ染色（陽性）, 膽固醇5.21 mmol/L, 三酰甘油70.1 mmol/L（6 210.86 mg/dL）, 積液涂片未見瘤細(xì)胞、抗酸桿菌；感染指標(biāo)正常。促胎肺成熟完成后在腰麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù), 胎兒身長：42 cm, 體質(zhì)量：1 700 g, Apgar評分：9-10-10。術(shù)后予腸外營養(yǎng), 預(yù)防感染等, 完善胸部CT提示左側(cè)胸腔積液, 未見胸部結(jié)節(jié)病灶。剖宮產(chǎn)術(shù)后第1～8日引流量為1 800 mL, 960 mL, 500 mL, 1 675 mL, 720 mL, 1 780 mL, 1 510 mL, 1 030 mL。剖宮產(chǎn)術(shù)后第4日在超聲引導(dǎo)下行腹股溝淋巴結(jié)穿刺淋巴造影術(shù), 淋巴管顯影差, 未顯影乳糜漏出位置；病人連續(xù)數(shù)日引流量大于1 000 mL, 多科會診后有開胸手術(shù)指征, 于剖宮產(chǎn)術(shù)后第9日全麻下行左胸探查術(shù), 胸腔內(nèi)見乳糜胸水約500 mL, 有絮狀物, 取絮狀物送培養(yǎng), 胸膜未見病變, 壁層胸膜水腫, 未發(fā)現(xiàn)瘺口, 遂在食管下端膈上低位主動脈旁行胸導(dǎo)管主干雙重結(jié)扎, 取下腔靜脈旁淋巴結(jié)、壁層胸膜、下葉內(nèi)基底段肺組織送病檢, 紗布塊摩擦壁層胸膜行胸膜固定術(shù), 于左腋后線第7肋間留置28號引流管一根。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）, 予全腸外營養(yǎng), 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 抗感染等。開胸術(shù)后第1～13日, 引流量分別為1 050 mL, 200 mL, 280 mL, 250 mL, 250 mL, 200 mL, 145 mL, 170 mL, 170 mL, 120 mL, 120 mL, 110 mL, 60 mL, 引流量逐步減少；第8日低脂飲食；第13日夾閉引流管, 停止腸外營養(yǎng), 低脂飲食；第15日胸部CT：左側(cè)液氣胸；第16日開放左側(cè)胸腔引流管, 24 h引流量20 mL, 拔除引流管；第19日, 胸部超聲：左側(cè)胸腔積液2.4 cm。

2 結(jié)果

開胸術(shù)后第20日出院。術(shù)后病檢“肺組織”查見中量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞, 少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；“下肺靜脈旁淋巴結(jié)”2枚, 反應(yīng)性增生；“胸膜”輕度慢性炎；絮狀物培養(yǎng)陰性。隨訪病人恢復(fù)良好。

3 討論

乳糜胸的病因分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩大類：創(chuàng)傷性因素為其主要病因, 包括胸頸部手術(shù)、侵入性操作、外傷等[2-4］；非創(chuàng)傷性病因相對復(fù)雜多樣, 總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn), 常見的非創(chuàng)傷性病因包括先天性淋巴管畸形、淋巴瘤、結(jié)核、絲蟲、縱隔良性腫瘤等[4-6］, 罕見的非創(chuàng)傷性病因包括：胸部放療、左上肢靜脈血栓、咳嗽、嚴(yán)重嘔吐、縮窄性心包炎、抗排斥藥物等[6-8］。非創(chuàng)傷性乳糜胸在成人中少見, 在妊娠期更為罕見, 目前國內(nèi)外報道妊娠期乳糜胸病例的非創(chuàng)傷性病因有淋巴管平滑肌瘤、結(jié)節(jié)硬化綜合征、左上肢靜脈血栓、產(chǎn)時屏氣[9］。而關(guān)于慢性咳嗽導(dǎo)致妊娠期乳糜胸的病例目前尚無報道。

乳糜胸的臨床表現(xiàn)以胸悶、氣緊多見, 若合并感染, 可有發(fā)熱, 大量體液丟失可伴有循環(huán)衰竭癥狀。另外, 孕期增大的子宮致膈肌上抬, 耗氧量增加致肺葉與胸廓活動度增大等原因, 胸腔積液更易出現(xiàn)肺葉及縱隔受壓, 心肺功能受損, 嚴(yán)重危及母兒生命安全。乳糜胸的診斷方法依靠胸腔穿刺, 乳糜液的典型外觀為乳白色, 但有超過一半的乳糜液外觀呈血性或漿液性[6］。脂蛋白電泳為診斷乳糜性積液的金標(biāo)準(zhǔn)[10］。臨床上也可通過檢測胸水三酰甘油水平（大于110 mg/dL）, 胸水涂片（見淋巴細(xì)胞和脂肪球）, 胸水蘇丹Ⅲ染色（陽性）協(xié)助診斷[11］。當(dāng)乳糜液漏出位置在T5以下時, 導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸, 在 T5以上時導(dǎo)致左側(cè)乳糜胸, 在T3～T6之間時也可導(dǎo)致雙側(cè)乳糜胸[4］。彩超、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查, 有助于發(fā)現(xiàn)胸腔積液, 并在如淋巴瘤、縱隔良性腫瘤等存在病灶的乳糜胸病因方面有一定的診斷價值, 必要時可選擇淋巴管造影或核素顯像尋找乳糜漏出位置, 其中淋巴管造影對于乳糜胸也有一定治療作用, 正電子發(fā)射斷層成像（PET）-CT可協(xié)助尋找病因及鑒別診斷[10, 12-13］。

本例孕婦因受涼后咳嗽2月, 咳嗽持續(xù)時間大于8周, 符合慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn), 慢性咳嗽的病因多種多樣, 除感染后咳嗽、胃食管反流、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道咳嗽綜合征、氣道軟化癥、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、哮喘、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥物副作用等常見病因以外, 還存在頸椎病、懸雍垂過長、氣管憩室、支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤、縱隔脂肪過多癥、心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、舌下異位甲狀腺等罕見原因[14］。病人胸部CT提示左側(cè)胸腔積液, 首次胸腔穿刺出大量乳白色渾濁液體, 胸水三酰甘油檢測大于110 mg/dL, 蘇丹Ⅲ染色陽性, 可確診為乳糜胸。病人無外傷及手術(shù)史, 多次肺部CT未見病灶, 開胸術(shù)后病理檢查結(jié)果陰性, 基本能明確慢性咳嗽為其主要病因。病人為妊娠期女性, 受涼后發(fā)生呼吸道感染, 合并咳嗽癥狀, 因鎮(zhèn)咳藥物選擇有限與顧及藥物不良反應(yīng)等原因, 未使用鎮(zhèn)咳藥物, 采用觀察治療, 使得治療效果不佳, 咳嗽遷延不愈, 長期咳嗽使得胸導(dǎo)管及其分支內(nèi)壓力升高, 發(fā)生破裂, 導(dǎo)致乳糜液外漏, 在胸腔聚集, 形成乳糜胸[15］。

妊娠期乳糜胸的治療目前因缺乏大樣本的研究, 尚無特定的治療方案推薦。因此, 主要參照非孕期乳糜胸處理方案, 分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療適用于乳糜液每日產(chǎn)生量小于500 mL時, 原則是減少乳糜液的產(chǎn)生, 期待淋巴管破口自發(fā)愈合[12］。具體包括禁食、腸外營養(yǎng)或以中鏈脂肪酸為主的飲食以減少乳糜液生成；使用生長抑素類藥物抑制乳糜液分泌；如依替福林的擬交感神經(jīng)藥物可對平滑肌產(chǎn)生收縮作用, 導(dǎo)致淋巴管破口縮小、封閉；也可使用四環(huán)素、博萊霉素等藥物或滑石粉形成胸膜炎以封閉胸膜腔, 達(dá)到治療目的；還需胸腔穿刺引流緩解癥狀, 抗生素預(yù)防感染等[10.16-17］。手術(shù)治療的指征包括保守治療兩周, 引流量超過1 000 mL/d；伴有營養(yǎng)和代謝并發(fā)癥；乳糜胸分隔成房[18-19］。而目前多數(shù)研究傾向在保守治療3～5 d后, 引流量每日仍持續(xù)大于1 000 mL, 無減少趨勢, 即采取手術(shù)治療, 因乳糜液過長時間引流, 導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失, 免疫低下, 內(nèi)環(huán)境紊亂, 循環(huán)衰竭, 危及病人生命[4, 20-21］。手術(shù)方式主要為胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù), 為保證成功率, 需在橫膈水平結(jié)扎胸導(dǎo)管[22］。手術(shù)具體方法：在胸腔積液側(cè)進(jìn)胸, 一般可在胸導(dǎo)管走行根據(jù)滲液位置尋找到漏口, 若未見明顯滲液可經(jīng)靜脈滴注或經(jīng)胃管注入脂肪乳協(xié)助尋找瘺口, 確認(rèn)瘺口后, 在瘺口兩端雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管, 并在膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管, 以保證手術(shù)成功率, 若瘺口位置仍無法確定, 也可直接在膈上低位胸導(dǎo)管結(jié)扎[10］。胸膜粘連固定術(shù)、胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)等也可用于治療乳糜胸[23］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)路徑也可選擇經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行[21, 24］。

與顧彧等報道病例相比, 其發(fā)病孕周為26+1周, 主要采用全胃腸外營養(yǎng)支持及定期胸腔穿刺抽液治療（1 500～2 300毫升/次/4天）, 于孕34+3周時剖宮產(chǎn)終止妊娠, 術(shù)后每日仍引出約500 mL胸腔積液, 轉(zhuǎn)胸外科行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后痊愈[9］。在本例中, 病人孕30周發(fā)病, 基于妊娠晚期發(fā)病、保守治療效果不佳等原因, 在完成促胎肺成熟后即行剖宮產(chǎn)終止妊娠, 剖宮產(chǎn)術(shù)后引流量仍多次大于1 000 mL/d, 有行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)指征, 結(jié)扎術(shù)后引流液逐步減少, 直至痊愈, 本例病人之所以較顧彧等報道病例提前4周終止妊娠, 避免發(fā)生長期保守治療的并發(fā)癥, 得益于近十余年來新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。對比兩例病人診治經(jīng)過及查閱相關(guān)文獻(xiàn), 妊娠期乳糜胸保守治療的方案主要以腸外營養(yǎng)及胸腔穿刺引流為主, 治療效果不佳, 仍需選擇手術(shù)治療。而妊娠期乳糜胸治療方式的臨床抉擇特殊, 需同時考慮孕婦及胎兒情況, 因該病發(fā)病孕周不一, 手術(shù)治療時機(jī)的選擇尤為重要, 制定治療方案需考慮胎兒孕周及產(chǎn)后存活等因素。早期有文獻(xiàn)報道妊娠期乳糜胸在確診后多數(shù)隨即終止妊娠[25］, 而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 目前對于晚期妊娠病人, 根據(jù)孕周, 保守治療的同時完成促胎肺成熟, 評估胎兒出生后能存活時, 即可選擇行剖宮產(chǎn)的同時進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù), 避免剖宮產(chǎn)術(shù)后保守治療失敗再次開胸手術(shù)；而早中期妊娠的病人, 理論上也可選擇先行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后繼續(xù)妊娠, 但目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。

經(jīng)治愈的妊娠期乳糜胸產(chǎn)后也需定期隨診, 因有在產(chǎn)后一年確診淋巴管平滑肌瘤的病例報道[25］。本例臨床資料提示慢性咳嗽為妊娠期乳糜胸的發(fā)病原因之一, 對于孕期出現(xiàn)咳嗽的病人, 需積極尋找咳嗽病因, 除對因治療外, 還應(yīng)對長期咳嗽不能緩解的病人進(jìn)行多學(xué)科會診, 權(quán)衡利弊選擇鎮(zhèn)咳藥物及以物理療法、語言病理治療為主的非藥物鎮(zhèn)咳方式進(jìn)行有效鎮(zhèn)咳[14］。