藺依 朱澤兵 齊若舟 高暉 段行武

尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris,PV)是臨床常見的由免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病,以鱗屑性紅斑或斑塊為典型表現(xiàn),根據(jù)病程發(fā)展分為進(jìn)行期、靜止期、退行期[1],約占銀屑病的85%[2],為研究及治療的重點(diǎn)分型,也是重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[3]。PV在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中有“白疕”“干癬”“松皮癬”“白殼瘡”等病名的記載,近現(xiàn)代醫(yī)家[4-6]?！氨嫜獮橹?從血論治”,根據(jù)各個(gè)時(shí)期的皮損、癥狀表現(xiàn),分別確立了血熱證、血瘀證、血燥證3個(gè)基本證型[7]。

“有諸內(nèi)者,必形諸外”,筆者認(rèn)為,氣、津液的功能失常亦貫穿于PV的各個(gè)發(fā)展階段,與“血”相合致病,且在不同時(shí)期,氣血津液的病變程度、側(cè)重點(diǎn)各異,辨治思路亦需甄別對待。各期可縱向、具體反映疾病發(fā)展階段,氣血津液辨證可橫向、全面反映病變性質(zhì),二者結(jié)合,相得益彰,使得治療完善且有針對性。因此,本文將氣血津液辨證綜合應(yīng)用于PV的各個(gè)分期,探析病機(jī),提出治法方藥,以求在一定程度上完善中醫(yī)治療的辨證思路,提高療效。

1 “從血論治”是中醫(yī)治療PV的主流思想

本病與“血”密切相關(guān),早在《諸病源候論》中即有關(guān)于二者的記載:“干癬……皆是風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖?。”邪氣搏結(jié)于血分導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。《醫(yī)學(xué)入門》載“癬皆血分熱燥,以致風(fēng)毒克于皮膚”,強(qiáng)調(diào)“血熱”“血燥”的關(guān)鍵作用。近現(xiàn)代醫(yī)家在古籍所載基礎(chǔ)上,結(jié)合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步完善、發(fā)展了對銀屑病的認(rèn)識(shí),中醫(yī)皮膚科的開拓者趙炳南先生首次提出 “內(nèi)有蘊(yùn)熱,郁于血分”的基本病機(jī)和 “從血論治”的治則,將本病分為血熱證及血燥證[4],成為中醫(yī)治療銀屑病的共識(shí)。

張志禮教授更加注重血瘀,認(rèn)為情志失調(diào)是發(fā)病的重要誘因,氣郁化火之外還可導(dǎo)致血瘀,故在《簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)》[8]中增加了血瘀證?！皬难撝巍盤V的思想體系由此建立,是氣血津液辨證中的 “血病辨證”,主要基于皮損特征進(jìn)行辨析,斑疹鮮紅為血熱證,暗紅、浸潤、肥厚為血瘀證,干燥、脫屑為血燥證,分別對應(yīng)了進(jìn)行期、靜止期、退行期的特征表現(xiàn),是臨床辨治的重要遵循。

2 氣血津液辨證在血病基礎(chǔ)上兼顧了氣、津液之變化

血病可導(dǎo)致氣、津液的病變,反之亦然,故治療中當(dāng)三者兼顧。氣血津液辨證在PV中的應(yīng)用是以“血病辨證”為切入點(diǎn),根據(jù)氣、血、津液的生理功能、病理特點(diǎn),分析皮損(主要為紅斑、鱗屑)特征、伴隨的癥狀,辨得血病為主的基本證型,并兼顧氣、津液的異常變化,能夠更合理地解釋PV復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

周冬梅教授[9]臨床治療銀屑病常合用趙炳南老先生的治濕經(jīng)驗(yàn)方(除濕胃苓湯、清熱除濕湯等)。其認(rèn)為此病病機(jī)以血分為本,并伴有濕邪,如血熱證之濕熱互結(jié)、血瘀證之濕瘀互結(jié)、血燥證之燥濕共存;劉紅霞[10]認(rèn)為,脾腎兩虛,正氣不足以抗邪是銀屑病的內(nèi)因,故邪氣壅滯,病情纏綿?？梢?濕、氣虛等兼證得到了諸多醫(yī)家的重視。PV病機(jī)復(fù)雜,病情遷延,且各個(gè)時(shí)期的表現(xiàn)不同,氣血津液的相互影響也是不斷變化的,故結(jié)合多重物質(zhì)基礎(chǔ)綜合辨析各期的病機(jī)變化,可使證治更加充分明確,有望提高臨床療效[11]。

3 從氣血津液辨證論P(yáng)V各期的病理機(jī)制

3.1 進(jìn)行期發(fā)病以氣郁化火,血熱毒蘊(yùn)為主

《素問》云:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生。[12]”若氣血失和,無法正常循行布于肌表,濡養(yǎng)腠理,可引起肌膚功能失常,出現(xiàn)斑疹、干燥、鱗屑、瘙癢等表現(xiàn)。本病與氣血失和密切相關(guān),而血熱是引起發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此期皮損呈點(diǎn)滴狀紅斑或斑片,顏色鮮紅。《金匱懸解》云:“血郁為熱,發(fā)于汗孔之外,則成紅斑”,即指出血熱是紅斑形成的重要原因。近現(xiàn)代醫(yī)家朱仁康、趙炳南等亦認(rèn)為進(jìn)行期PV責(zé)之于“血熱”?；颊咚伢w內(nèi)有蘊(yùn)熱,加之外感六淫邪氣、入里化熱,或情志內(nèi)傷等郁而化火,侵入血分,均可形成血熱,外發(fā)于肌膚。

此期起病急、發(fā)展迅速,皮損不斷增多擴(kuò)大,病情重,與“毒”邪致病峻烈的特征相似,且進(jìn)行期PV若治療不當(dāng)可發(fā)展為膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型銀屑病,與“毒”邪易傳變的屬性相符。張志禮、金起鳳教授[13]在血熱基礎(chǔ)上亦強(qiáng)調(diào)“毒”邪的作用,邪盛謂之毒,“血熱毒蘊(yùn)”,外發(fā)肌膚,故見紅斑隱隱、皮損鮮紅,是核心病機(jī),與真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎癥細(xì)胞浸潤的組織病理特征相符。

血熱的形成受多種因素影響,筆者認(rèn)為,情志內(nèi)傷,氣郁化火是重要因素。PV是一種身心性皮膚病[14],外觀的損容性、瘙癢難耐、反復(fù)發(fā)作等使患者常伴焦慮、抑郁等情志問題,而精神因素又可進(jìn)一步誘發(fā)和加重本病[15]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),40%的銀屑病患者因緊張或焦慮導(dǎo)致病情加重,30%因憂慮誘發(fā)本病[16]?！读葆t(yī)話》記載:“七情之病,必由肝起?！本褚蛩乜蓪?dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)阻滯,郁久化火,進(jìn)而毒邪內(nèi)生,波及血分,發(fā)為本病,形成了初期氣郁化火,血熱毒蘊(yùn)的病機(jī)。

3.2 進(jìn)行期亦可見濕熱互結(jié),蘊(yùn)于血分之病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”若臟腑功能失常,則津液代謝障礙,可致內(nèi)濕等病理變化。部分進(jìn)行期PV患者皮損上伴滲液、糜爛,即為濕邪泛溢肌膚的表現(xiàn)?！稘?jì)生方》載:“古方所謂干癬之類……由風(fēng)濕毒氣與血相搏,凝滯而為此疾也”,指出濕邪與銀屑病的發(fā)病相關(guān)。患者素體脾虛;或嗜食辛辣刺激發(fā)物、貪食生冷,損傷脾胃;或情志內(nèi)傷,肝氣橫犯脾土等,均可導(dǎo)致脾失健運(yùn),濕從中生。

PV患者多素體內(nèi)有蘊(yùn)熱,故濕從熱化;或外濕入里化熱,導(dǎo)致濕熱相合,搏結(jié)于血分,血分濕熱生毒外犯肌表,故可見皮膚紅斑、潮濕滲液。王玉璽教授[17]亦提出“濕”邪是本病的關(guān)鍵病因,兼夾他邪,貫穿始終。流行病學(xué)研究顯示,銀屑病血分證的兼夾證素中,“濕”占58.25%[18]。中醫(yī)體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)行期PV患者以濕熱、氣郁體質(zhì)居多,此兩者更有患本病的傾向,進(jìn)一步佐證了此期濕熱互結(jié),蘊(yùn)于血分的病機(jī)[19]。

3.3 靜止期以氣滯血瘀,痰濕瘀結(jié)為主

《素問·痹論篇》曰:“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通”,可見久病多瘀?！短绞セ莘健酚涊d:“此由風(fēng)濕邪氣,客于肌腠,復(fù)值寒濕與氣血相搏,則血?dú)夥駶?而發(fā)此疾也”,強(qiáng)調(diào)了PV發(fā)病中“血?dú)夥駶奔囱洪]塞不通、血行滯緩(“瘀”)的關(guān)鍵性。靜止期皮損呈肥厚斑塊狀,色暗紅,經(jīng)久不消,與瘀的致病特點(diǎn)相符。隨著病情發(fā)展,熱象漸去,而血分之郁熱灼耗津液,熱盛致瘀,為此期關(guān)鍵病機(jī)。瘀血內(nèi)阻,則氣行不暢,加之患者長期情志抑郁,則氣機(jī)不暢更甚而生氣滯;氣滯則津血無法正常輸布,進(jìn)一步加重血瘀,并生內(nèi)濕。濕性重濁黏滯,易于阻滯氣機(jī),又可影響氣血的正常輸布,形成惡性循環(huán)。

濕滯日久化痰,痰濕結(jié)聚,潛伏于內(nèi),致病徐而不驟,故病情纏綿,不易速愈;復(fù)與瘀結(jié),阻于肌膚脈絡(luò),留滯不去,故可見暗紅肥厚斑塊,頑固難消。氣、血、津液病理上互相影響,共同作用形成了靜止期氣滯血瘀,痰濕瘀結(jié)的病機(jī)。莊國康教授[20]認(rèn)為“肥厚為瘀”,皮損肥厚浸潤、色暗紅、舌質(zhì)紫暗為辨證之要點(diǎn)。現(xiàn)代研究亦顯示,PV患者有明顯的血液流變學(xué)改變,存在著微循環(huán)障礙[21],血液粘稠度升高[22],與“瘀證”的特征相符。周紅梅教授[23]亦認(rèn)為,銀屑病患者皮損暗紅肥厚、鱗屑厚積與痰濕瘀膠結(jié)的病理狀態(tài)相關(guān),此類患者常伴頭重如裹、咳嗽咳痰等癥。

3.4 退行期以氣血兩虛,燥濕互化為主

《醫(yī)宗金鑒》曰:“白疕之形如疹疥……固有風(fēng)邪客肌膚,亦由血燥難榮外”,言明血燥在本病發(fā)病中的重要作用。退行期斑疹粗糙、鱗屑干燥即為肌膚失養(yǎng)的燥象表現(xiàn)。本病后期,熱勢大去,余邪留戀,耗傷陰血,奪津灼液,血虛津虧而生風(fēng)化燥,肌膚失于榮潤。王玉璽教授[24]亦重視燥邪致病理論,認(rèn)為風(fēng)邪化燥是本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。此外,退行期患者易感外邪,尤其是在冬春季節(jié)更替之時(shí),邪氣入里化熱,可誘發(fā)本病進(jìn)入進(jìn)行期。蓋因體內(nèi)頑濕日久損傷陽氣,加之病初過投寒涼藥物,使得陽氣損傷益甚,衛(wèi)外不固。底大可等[25]研究發(fā)現(xiàn),氣虛質(zhì)退行期PV患者呼吸道感染后更易復(fù)發(fā)?！段烈哒撗a(bǔ)注》曰:“陽氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行?！眱?nèi)濕隨氣化不足可進(jìn)一步加重,濕性黏滯,故外可見鱗屑附著緊密,不易刮除。

筆者認(rèn)為,退行期濕邪、燥邪對立共存,互相影響。濕邪內(nèi)阻,津液敷布障礙,加重血燥;血分燥郁,氣機(jī)不行,有礙水液輸布,加重內(nèi)濕,形成燥濕互化[26-27]之象。此期本虛標(biāo)實(shí),氣虛易感外邪,且內(nèi)有燥濕互化而無力祛邪,故病情反復(fù)遷延,難以徹愈,形成了氣血兩虛,燥濕互化的病機(jī)。張學(xué)軍等[28]研究發(fā)現(xiàn)PV有明顯的遺傳易感性,與中醫(yī)的氣虛易感外邪理論有異曲同工之妙。治療上應(yīng)重視扶正祛邪,以治病求本,預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 從氣血津液辨證論P(yáng)V各期的治療思路

4.1 進(jìn)行期——涼血解毒、理氣瀉火

進(jìn)行期PV以氣郁化火,血熱毒蘊(yùn)而急性發(fā)病者多見,治療宜涼血解毒,理氣瀉火,可選用犀角地黃湯加柴胡、黃芩。犀角地黃湯出自《外臺(tái)秘要》,由犀角(水牛角代)、生地黃、赤芍、牡丹皮4味中藥組成,藥少、力專,為清血分熱毒之名方。葉天士言:“入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血?！贝朔揭运＝菫榫?清熱涼血解毒,使火平熱降、毒解血寧;臣以苦寒之生地,涼血滋陰,復(fù)已失之陰血;赤芍、丹皮為佐,可收涼血散血化斑之功。四藥合用,使熱清血寧而無耗血?jiǎng)友畱]。

現(xiàn)代研究顯示,犀角地黃湯治療進(jìn)行期PV具有較好的臨床療效,可通過調(diào)節(jié)外周血腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等炎癥因子水平改善皮損[29]。患者情志抑郁,肝火旺盛,故加之柴胡疏暢氣機(jī),取“火郁發(fā)之”之意;黃芩苦寒,清瀉實(shí)火。此外,若伴有外感風(fēng)熱,可加金銀花、連翹疏散風(fēng)熱;伴咽喉腫痛,可加板藍(lán)根、玄參清熱利咽。莊洪建等[30]以自擬涼血消銀湯治療進(jìn)行期PV患者,方中涼血之余以生槐花清肝瀉火,重樓、白花蛇舌草清熱解毒,臨床收效確切。

4.2 進(jìn)行期——清熱祛濕,涼血解毒

濕熱互結(jié),蘊(yùn)于血分亦為進(jìn)行期PV常見病機(jī),濕與熱結(jié),皮損鮮紅并伴有滲出、糜爛,似濕疹樣改變,以清熱祛濕,涼血解毒為主要治法,可選用黃連解毒湯合涼血活血湯加減。黃連解毒湯始見于《肘后備急方》,由黃連、黃芩、黃柏、梔子4味中藥組成,濕熱化毒所致疾病均可臨證加減,可治熱甚發(fā)斑。黃連為君,入上焦清心火,又可清中焦?jié)駸?臣以黃芩祛上焦?jié)駸?黃柏瀉火解毒,除下焦?jié)駸?梔子可瀉熱涼血,導(dǎo)濕熱下行,用為佐使。諸藥相伍,取其清熱祛濕、瀉火解毒之意。李艷等[31]研究發(fā)現(xiàn),以黃連解毒湯治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型PV患者,可明顯提高甲氨蝶呤的療效。

涼血活血湯[4]為趙炳南老先生治療銀屑病的經(jīng)典方劑,方中紫草、生地黃、赤芍、生槐花、白茅根清熱涼血,紫草又可解毒除濕,生地黃顧護(hù)陰液;加以丹參活血解毒,雞血藤活血通絡(luò),以免熱壅血滯。此方名為治血,但兼顧了津液的病理改變。兩方合用,共奏清熱祛濕,涼血解毒之功。若瘙癢劇烈,可加用苦參、白鮮皮清熱燥濕止癢。姚琨琳[32]治療銀屑病濕熱蘊(yùn)積者常選用澤瀉、萆薢、薏苡仁以瀉熱利濕,通絡(luò)和營。孫玉信教授[33]常以麻黃連翹赤小豆湯治療本病,方中黃芩清熱燥濕,土茯苓滲濕解毒,亦重視濕邪的處理,是以皮膚濕疹樣癥得除。

4.3 靜止期——行氣活血,祛濕化痰,通絡(luò)散結(jié)

PV發(fā)展至靜止期,氣滯血瘀,痰濕瘀結(jié),皮損肥厚暗紅,經(jīng)久不消,當(dāng)以行氣活血,祛濕化痰,通絡(luò)散結(jié)為主要治法,可選用桃紅四物湯加半夏、陳皮、浙貝母、鱉甲、地龍。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》,即四物湯加桃仁、紅花組成,此方血瘀能行、血虛能補(bǔ)、血燥能潤,以祛瘀為核心,輔以養(yǎng)血、行氣。方中桃仁、紅花善泄血滯,祛瘀力強(qiáng),可通利血脈以化瘀消斑,共為君藥;“瘀血不去,新血不生”,臣以當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血潤燥;川芎辛溫走竄,擅能行氣活血,是為佐藥,使補(bǔ)中有行,氣血同調(diào),諸藥配伍得當(dāng),使氣機(jī)暢、瘀血祛、新血生?，F(xiàn)代研究證實(shí),活血化瘀藥可改善血瘀證患者的血液粘稠、凝聚的狀態(tài)[34];桃紅四物湯具有抗炎作用[35],治療氣滯血瘀型PV安全有效[36]。

解發(fā)良教授認(rèn)為本病皮損難消、鱗屑厚濁乃痰濕為患,從痰濕論治,收效確切[37]。故加用半夏、陳皮,取“二陳湯”之意,以行氣燥濕化痰,加用浙貝母化痰散結(jié)。皮損頑固不愈,可予血肉有情之品鱉甲、地龍通絡(luò)散結(jié)。《血證論》載:“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消?！毖鋈站?可化為痰水,故應(yīng)痰濕瘀同祛。全方合用,使得氣機(jī)調(diào)暢、痰濕祛除、血行脈通。

4.4 退行期——益氣養(yǎng)血,潤燥祛濕

氣血兩虛,燥濕互化是退行期PV最常見的病機(jī),癥見皮損淡紅,鱗屑黏滯干燥。此期氣虛易感外邪,而致急性發(fā)病,為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)期,故應(yīng)全面把握病機(jī),準(zhǔn)確施治,可選用當(dāng)歸飲子合滋陰除濕湯加減以益氣養(yǎng)血,潤燥祛濕。當(dāng)歸飲子出自《濟(jì)生方》,由四物湯合荊芥、防風(fēng)、黃芪、白蒺藜、何首烏、炙甘草組成,可用治各類皮膚疾患日久,傷及陰血者。方中四物、何首烏滋陰養(yǎng)血為君;荊芥、防風(fēng)、白蒺藜走表祛風(fēng)止癢,共為臣藥;佐以黃芪補(bǔ)中益氣,可助正托邪;使以炙甘草調(diào)和諸藥,以達(dá)養(yǎng)血益氣,祛風(fēng)止癢之效?，F(xiàn)代研究顯示,當(dāng)歸飲子治療PV療效確切,可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增生、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善患者的皮膚屏障功能等[38]。張志明教授[39]治療本病亦注重補(bǔ)益正氣,常用黃芪、當(dāng)歸托毒外出。

滋陰除濕湯為中醫(yī)皮科泰斗朱仁康先生治療慢性濕疹的經(jīng)驗(yàn)方,根據(jù)異病同治之理可用治此期PV。方中以生地黃、玄參滋陰兼清解余熱;當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血潤燥;茯苓健脾滲濕,加以澤瀉增強(qiáng)除濕之功;地膚子、蛇床子祛濕止癢,此8味中藥合用,滋陰與除濕并重。兩方合用,共奏益氣養(yǎng)血,滋陰潤燥,祛濕止癢之效?！夺t(yī)原》曰:“水流濕,火就燥……燥濕二氣,為百病之綱領(lǐng)”“夫燥郁則不能行水而又夾濕,濕郁則不能布精而又化燥”,論述了燥、濕的形成及相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。劉紅霞教授[40]總結(jié)西北地區(qū)的PV患者多為燥濕相兼體質(zhì),辨治時(shí)亦滋陰、除濕并重,扶正、祛邪同用,常以茯苓、黨參、蒼術(shù)健脾燥濕,生地黃、天冬養(yǎng)陰生津。

5 結(jié)語

PV病機(jī)復(fù)雜,氣、血、津液動(dòng)態(tài)的異常變化是形成其不同臨床表現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。本文著眼于氣血津液之整體,以辨血治血為主線,關(guān)注氣、津液之合病,氣的異常表現(xiàn)為多種原因所致的氣機(jī)郁滯化火,伏于血分,PV后期主要表現(xiàn)為氣虛;津液的病理變化為輸布障礙而生痰濕,且濕邪貫穿始終,進(jìn)行期從熱化,靜止期與瘀相合,退行期從燥化并兼有津虧。臨證中需把握主要病機(jī),并綜合分析,方可提高療效,減少復(fù)發(fā)。有學(xué)者依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證進(jìn)行分型論治,突出外邪的傳變及全身癥狀,但忽略了內(nèi)在病機(jī)與皮膚科以皮損為主的專科辨證體系。鄧丙戌教授亦提出“辨血為主,全面反映”的辨治思路。因此,本文應(yīng)用氣血津液綜合辨證進(jìn)行分期論治PV,分析各期的皮損表現(xiàn)與兼癥,可進(jìn)一步完善“從血論治”的方案,使治療思路更為完整。