林金鳳, 馬洪

隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)是臨床相對(duì)少見(jiàn)的一種急診, 但常因其缺乏特異性表現(xiàn)及認(rèn)識(shí)不夠等而被延誤診治, 錯(cuò)失最佳挽救時(shí)機(jī), 導(dǎo)致睪丸缺血壞死[1-2］。因此早期的確診與及時(shí)救治尤為關(guān)鍵。為探討隱睪扭轉(zhuǎn)的診治要點(diǎn), 提高人們對(duì)此病的認(rèn)識(shí), 本研究總結(jié)了7例小兒隱睪并扭轉(zhuǎn)的臨床資料, 并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求, 病兒近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。選取2015年1月至2020年10月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的7例隱睪并扭轉(zhuǎn)病兒中, 發(fā)病年齡中位數(shù)為9歲, 范圍為2個(gè)月至13歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間的中位數(shù)為54 h, 范圍為14～102 h；首診誤診3例（42.9%）, 其中2例外院誤診為腹股溝嵌頓疝, 1例外院誤診為急性腸炎；病兒均無(wú)明確誘因史；扭轉(zhuǎn)均發(fā)生于左側(cè), 其中雙側(cè)隱睪并左側(cè)扭轉(zhuǎn)2例, 左側(cè)隱睪并同側(cè)扭轉(zhuǎn)5例。

1.2 臨床表現(xiàn)本組中, 1例病兒因拒乳、哭鬧不安入院, 查體可見(jiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊均不對(duì)稱(chēng), 左側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一包塊, 表面發(fā)紅, 皮溫稍高, 觸痛明顯（病兒哭鬧加?。? 同側(cè)陰囊空虛。1例因左下腹痛伴惡心、嘔吐入院, 查體左下腹輕壓痛, 左側(cè)腹股溝區(qū)觸及一質(zhì)韌且不可回納性包塊, 觸痛, 患側(cè)陰囊空虛。其余5例均因一側(cè)腹股溝區(qū)包塊伴疼痛入院, 其中3例查體同前1例；另外2例雙側(cè)陰囊均空虛, 于雙腹股溝區(qū)觸及大小不等的包塊, 患側(cè)包塊較對(duì)側(cè)稍大, 觸痛明顯。

1.3 輔助檢查病兒入院后均行彩色多普勒超聲（CDFI）檢查；其中5例病兒左側(cè)陰囊空虛, 于同側(cè)腹股溝區(qū)可探及睪丸樣回聲, 其內(nèi)血流信號(hào)明顯減弱或消失, 而對(duì)側(cè)陰囊及腹股溝區(qū)未見(jiàn)明顯異常, 考慮為左側(cè)隱睪并扭轉(zhuǎn)。2例病兒雙側(cè)陰囊內(nèi)均無(wú)睪丸組織, 均于雙側(cè)腹股溝區(qū)探及睪丸樣回聲, 左側(cè)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào), 右側(cè)睪丸形態(tài)輪廓正常, 未見(jiàn)異常血流信號(hào), 考慮為雙側(cè)隱睪合并左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)（如圖1）。

圖1 雙側(cè)腹股溝管隱睪并左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)病兒彩超

1.4 診斷及治療為進(jìn)一步確診及治療, 所有病兒均行手術(shù)探查, 術(shù)中明確為隱睪并扭轉(zhuǎn)后, 根據(jù)Arda、Ozyaylali[3］報(bào)道的方法判斷睪丸的去留, 即針扎睪丸深達(dá)髓質(zhì), 如立即滲血即為Ⅰ級(jí)；立即無(wú)血, 但10 min之內(nèi)有滲血為Ⅱ級(jí)；超10 min仍無(wú)出血為Ⅲ級(jí)。并對(duì)達(dá)Ⅰ、Ⅱ級(jí)病兒進(jìn)行患側(cè)睪丸復(fù)位下降固定術(shù), Ⅲ級(jí)病兒行患側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后對(duì)病兒進(jìn)行隨訪3個(gè)月至1年。

2 結(jié)果

術(shù)中探查見(jiàn)所有病例均為左側(cè)腹股溝管隱睪扭轉(zhuǎn)；其中2例病兒（均單側(cè)隱睪）患側(cè)睪丸外觀稍腫脹, 呈暗紅色, 復(fù)位后經(jīng)溫鹽水濕敷15 min, 睪丸顏色逐漸變淺, 針刺睪丸10 min內(nèi)均可見(jiàn)鮮紅色血液流出。其Arda分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí), 予患側(cè)睪丸復(fù)位下降固定術(shù)+健側(cè)睪丸固定術(shù)。5例病兒睪丸腫脹明顯, 呈紫黑色（如圖2）, 復(fù)位后經(jīng)溫鹽水濕敷15 min, 睪丸顏色仍無(wú)明顯變化, 針刺均無(wú)鮮血流出, 已達(dá)ArdaⅢ級(jí), 與病兒家屬溝通并取得同意后行扭轉(zhuǎn)睪丸切除+健側(cè)睪丸固定術(shù)/對(duì)側(cè)隱睪下降固定術(shù), 術(shù)后病理結(jié)果均提示睪丸出血性梗死。本組研究中, 隨訪時(shí)通過(guò)CDFI檢查發(fā)現(xiàn), 5例患睪切除病兒的健側(cè)睪丸輪廓、大小均正?；蛏栽龃笄已o(wú)異常；而保留患睪的2例病兒中, 扭轉(zhuǎn)復(fù)位側(cè)睪丸發(fā)生不同程度的萎縮, 血供未見(jiàn)明顯異常。病兒臨床資料及術(shù)中情況如表1。

圖2 隱睪并扭轉(zhuǎn)病兒術(shù)中見(jiàn)壞死睪丸

表1 睪丸扭轉(zhuǎn)病兒7例的臨床資料及術(shù)中情況

3 討論

隱睪并扭轉(zhuǎn)作為一種特殊的睪丸扭轉(zhuǎn), 好發(fā)于嬰幼兒和青少年時(shí)期, 其中以1歲左右最為多見(jiàn)[4］。但這與本組病例中位年齡9歲不一致, 可能與本研究病例數(shù)少、收集時(shí)間短有關(guān)。盡管其在臨床上少見(jiàn), 但大量研究結(jié)果顯示, 陰囊外睪丸較陰囊內(nèi)睪丸更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道, 國(guó)外隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)高10倍, 而此值在國(guó)內(nèi)更是國(guó)外的2～5倍[5］。此外, 其結(jié)局與時(shí)間密切相關(guān), 每延遲10 min, 睪丸壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加近5%[6］。并且隱睪扭轉(zhuǎn)缺乏特征性表現(xiàn), 誤診率極高, 故隱睪扭轉(zhuǎn)更應(yīng)引起人們的重視?，F(xiàn)就本組隱睪扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)、診治概要及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

3.1 臨床表現(xiàn)隱睪位置多樣, 其中約70%的隱睪查體時(shí)可觸及；對(duì)于無(wú)法觸及的睪丸, 約30%于腹股溝及陰囊區(qū)域, 55%位于腹腔內(nèi), 15%缺失[7-8］。隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)時(shí)常見(jiàn)的表現(xiàn)包括腹部或腹股溝區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、飲食不佳和躁動(dòng)等[5］。嬰幼兒則主要表現(xiàn)為哭鬧不安、拒乳或患側(cè)下肢活動(dòng)受限, 本組1例（14.29%）。至于體征, 體表可觸及的隱睪, 查體時(shí)往往可見(jiàn)局部包塊伴明顯壓痛, 本組3例, 另有3例系局部紅腫伴疼痛；而無(wú)法觸及的隱睪, 則往往壓痛部位不明確。但他們均有一個(gè)共同點(diǎn)：患側(cè)陰囊空虛。然而由于其臨床癥狀缺乏一定的特異性, 較易與急腹癥相混淆, 臨床醫(yī)生常常因此而忽略了外生殖器的檢查, 從而導(dǎo)致誤診、漏診。因此對(duì)于男性病兒, 不管是以急腹癥、不明原因的哭鬧、煩躁等表現(xiàn)來(lái)就診, 均需警惕隱睪扭轉(zhuǎn)的可能。

3.2 輔助檢查CDFI檢查可觀察到睪丸的位置、大小、形態(tài)、血流信號(hào)等信息, 是當(dāng)前識(shí)別隱睪扭轉(zhuǎn)的首選檢查。其典型表現(xiàn)為于非陰囊區(qū)探及睪丸組織樣回聲, 且睪丸內(nèi)血流信號(hào)減弱或消失, 本組5例CDFI檢查提示隱睪血流信號(hào)消失、2例血流信號(hào)減弱。CDFI檢查對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷靈敏度為95%～100%, 特異度為96%～98%[9］, 準(zhǔn)確率可達(dá)97% , 可有效地判斷睪丸扭轉(zhuǎn)及其缺血嚴(yán)重程度[10］。有研究發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)睪丸在CDFI下存在兩種特殊灰階, 隨著扭轉(zhuǎn)時(shí)間的增加, 此灰階顯著增加, 可為睪丸存活能力的預(yù)后信息提供參考意義[11］, 本組病例未測(cè)灰階。但因扭轉(zhuǎn)早期睪丸血流可無(wú)明顯變化或隱睪體積過(guò)小而顯影不佳等原因, 超聲檢查可出現(xiàn)假陰性結(jié)果, 故對(duì)此需高度警惕, 對(duì)于彩超無(wú)異常的疑似病例, 應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查彩超, 且進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比分析。此外, CT平掃、超聲造影、核素顯像、血小板平均容積也作為診斷及鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)的輔助手段[12］。

3.3 診斷與治療隱睪扭轉(zhuǎn)的診斷依靠癥狀、體征及輔助檢查, 但最終的確診往往離不開(kāi)手術(shù)探查。對(duì)于可疑病兒可據(jù)扭轉(zhuǎn)隱睪的不同位置選擇不同的探查術(shù)式, 可疑腹外型者常規(guī)行患側(cè)腹股溝區(qū)開(kāi)放性手術(shù), 而腹內(nèi)型者則首選的腹腔鏡探查術(shù)。本組7例均為腹外型, 手術(shù)探查均采用開(kāi)放性術(shù)式, 其中5例Arda分級(jí)為Ⅲ級(jí), 2例Arda分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

在明確診斷后, 應(yīng)采取何種治療方式, 學(xué)者們主張的態(tài)度各有不同。對(duì)于患側(cè)睪丸的處理, 有學(xué)者認(rèn)為隱睪本身發(fā)育不良且扭轉(zhuǎn)后缺血損傷, 保留患睪已無(wú)實(shí)際意義, 均應(yīng)行手術(shù)切除, 以防其產(chǎn)生損傷對(duì)側(cè)睪丸的有害因子及后期惡變可能[13］。也有學(xué)者認(rèn)為腹內(nèi)型睪丸扭轉(zhuǎn)癌變風(fēng)險(xiǎn)更大, 應(yīng)予切除, 而腹外型扭轉(zhuǎn)睪丸的保留與否應(yīng)視睪丸缺血損傷程度決定[13］。此外, 大部分學(xué)者則主張, 扭轉(zhuǎn)隱睪的去留與陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)一致, 均根據(jù)Arda分級(jí)決定手術(shù)方式。從保留器官和維護(hù)小兒的心理健康的角度出發(fā), 我們更認(rèn)同大部分學(xué)者的觀點(diǎn)。因此, 本組5例Arda分級(jí)為Ⅲ級(jí)者、均行患側(cè)扭轉(zhuǎn)壞死睪丸切除術(shù)；2例Arda分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者、予以行患側(cè)睪丸復(fù)位下降固定術(shù)。

對(duì)于未扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸, 積極予以預(yù)防性固定于陰囊內(nèi)已被眾多學(xué)者所認(rèn)同, 尤其是一側(cè)睪丸切除或雙側(cè)隱睪者, 需預(yù)防其后期發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能。但仍有少部分學(xué)者以預(yù)防性固定可對(duì)睪丸會(huì)產(chǎn)生一定的損害性而持相反意見(jiàn)。鑒于Ito等[14］報(bào)道在隱睪扭轉(zhuǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)約70%的對(duì)側(cè)睪丸存在隱睪或滑動(dòng)睪。并且通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn), 也可見(jiàn)有不少關(guān)于一側(cè)隱睪切除術(shù)后, 健側(cè)睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)的案例, 所以我們也認(rèn)為有必要行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù), 以預(yù)防不可預(yù)計(jì)的不良事件發(fā)生。

3.4 預(yù)后睪丸對(duì)缺血較敏感, 睪丸扭轉(zhuǎn)的最佳手術(shù)時(shí)間為6 h內(nèi)[15］, 而隱睪常伴有發(fā)育不良, 扭轉(zhuǎn)缺血可能對(duì)隱睪病兒損害更加嚴(yán)重。但目前隱睪伴扭轉(zhuǎn)病兒手術(shù)搶救和存活時(shí)間窗口與陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)相比是否有差異, 目前尚無(wú)明確定論。有學(xué)者提出隱睪扭轉(zhuǎn)應(yīng)爭(zhēng)取在出現(xiàn)癥狀后6 h內(nèi)完成手術(shù)[16］。同時(shí)有研究報(bào)道隱睪扭轉(zhuǎn)于6 h內(nèi)完成手術(shù)的挽救率高達(dá)90%, 但當(dāng)扭轉(zhuǎn)＞360°, 即便＜4 h, 睪丸也容易發(fā)生萎縮[1］。Naouar等[7］報(bào)道6例行復(fù)位固定術(shù)的扭轉(zhuǎn)隱睪, 在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn), 扭轉(zhuǎn)時(shí)間＞6 h者均發(fā)生了萎縮。張展等[17］在一項(xiàng)關(guān)于隱睪扭轉(zhuǎn)的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)角度＞360°且病程＞10 h的復(fù)位者, 隨訪預(yù)后較差。本研究中, 2例得以保留患睪的病兒扭轉(zhuǎn)時(shí)間已超6 h, 且扭轉(zhuǎn)角度也＞360°, 其后期亦發(fā)生了不同程度的萎縮。由此可見(jiàn)缺血再灌注損傷對(duì)睪丸的活性有著延遲和持續(xù)的影響, 隱睪扭轉(zhuǎn)時(shí)間越長(zhǎng), 扭轉(zhuǎn)角度越大, 盡管術(shù)中得到保留, 其后發(fā)生萎縮率亦越大。

綜上所述, 隱睪并扭轉(zhuǎn)臨床雖少見(jiàn), 一旦陰囊無(wú)睪丸、伴腹股溝區(qū)包塊疼痛或下腹疼痛, 首診本??；并積極行CDFI檢查, 明確是否為睪丸, 以及血供情況；在高度疑診時(shí)積極手術(shù)探查, 依據(jù)Arda分級(jí)決定睪丸取舍, 若睪丸壞死切除、常規(guī)行健側(cè)睪丸固定術(shù)/對(duì)側(cè)隱睪下降固定術(shù)。