王少文, 代 鍵, 謝 暢, 方國(guó)軍

(1蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院， 安徽 蚌埠 233030； 2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 安徽 六安 237000)

垂體瘤是起源于垂體前葉和后葉等殘余細(xì)胞的腫瘤，目前關(guān)于其發(fā)生機(jī)制的研究尚未完全明確，主要與垂體前葉功能減退、激素分泌異常及情緒異常波動(dòng)等因素有關(guān)，患者多出現(xiàn)視野損害、嗅覺(jué)減退[1-2]。外科手術(shù)是治療垂體瘤的重要方法，顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，但視角狹窄、操作難度較大等缺陷影響手術(shù)效果。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)最近幾年逐漸用于臨床，臨床上已有關(guān)于二者對(duì)垂體瘤患者療效的研究，但對(duì)患者術(shù)后嗅覺(jué)功能及激素水平的研究較少。本研究比較顯微鏡與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)對(duì)患者嗅覺(jué)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院2018年1月-2021年1月診治的垂體瘤患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)垂體腺瘤外科治療專(zhuān)家共識(shí)診》[3]斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)后病理確診；(3)成年患者；(4)簽訂《知情同意書(shū)》；(5)首次進(jìn)行垂體瘤手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往鼻竇炎或慢性鼻炎的患者；(2)惡性腫瘤的患者；(3)術(shù)前進(jìn)行放射治療的患者；(4)妊娠期、哺乳期患者；(5)精神疾病患者；(6)合并高血壓、糖尿病及其他嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組及研究組，每組40例。對(duì)照組中男性29例，女性11例；年齡18～74歲，平均(50.58±6.29)歲；腫瘤直徑8～41 mm，平均(23.17±7.18)mm；突破鞍隔9例；病理類(lèi)型：泌乳素型瘤(PRL)7例、生長(zhǎng)激素細(xì)胞瘤(CH)8例、促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞瘤(ACTH)5例及無(wú)功能腺瘤20例。研究組中男性30例，女性10例；年齡20～78歲，平均(50.41±6.24)歲；腫瘤直徑8～41 mm，平均(23.43±7.23)mm；突破鞍隔11例；病理類(lèi)型：PRL腺瘤8例、CH腺瘤5例、ACTH腺瘤8例及無(wú)功能腺瘤19例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法研究組采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)：全麻，取仰臥位，對(duì)鼻腔消毒，使用吸引器在內(nèi)鏡吸除鼻腔分泌物，麻黃堿收縮鼻甲，擴(kuò)大手術(shù)通道，推開(kāi)并使用牽開(kāi)器，推開(kāi)中鼻甲，充分暴露蝶竇開(kāi)口，進(jìn)入蝶竇后將鞍底骨磨除，制作鞍底骨窗，細(xì)針穿刺，確?；爻槲鋵W(xué)，在硬膜做“十”字形開(kāi)口，顯露腫瘤，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下明確腫瘤情況，用刮匙刮除腫瘤，止血，明膠海綿填充，生物膠封閉鞍底，復(fù)位得都前壁膜，使用紗布填充鼻腔。

對(duì)照組采用顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)：全麻，取仰臥位，對(duì)鼻腔消毒，在顯微鏡下進(jìn)行擴(kuò)張鼻手術(shù)通道，內(nèi)窺鏡插入至患者蝶竇前壁，向?qū)?cè)推鼻中隔和黏膜，鑿開(kāi)蝶竇前壁，擴(kuò)大骨窗，反復(fù)沖洗蝶竇腔，去除蝶竇內(nèi)膜顯露鞍底后顯露硬腦膜，探針獲得腫瘤，做“十”字形開(kāi)口后清除腫瘤，其余操作同于研究組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量。(2)嗅覺(jué)功能：術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月對(duì)患者嗅覺(jué)功能進(jìn)行判斷。配置5種標(biāo)準(zhǔn)嗅素，按照10倍濃度稀釋?zhuān)謩e是100 mg/L、50 mg/L、10 mg/L、1.0 mg/L、0.5 mg/L，計(jì)分分別為5、4、3、2、1分?；颊哒f(shuō)出氣體名稱(chēng)及嗅素濃度識(shí)別閾，3分以上為異常，反之為正常。(3)激素水平：術(shù)前1 d 及術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月抽取患者外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理10 min ，取上清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及泌乳素(PRL)水平。(4)并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、腦脊液漏、尿崩癥、鼻腔出血等。(5)健康生存質(zhì)量：采用鼻腔鼻竇結(jié)局20條(SNOT-20)，于手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分,分為生理、功能限制、情緒3個(gè)維度，共20項(xiàng)指標(biāo)，受試者按照不同癥狀打分，得分越高，表現(xiàn)出癥狀越嚴(yán)重；患者健康生存質(zhì)量愈差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量均少于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者嗅覺(jué)功能評(píng)分比較術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月，研究組嗅覺(jué)功能評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者激素水平比較術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月，研究組ACTH水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PRL水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者嗅覺(jué)功能評(píng)分比較分)

表3 兩組患者激素水平比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較研究組并發(fā)癥總率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者健康生存質(zhì)量比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3月、術(shù)后6月SNOT-20評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組SNOT-20評(píng)分下降幅度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

表5 兩組患者術(shù)后SNOT-20評(píng)分比較 分)

3 討論

垂體瘤治療的方法較多，包括藥物、手術(shù)及放射治療。其中手術(shù)是治愈垂體瘤最重要的方法，經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)廣泛用于治療垂體瘤。相比傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)方法，經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)優(yōu)勢(shì)：(1)抵達(dá)鞍區(qū)手術(shù)路徑最短；(2)不需要牽拉腦組織，無(wú)瘢痕[4]；(3)與經(jīng)顱手術(shù)相對(duì)，并發(fā)癥及死亡率顯著下降；(4)縮短住院時(shí)間。目前經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)多在顯微鏡或內(nèi)鏡指導(dǎo)下進(jìn)行[5]。顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行全切或次全切，且三維立體感更強(qiáng)，但操作系數(shù)較大，并且存在“管狀”視野、景深小、深部照明差等缺陷，操作稍稍不慎，容易導(dǎo)致腦脊液漏、鼻腔出血等并發(fā)癥[6]。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，內(nèi)鏡在腫瘤的不同角度、各個(gè)方位都能全面的觀察腫瘤，可以獲得更加清晰的腫瘤邊界信息，為手術(shù)切除提供寶貴意見(jiàn)，從而保護(hù)正常的垂體功能[7]。其優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)視野清晰，損傷小，手術(shù)時(shí)間短；(2)術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快；(3)不擴(kuò)張鼻腔，保護(hù)了鼻腔組織；(4)保護(hù)垂體功能，有利于患者術(shù)后激素正常分泌。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)治療的研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量顯著減少，且術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月患者PRL水平相對(duì)較低。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)相較顯微鏡可以為臨床醫(yī)生提供更加好的照明效果，有利于減少手術(shù)盲區(qū)，其靈活的“魚(yú)眼效益”可以最大限度的保護(hù)垂體功能，避免多種損傷，促使術(shù)后患者PRL水平下降，減少了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等。

有研究報(bào)道604名患者經(jīng)鼻入路的垂體瘤手術(shù)后的并發(fā)癥,在不使用鼻中隔瓣術(shù)后嗅覺(jué)損害發(fā)生率為3%，使用鼻中隔瓣術(shù)后嗅覺(jué)損害發(fā)生率為14.4%，顯微術(shù)后嗅覺(jué)損害發(fā)生率最高[8]。鼻子嗅覺(jué)障礙是由于手術(shù)時(shí)對(duì)正常鼻組織解剖結(jié)構(gòu)破壞造成的，特別是對(duì)包含嗅覺(jué)上皮的鼻黏膜的損害[9]。由于手術(shù)導(dǎo)致鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)改變，使得通過(guò)嗅覺(jué)上皮的氣流較少，降低了對(duì)嗅覺(jué)神經(jīng)元刺激，從而降低了嗅覺(jué)功能[10]。一項(xiàng)通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后嗅覺(jué)損害病人的嗅覺(jué)上皮組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，嗅覺(jué)神經(jīng)元數(shù)量顯著下降，并伴有大量上皮化，嗅覺(jué)上皮細(xì)胞排列不整齊[11]。有研究顯示，在應(yīng)用顯微蝶入路進(jìn)行顱底腫瘤手術(shù)時(shí)，由于擴(kuò)鼻器的機(jī)械壓迫以及術(shù)中過(guò)分切除鼻中隔鞍底附近的黏膜而造成的術(shù)后嗅覺(jué)障礙，故應(yīng)用內(nèi)窺鏡鼻入路比經(jīng)顯微鼻入路更有利于保護(hù)鼻腔黏膜[12]。本研究術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月，研究組嗅覺(jué)功能評(píng)分和并發(fā)癥總率均低于對(duì)照組；與上述研究報(bào)道一致。分析原因是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)中不擴(kuò)張鼻腔，減少了對(duì)鼻黏膜結(jié)構(gòu)的破壞，不影響鼻腔通氣功能；同時(shí)，內(nèi)鏡下無(wú)需將骨性鼻縱隔切除，能夠直接進(jìn)入蝶竇，對(duì)鼻腔正常結(jié)構(gòu)損傷較小，利于保留嗅覺(jué)。

目前有關(guān)內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)對(duì)患者健康生存質(zhì)量的影響爭(zhēng)議較大。有研究顯示，使用內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔擴(kuò)張術(shù)在3個(gè)月內(nèi)嗅覺(jué)功能會(huì)受到不良影響，且兩手術(shù)種方法都會(huì)影響患者健康生存質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，與顯微鏡手術(shù)相比，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)對(duì)患者鼻功能損傷減輕。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者健康生存質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于術(shù)前水平。與此相比，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除手術(shù)患者恢復(fù)得更快，在3個(gè)月內(nèi)，SNOT-20評(píng)分均有改善，這也是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)對(duì)鼻腔和鼻竇黏膜損傷較小，手術(shù)后主觀不適感覺(jué)也較少。

綜上所述，顯微鏡與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)均是治療垂體瘤的重要方法，其中內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)能減少患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，更好的保留嗅覺(jué)功能，改善PRL水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。