張旭飛,蔣志濱,陳云志

貴州中醫(yī)藥大學(xué)(貴州 貴陽(yáng) 550025)

維生素D是鈣和磷酸鹽的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子及其維持人體骨骼正常發(fā)育所必需的一種脂溶性維生素,并且維生素D缺乏與多種疾病密切相關(guān)。近年來(lái)相關(guān)研究表明[1]維生素D的缺乏增加了人體各種慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn),包括心血管疾病、II型糖尿病、自身免疫性疾病等。而維生素D缺乏在人群中普遍存在,無(wú)論年齡、性別、種族、國(guó)家、地區(qū)、膳食、信仰、經(jīng)濟(jì)等因素。人體所需的維生素D 80%～100%通過(guò)皮膚經(jīng)太陽(yáng)照射獲得,其主要來(lái)源于皮膚中7-脫氫膽甾醇的轉(zhuǎn)化[2]。隨著生活方式以及生活節(jié)奏的改變,人們?nèi)照諘r(shí)間相對(duì)不足,導(dǎo)致皮膚中維生素D的合成減少,這會(huì)增加維生素D缺乏的發(fā)生率。由于富含維生素D的食品供應(yīng)量相對(duì)較低,并且暴露于陽(yáng)光中的天然紫外線B輻射不足,因此有很大一部分人面臨維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)[3]。維生素D缺乏定義為:血清25-羥基維生素D[25(OH)D3]<50nmol/L。由于維生素D缺乏對(duì)各個(gè)年齡段的人群健康產(chǎn)生巨大影響,成為不可忽視的疾病因素,因此被確定為全球性健康問(wèn)題[4]。我國(guó)高齡老人、育齡婦女、學(xué)齡兒童的維生素D水平狀況成為社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題。目前已經(jīng)證實(shí)維生素D缺乏與佝僂病、骨質(zhì)疏松癥、骨軟化和骨折等骨骼系統(tǒng)疾病密切相關(guān),但同時(shí)與老年慢性疾病、婦產(chǎn)科疾病、兒童疾病等也有密切的相關(guān)性。

1 維生素D缺乏與高齡老人

1.1 我國(guó)高齡老人維生素D狀況一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)大陸居民[5]和一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)老年人[6]的維生素D現(xiàn)狀普查均顯示我國(guó)80歲以上人群中維生素D缺乏高達(dá)70%～90%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)基于老年人群的調(diào)查顯示,上海市高齡老人中維生素D缺乏的比率很高,按照美國(guó)NHANES-III標(biāo)準(zhǔn),25(OH)D3<37.5nmol/L占55.8%,25(OH)D3≥75.0nmol/L僅占3.9%,該比率與北京高齡老人的比率大致相當(dāng)[7]。調(diào)查陜西省西安市2017-2018年間在體檢中心查體的556例65歲以上老年人維生素D狀況,血清25(OH)D3水平進(jìn)行測(cè)定,調(diào)查顯示80歲以上高齡老人相比其他年齡段老年人25(OH)D3水平明顯更低[8]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,盡管我國(guó)醫(yī)療水平和生活水平發(fā)展不夠平衡,但都在持續(xù)提高,而人們的健康養(yǎng)生意識(shí)也逐步加強(qiáng),由此我國(guó)平均壽命也在不斷升高。我國(guó)目前80歲以上老人已經(jīng)在社會(huì)人群中占有相當(dāng)?shù)谋壤⒊掷m(xù)增長(zhǎng)。高齡老人的健康問(wèn)題也逐漸受到社會(huì)的關(guān)注,但至今對(duì)高齡老人的維生素D狀況研究仍比較少。

1.2 維生素D缺乏與相關(guān)疾病近年來(lái)在老年人群中,慢性疾病發(fā)病率不斷上升,其發(fā)病機(jī)制也更為復(fù)雜。當(dāng)前我國(guó)80周歲以上人群普遍有維生素D缺乏的情況,并且與多種慢性或衰老有關(guān)的疾病密切相關(guān)[9],容易誘發(fā)各種相關(guān)疾病[10]。在新疆地區(qū)將245例80歲以上老年人作為研究對(duì)象,輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的老年患者出現(xiàn)維生素D水平下降[11]。將2016-2018年浙江省嘉興市的130例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者作為研究對(duì)象,利用血清25(OH)D3對(duì)患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)行診斷,研究提示血清25(OH)D3低水平會(huì)導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,血清25(OH)D3對(duì)認(rèn)知功能障礙的診斷展示出理想的診斷價(jià)值,未來(lái)可能成為衡量COPD患者認(rèn)知功能障礙治療效果的指標(biāo)之一[12]。通過(guò)選取135例老年原發(fā)性高血壓患者的血清25(OH)D3與血壓變化呈負(fù)相關(guān)性[13]。選取神經(jīng)內(nèi)科診治的卒中患者和體檢中心健康檢查者各66例作為研究對(duì)象,結(jié)果表明維生素D水平與卒中后抑郁程度呈負(fù)相關(guān)[14]。將2016-2017年北京市434例80歲以上高齡老人進(jìn)行非酒精性脂肪肝(NAFLD)與血清25(OH)D3水平變化研究,結(jié)果顯示NAFLD患者血清25(OH)D3水平明顯低于無(wú)NAFLD高齡老人[15]。

1.3 維生素D缺乏的相關(guān)因素由于高齡老人戶(hù)外活動(dòng)減少而太陽(yáng)照射不足,加上皮膚老化,合成維生素D的功能下降,導(dǎo)致25(OH)D3水平較低[16],其他相關(guān)因素還包括性別、季節(jié)變化、膳食營(yíng)養(yǎng)、是否飲酒吸煙等[17]。選擇50例80歲以上高齡老年女性作為研究對(duì)象,分析發(fā)現(xiàn)高齡女性血清25(OH)D3水平隨季節(jié)的更迭而變化[18]。將浙江省330例80歲及以上高齡老年男性作為研究對(duì)象,對(duì)是否飲酒和飲酒種類(lèi)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,并檢測(cè)血清25(OH)D3水平,結(jié)果顯示:高齡老年男性飲酒行為將導(dǎo)致血清25(OH)D3水平降低,切勿過(guò)分相信藥酒及葡萄酒的保健功能,應(yīng)逐漸減少飲酒或戒酒[19]。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)養(yǎng)老體系、醫(yī)療保障等社會(huì)因素是否與高齡老人維生素D缺乏存在著關(guān)聯(lián),還需要通過(guò)大樣本的調(diào)查研究來(lái)證實(shí)。關(guān)于維生素D缺乏的流行病學(xué)調(diào)查研究中,高齡老人是最不可忽視的群體。我國(guó)正邁向老齡化社會(huì),高齡老人的健康問(wèn)題成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn),我們應(yīng)當(dāng)讓高齡老人高度重視維生素D缺乏對(duì)身體的危害,其次還需要大量的研究,探索維生素D缺乏在老年慢性疾病中的發(fā)病機(jī)制,合理的補(bǔ)充維生素D。

2 維生素D缺乏與育齡婦女

2.1 我國(guó)育齡婦女的維生素D狀況通過(guò)分析2010-2012年中國(guó)育齡婦女中血清25(OH)D3水平,將來(lái)自大都市和中小城市的1514名育齡婦女作為研究對(duì)象,其中只有15.1%的育齡婦女維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況正常,其余大多數(shù)城市育齡婦女的維生素D水平較低[20]。將2010-2012年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)1520名育齡婦女作為調(diào)查對(duì)象,同時(shí)收集民族、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入等信息,結(jié)果顯示我國(guó)農(nóng)村地區(qū)中少數(shù)民族婦女和低收入婦女維生素D缺乏而導(dǎo)致的疾病風(fēng)險(xiǎn)令人擔(dān)憂(yōu)[21]。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者已經(jīng)證實(shí)維生素D缺乏與婦女生殖系統(tǒng)疾病密切相關(guān),育齡女性適量補(bǔ)充維生素D有利于女性生殖健康。研究顯示67%～85%的多囊卵巢綜合征(PCOS)育齡婦女血清中25(OH)D3的濃度<20ng/mL,并隨著維生素D缺乏的加劇而加重排卵功能障礙或無(wú)排卵[22]。分析2014-2015年江蘇省無(wú)錫市288名不孕女性患者25(OH)D3水平,其中80%的不孕女性維生素D嚴(yán)重缺乏[23]。2011年對(duì)四川省成都市的135名室內(nèi)工作的育齡婦女進(jìn)行25(OH)D3水平測(cè)定,由于長(zhǎng)期在室內(nèi)工作加上穿著比較傳統(tǒng)導(dǎo)致皮膚在紫外線中暴露的時(shí)間減少,造成維生素D合成嚴(yán)重不足[24]。由于部分地區(qū)空氣質(zhì)量變差、環(huán)境污染嚴(yán)重,以及現(xiàn)代女性以白為美的審美觀念導(dǎo)致戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少也是維生素D缺乏的因素之一。

2.2 維生素D缺乏與妊娠期婦女孕前的BMI、季節(jié)性和多種維生素的使用是影響婦女妊娠期維生素D狀況的因素,而妊娠期維生素D缺乏與中國(guó)育齡婦女早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[25]。2015-2017年北京市17 351例妊娠婦女孕中期血清25(OH)D3<30ng/ml占62.1%[26]。對(duì)上海市1695名孕婦進(jìn)行第1次產(chǎn)前檢查,超過(guò)90.5% 25(OH)D3低于最佳水平[27]。分析2010-2012年間中國(guó)農(nóng)村孕婦的維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn),中國(guó)農(nóng)村孕婦維生素D缺乏率高達(dá)75.38%[28]。通過(guò)對(duì)比有正常生育史的育齡婦女和有復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)史的育齡婦女二者間血清25(OH)D3水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)史的育齡婦女血清25(OH)D3水平低下的發(fā)生率明顯高于有正常生育史的婦女[29]。從2015-2016年對(duì)上海827名孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)檢測(cè),顯示首次產(chǎn)檢時(shí)低25(OH)D3濃度與妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[30]。對(duì)2016-2017年江蘇省南京市產(chǎn)檢的421名孕婦進(jìn)行血清25(OH)D3水平測(cè)定,結(jié)果懷孕第1～13周末期間的孕婦血清25(OH)D3水平明顯低于懷孕第14～27周末期間的孕婦[31]。

眾多研究表明在我國(guó)15～49周歲的育齡婦女中維生素D缺乏已經(jīng)成為了一種極為常見(jiàn)的情況,開(kāi)展血清維生素D篩查并且合理補(bǔ)充維生素D對(duì)于育齡婦女減少生殖健康問(wèn)題具有重要意義,但確切的分子生物學(xué)機(jī)制還需大量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 維生素D缺乏與學(xué)齡兒童

3.1 我國(guó)學(xué)齡兒童的維生素D狀況有研究選取了代表我國(guó)東部、華西、華南、華北和華中的城市,以及不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的一線、二線、三線城市和農(nóng)村,并根據(jù)樣本量和代表性在每個(gè)城市或農(nóng)村隨機(jī)選擇一所大型學(xué)校的學(xué)齡兒童作為研究對(duì)象,在這項(xiàng)跨多地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)超過(guò)4/5的學(xué)齡兒童維生素D攝入量和25(OH)D3水平低[32]。檢驗(yàn)2016-2017年河南省鄭州市的3587例學(xué)齡兒童血清25(OH)D3含量,有272名學(xué)齡兒童血清25(OH)D3<50nmol/L,其相關(guān)因素包括每天戶(hù)外運(yùn)動(dòng)少于3h、挑食厭食等[33]。2012-2013年江蘇省南京市進(jìn)行體檢的2266名學(xué)齡兒童維生素D缺乏率為31.1%,明顯高于其他年齡段的兒童,而到了冬春季節(jié)維生素D缺乏或不足率高達(dá)98.8%[34]。對(duì)廣東省廣州市13502名兒童進(jìn)行血清25(OH)D3含量檢測(cè),結(jié)果顯示學(xué)齡兒童25(OH)D3水平明顯低于非學(xué)齡兒童[35]。選取2014-2017年在廣東省佛山市體檢抽取的16709份兒童血清為研究樣本并檢測(cè)25(OH)D3水平,其中學(xué)齡男童維生素D缺乏率為16.8%,而學(xué)齡女童為16.9%,均高于學(xué)齡前男童和女童[36]。抽取河北省貧困地區(qū)的700名學(xué)齡兒童作為研究樣本檢測(cè)血清25(OH)D3,分析顯示貧困地區(qū)學(xué)齡兒童維生素D缺乏率高達(dá)71.7%[37]。

我國(guó)地域廣闊,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡,特別是貧困地區(qū)寄宿制小學(xué)的學(xué)齡兒童營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂(lè)觀,維生素D缺乏的狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的學(xué)齡兒童,社會(huì)應(yīng)該給予更多的關(guān)注,同時(shí)學(xué)齡兒童家長(zhǎng)應(yīng)該重視維生素D缺乏給兒童成長(zhǎng)帶來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn),并鼓勵(lì)其參與戶(hù)外活動(dòng),有規(guī)律地服用魚(yú)肝油。

3.2 維生素D缺乏與兒童肥胖維生素D缺乏和肥胖是影響學(xué)齡兒童的兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的全球流行病,兒科護(hù)士在肥胖學(xué)齡兒童維生素D缺乏的預(yù)防、篩查、評(píng)估、治療和咨詢(xún)中起著至關(guān)重要的作用[38]。流行病學(xué)研究表明維生素D缺乏與學(xué)齡兒童肥胖密切相關(guān),但二者間的相關(guān)機(jī)制尚未完全闡明[39]。學(xué)齡兒童中維生素D不足或缺乏與脂肪堆積密切相關(guān)[40],肥胖患兒維生素D水平顯著低于非肥胖患兒[41]。有研究認(rèn)為維持正常的維生素D水平可降低肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[42]。將湖北松滋市117例學(xué)齡兒童作為研究對(duì)象,研究表明松滋市肥胖和超重的學(xué)齡兒童血清25(OH)D3水平存在嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)象[43]。

3.3 維生素D缺乏與兒童呼吸道感染國(guó)內(nèi)有觀點(diǎn)認(rèn)為維生素D缺乏與學(xué)齡兒童呼吸道反復(fù)感染有直接聯(lián)系。將河南100例呼吸道感染病學(xué)齡兒童和80例健康體檢正常學(xué)齡兒童分為兩組,分別進(jìn)行維生素D水平檢測(cè),結(jié)果顯示學(xué)齡兒童出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染與血清25(OH)D3水平較低有關(guān)[44]。選取2018-2019年川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診的30例反復(fù)呼吸道感染的學(xué)齡兒童作為觀察組,同期進(jìn)行體檢的30例健康學(xué)齡兒童作為對(duì)照組,結(jié)果提示維生素D缺乏與學(xué)齡兒童反復(fù)呼吸道感染相關(guān)[45]。

3.4 維生素D缺乏與其他兒童疾病選取2015-2018年吉林省長(zhǎng)春市110例確診的過(guò)敏性紫癜(HSP)學(xué)齡患兒作為觀察組,并選取同期門(mén)診健康體檢學(xué)齡兒童110例作為對(duì)照組,觀察發(fā)現(xiàn)HSP患兒血清25(OH)D3水平不同程度地下降,25(OH)D3對(duì)HSP的疾病過(guò)程產(chǎn)生影響[46]。將2015-2018年從濮陽(yáng)市共篩選69例患有糖尿病腎病的學(xué)齡兒童作為研究對(duì)象,維生素D缺乏促使兒童糖尿病的發(fā)生[47]。對(duì)2016-2018年三亞市的69名患有手足口病的學(xué)齡兒童和同期門(mén)診體檢的30名健康學(xué)齡兒童為對(duì)象進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究,其中危重手足口病組的血清25(OH)D3明顯低于其他組,并且與手足口病的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)[48]。

維生素D缺乏嚴(yán)重影響著我國(guó)學(xué)齡兒童的身體健康發(fā)育,國(guó)內(nèi)已有許多學(xué)者針對(duì)血清25(OH)D3低濃度引起的疾病展開(kāi)研究調(diào)查,但也有研究樣本量小,研究周期短,缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等不足,有必要擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)研究時(shí)間,從而進(jìn)一步明確25(OH)D3水平和學(xué)齡兒童相關(guān)疾病進(jìn)展的關(guān)系,并明確維生素D補(bǔ)充劑是否能夠降低相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)與展望

維生素D缺乏在全球范圍內(nèi)普遍存在,但也出現(xiàn)了明顯的地區(qū)差異,在人群中的分布也有所不同,其引發(fā)了許多全球性健康問(wèn)題。已經(jīng)證實(shí)維生素D缺乏與佝僂病、骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨折等疾病密切相關(guān),另外與老年慢性疾病、女性生殖健康疾病、兒童健康疾病等也有關(guān)聯(lián),但相關(guān)的科學(xué)研究還需要進(jìn)一步的深化。通過(guò)大規(guī)模、多樣本、長(zhǎng)周期的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)探索維生素D缺乏與高齡老人、育齡婦女、學(xué)齡兒童的相關(guān)性,以及補(bǔ)充維生素D是否能預(yù)防或治療相關(guān)疾病,使這類(lèi)人群從中獲益。相信隨著人類(lèi)對(duì)維生素D研究的深入,能夠進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)疾病防治的認(rèn)識(shí)。