羅 歡, 孫旭芳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科,武漢 430030

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optic coherence tomography angiography,OCTA)是一種自動(dòng)、準(zhǔn)確的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜疾病分層診斷方法。該方法能夠?qū)ρ鲄^(qū)域和非血流區(qū)域進(jìn)行量化,從而對(duì)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管疾病進(jìn)行定性和定量研究。高度近視非常普遍,是導(dǎo)致失明的主要原因之一,尤其是在東亞國(guó)家。病理性高度近視患眼可能會(huì)因?yàn)辄S斑、周邊視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的各種病變而喪失恢復(fù)最佳矯正視力的機(jī)會(huì)。隨著新的OCTA技術(shù)的出現(xiàn),我們對(duì)近視性黃斑病變的認(rèn)識(shí)有了很大的提高。OCTA在研究視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜新生血管等眼底改變方面具有很大優(yōu)勢(shì),可用于疾病的診斷、篩查和療效監(jiān)測(cè)。本文旨在總結(jié)單純性高度近視的OCTA定量指標(biāo)及其變化趨勢(shì),以及OCTA在病理性高度近視和高度近視合并青光眼中的應(yīng)用。

1 單純性高度近視

多年來(lái),已經(jīng)開(kāi)發(fā)了各種定量方法來(lái)幫助分析高度近視引起的微血管變化。單純性高度近視,即非病理性高度近視通常被定義為屈光度<-6.0 D或眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm或26.5 mm,且無(wú)任何視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的跡象[1-2]。本綜述總結(jié)了單純性高度近視眼和正視眼與輕、中度近視眼之間OCTA定量指標(biāo)的變化。OCTA定量指標(biāo)的定義如下:①血管密度(vessel density,VD),代表血管和微血管在指定區(qū)域中所占的百分比;②血管長(zhǎng)度密度(vessel length density,VLD),代表單位面積的血管長(zhǎng)度;③分形維數(shù)(fractal dimension,FD),代表血管骨架密度的導(dǎo)數(shù),其值越大表示血管骨架的復(fù)雜程度越高;④中心凹無(wú)血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ),定義為中心凹的無(wú)血管區(qū)域;⑤脈絡(luò)膜毛細(xì)血管(choriocapillaris,CC)層的信號(hào)留空,定義為CC層的血流信號(hào)留空區(qū);⑥脈絡(luò)膜中大血管指數(shù)(choroidal vessel index,CVI),定義為脈絡(luò)膜中大血管體積與脈絡(luò)膜總體積的比值。

1.1 黃斑區(qū)

在黃斑區(qū),OCTA定量研究得出的結(jié)論略有不同,但大多數(shù)研究表明,視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血液灌注量減少。這些變化可能為揭示高度近視的發(fā)病機(jī)制提供新的線(xiàn)索。各量化指標(biāo)的變化趨勢(shì)匯總?cè)缦隆４罅垦芯勘砻?高度近視眼視網(wǎng)膜層的淺層毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus,SCP)[2-8]和深層毛細(xì)血管叢(deep capillary plexus,DCP)[2-4,6,9]的VD與正視眼和輕、中度近視眼相比明顯降低,且與眼軸(axial length,AL)呈顯著負(fù)相關(guān)。此外,最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)和視網(wǎng)膜血管密度之間也有顯著的相關(guān)性[6]。這些結(jié)果與高度近視的病理生理機(jī)制是一致的,即眼軸過(guò)度伸長(zhǎng),導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜伸展和變薄。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織隨后的變薄與血液循環(huán)不良有關(guān),這又可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管密度進(jìn)一步的下降。值得注意的是,在解釋OCTA的臨床定量數(shù)據(jù)時(shí),我們還應(yīng)該考慮其他因素,如性別和信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)。據(jù)報(bào)道,男性和較低的信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)與較低的VD相關(guān)[10]。然而,一些研究報(bào)道高度近視眼的視網(wǎng)膜微循環(huán)與正視眼和輕、中度近視眼相比沒(méi)有顯著變化[5,7,11]。這一發(fā)現(xiàn)的原因可能與研究人群、納入標(biāo)準(zhǔn)、成像設(shè)備和圖像分析方案[5]的差異有關(guān)。例如,Yang等[11]關(guān)注的是年齡在18到32歲之間、沒(méi)有病理改變的年輕受試者。Su等[7]強(qiáng)調(diào),盡管在他們?cè)谘芯恐羞M(jìn)行了針對(duì)特定偽影的處理,但可能很難完全解釋近視眼睛特有的偽影。值得注意的是,一項(xiàng)研究報(bào)道,與正視和輕、中度近視相比,DCP的VD隨近視的加重而增加,DCP的變化似乎比SCP的變化發(fā)生得更早[12]。Zhu等[12]假設(shè),這可能是由于SCP降低和脈絡(luò)膜血流狀態(tài)降低所致的代償性反應(yīng),以確保高耗氧層的氧氣供應(yīng)。這些解剖學(xué)特征與Yu等[13]在動(dòng)物模型中的發(fā)現(xiàn)是一致的。他們證實(shí),主要的耗氧層是光感受器的內(nèi)層、外叢狀層和內(nèi)叢狀層的較深區(qū)域,這些結(jié)構(gòu)最容易產(chǎn)生缺氧損傷。此外,Zhu等[14]報(bào)道了一個(gè)與高度近視相關(guān)的潛在保護(hù)因素,即睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈,它起源于睫狀后短動(dòng)脈或Zinn-Haller環(huán),通常延伸到黃斑,與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的毛細(xì)血管吻合。高度近視眼的睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著增加了VD和FD,降低了FAZ面積,提示高度近視眼的睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈可能會(huì)改善黃斑血管系統(tǒng),影響視覺(jué)功能。高度近視眼的SCP、DCP或黃斑區(qū)所有層的VLD均低于對(duì)照眼,且與眼軸長(zhǎng)度成反比,這與VD的變化相似[7]。

至于FD,與對(duì)照組相比,高度近視眼的黃斑區(qū)SCP和DCP的FD復(fù)雜性顯著降低[3,12]。根據(jù)Al-Sheikh等[3]的解釋,FD值隨圖像中血管的分布變化而變化,圖案越復(fù)雜,測(cè)量值越高。據(jù)推測(cè),高度近視眼眼球軸向過(guò)度伸長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜的生物力學(xué)伸展。這種機(jī)械拉伸可能會(huì)導(dǎo)致高度近視眼的血管伸直和狹窄,以及相關(guān)分支的減少,這可以很好地解釋這一結(jié)果。在Zhu等[12]的研究中,高度近視眼的FD僅在SCP中降低。去除偽影后,各組中間毛細(xì)血管叢(middle capillary plexuses,MCP)的FD值無(wú)明顯差異,這可能是SCP干擾MCP所致。此外,他們還發(fā)現(xiàn),無(wú)論是否去除偽影,DCP的FD都沒(méi)有顯著差異。這一結(jié)果可能是由不同的算法造成的。

關(guān)于FAZ區(qū),大量研究表明,眼軸較長(zhǎng)的眼睛會(huì)擴(kuò)大FAZ的面積變化,這也與VD、VLD和FD相反。這一發(fā)現(xiàn)表明,在這些高度近視的眼睛中,黃斑區(qū)SCP[4,8]、DCP[8]或所有層[9,15]的FAZ的面積擴(kuò)大。然而,有研究也表明高度近視眼FAZ的面積沒(méi)有明顯變化[14],這種現(xiàn)象可以用未能校正眼軸長(zhǎng)度或屈光度帶來(lái)的誤差來(lái)解釋。因此,應(yīng)該考慮放大效應(yīng)對(duì)FAZ面積的評(píng)估,特別是對(duì)于重度近視的眼睛。

而高度近視組CC層的信號(hào)留空明顯大于正視眼和輕、中度近視眼[3,7]。作者將這種變化歸因于近視眼的眼軸擴(kuò)大,導(dǎo)致脈絡(luò)膜伸展和變薄。關(guān)于脈絡(luò)膜層的OCTA量化,除了CC層的血流信號(hào)留空,最近新出現(xiàn)了一個(gè)指標(biāo),那就是CVI。Sun等[16]指出,近視眼中CC層的血流信號(hào)留空的增加可能是脈絡(luò)膜大中血管的擴(kuò)張而不是CC萎縮的結(jié)果。根據(jù)Alshareef等[17]的說(shuō)法,近視眼中脈絡(luò)膜變薄的主要原因是脈絡(luò)膜中大血管的丟失。這些都提示在近視眼脈絡(luò)膜血流的評(píng)估中,CVI可能是一個(gè)更有價(jià)值的指標(biāo),也有研究表明,隨著近視程度的加深,CVI會(huì)趨于下降,這一結(jié)論與近視鞏膜缺氧假說(shuō)一致[18]。

一些研究人員還對(duì)基于OCTA定量評(píng)估的可重復(fù)性進(jìn)行了研究。Li等[4]證明了AL和掃描區(qū)域都會(huì)影響OCTA中視網(wǎng)膜淺層血管密度測(cè)量的重復(fù)性。Lee等[19]報(bào)道稱(chēng),對(duì)于高度近視,使用OCTA手動(dòng)測(cè)量FAZ面積時(shí)顯示出相對(duì)較好的重復(fù)性。而年齡和眼軸長(zhǎng)度可能會(huì)影響重復(fù)性,因此在分析高度近視患者的FAZ面積時(shí)應(yīng)加以考慮。

1.2 視乳頭區(qū)

在10%的高度近視眼中,非侵入性O(shè)CTA可以顯示Zinn-Haller動(dòng)脈環(huán)(Zinn-Haller arterial circle,ZHAC),甚者可以顯示更小的血管分支[20]。據(jù)報(bào)道,18眼(69%)的ZHAC呈環(huán)狀,4眼(15%)的ZHAC呈三角形,4眼(15%)的ZHAC呈不規(guī)則形。ZHAC在OCTA圖像上的可見(jiàn)度與吲哚青綠血管造影上的可見(jiàn)度相似,都明顯優(yōu)于常規(guī)眼底照片[20]。此外,定量分析顯示,與正視眼和輕、中度近視眼相比,高度近視眼視乳頭周?chē)鷧^(qū)的放射狀毛細(xì)血管(radial peripapillary capillary,PRC)的VD降低,CC層的血流不足增加[9,21]。與正視眼和輕、中度近視眼相比,高度近視組RPC的VD降低[9,21]。此外,RPC的VD與AL和視網(wǎng)膜乳頭周?chē)穸瘸守?fù)相關(guān)[9]。假設(shè)眼球過(guò)度伸長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄,視網(wǎng)膜組織變薄可能會(huì)導(dǎo)致需氧量減少,從而導(dǎo)致血液循環(huán)減少[22]。一項(xiàng)研究表明,與正視眼和輕度或中度近視眼相比,高度近視導(dǎo)致眼的乳頭周?chē)鷧^(qū)CC血流不足加劇,其特征為OCTA信號(hào)留空增加[23]。這種變化可能是眼睛早期萎縮的結(jié)果,而臨床上沒(méi)有明顯的萎縮,進(jìn)一步顯示了近視眼的CC功能[23]。

1.3 周邊區(qū)

高度近視相關(guān)周邊病變?cè)谂R床上也較常見(jiàn),包括格子樣變性、鋪路石樣變性、囊樣視網(wǎng)膜突起和非壓迫變白/黑等[24]。與眼底后極部區(qū)相比,眼底周邊區(qū)由于離黃斑中心凹太遠(yuǎn),而目前用于臨床的超廣角SS-OCTA掃描范圍也很有限,使得對(duì)高度近視相關(guān)周邊病變視網(wǎng)膜變性區(qū)域的量化分析存在困難。目前的研究也只見(jiàn)于一些病例報(bào)道[25],我們之前的一項(xiàng)研究用廣角SS-OCTA量化了非壓迫變黑區(qū)域,結(jié)果表明,與正常區(qū)域相對(duì)比,非壓迫變黑區(qū)域的外層視網(wǎng)膜更薄,DVC的血流灌注率更低,未來(lái)需要超廣角SS-OCTA的進(jìn)一步研究和運(yùn)用。

2 病理性高度近視

病理性近視(pathological myopia,PM)是高度近視中最嚴(yán)重的一種形式,在不同的研究中,其定義不同,要么基于眼的退行性變化,要么基于病理性眼軸延長(zhǎng),或者使用基于近視視網(wǎng)膜病變或黃斑病變的定義[26]。我們使用新的分類(lèi)和分級(jí)系統(tǒng)(ATN)[27]對(duì)PM中的OCTA研究進(jìn)行分類(lèi)。

2.1 近視萎縮性黃斑病變(myopic atrophy maculopathy,MAM)

根據(jù)ATN的分類(lèi)和分級(jí)系統(tǒng),將萎縮性成分(A)分為5類(lèi):A0,無(wú)近視性視網(wǎng)膜病變;A1,僅豹紋樣眼底;A2,彌漫性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮;A3,斑片狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮;A4,完全性黃斑萎縮。這些類(lèi)別分別對(duì)應(yīng)于從C0到C4的國(guó)際眼底照相分類(lèi)和分級(jí)系統(tǒng)(META-PM)。A2或更高級(jí)別的眼睛被定義為近視萎縮性黃斑病變。雖然MAM是基于眼底照片定義的,但OCTA也能夠檢測(cè)到視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮,因?yàn)樗鼘⒚總€(gè)視網(wǎng)膜層面內(nèi)的視網(wǎng)膜血管和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管顯示為單獨(dú)的en-face圖像。OCTA提供了與近視萎縮性黃斑病變相關(guān)的詳細(xì)圖像。Sayanagi等[28]描述了MAM眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管在OCTA成像上的特征。在26只高度近視眼中5只眼(19%)有斑片狀萎縮,OCTA顯示萎縮區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管完全消失,脈絡(luò)膜血管粗大。彌漫性萎縮的有9只眼(35%),OCTA顯示為低密度脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,其中7只眼(78%)顯示為中、大脈絡(luò)膜血管。此外,由于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮,在光學(xué)相干斷層血管成像圖像中可以觀(guān)察到球后血管[29]。視乳頭周?chē)}絡(luò)膜內(nèi)空洞是一種黃橙色病變,可在5%的病理性近視眼中發(fā)現(xiàn)[30]。Comune等[31]證明其的存在對(duì)RPC血管系統(tǒng)有顯著影響,特別是在近視眼中出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管時(shí)。

2.2 近視牽拉性黃斑病變(myopic traction maculopathy,MTM)

根據(jù)ATN分級(jí)系統(tǒng),牽拉性成分(T)分為6類(lèi):T0,無(wú)黃斑裂孔;T1,內(nèi)或外黃斑劈裂;T2,內(nèi)外黃斑均劈裂;T3,黃斑中心凹視網(wǎng)膜脫離;T4,全層黃斑裂孔;T5,全層黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離。T1或以上的眼被定義為近視牽拉性黃斑病變。OCT和OCTA可以提供黃斑損傷的詳細(xì)圖像,也可能闡明MTM鮮為人知的發(fā)病機(jī)制。Wang等[32]報(bào)道,與高度近視的近視眼相比,MTM合并視網(wǎng)膜劈裂的BCVA更差,視網(wǎng)膜體積更大,中心凹下脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度值更大。后鞏膜葡萄腫和拱形黃斑被認(rèn)為是MTM發(fā)病的重要因素。后鞏膜葡萄腫被定義為“眼壁外露,其曲率半徑小于眼壁周?chē)那拾霃健?這是最具特征性的發(fā)現(xiàn),也是病理性近視的主要標(biāo)志[27]。當(dāng)獲取患有后鞏膜葡萄腫的近視眼的OCTA圖像時(shí),掃描傾斜度應(yīng)最小化,因?yàn)镠enle纖維層反射率的方向變化會(huì)改變對(duì)深層毛細(xì)血管叢血流的檢測(cè)。此外,OCTA為我們提供了新的手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo),如黃斑血管密度。后鞏膜加固術(shù)(posterior scleral reinforcement,PSR)被認(rèn)為是一種通過(guò)在眼球后部植入移植物來(lái)防止眼軸延長(zhǎng)和后鞏膜葡萄腫進(jìn)展的病理性近視的治療方法。Mo等[33]檢查了30只接受PSR手術(shù)的病理性近視后鞏膜葡萄腫患者(PSR組)和30只年齡和近視相匹配的未行PSR手術(shù)的近視患者作為對(duì)照組。他們證明,PSR不能改善但可以維持病理性近視合并后鞏膜葡萄腫眼的視網(wǎng)膜血流循環(huán)[33]。拱形黃斑的特征是黃斑向內(nèi)隆起,這通常與近視后鞏膜葡萄腫有關(guān)。Soudier等[34]研究了拱形黃斑的一個(gè)并發(fā)癥,即中心凹漿液性視網(wǎng)膜脫離(serous retinal detachment,SRD)。將有SRD和沒(méi)有SRD的拱形黃斑眼進(jìn)行比較,他們發(fā)現(xiàn)更大的黃斑后脈絡(luò)膜血流強(qiáng)度與SRD的存在有關(guān),這可能解釋了拱形黃斑中SRD的發(fā)病機(jī)制[34]。Wang等[32]還證實(shí),與非拱形黃斑組相比,拱形黃斑組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)體積明顯更小,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度明顯更大,這可能有助于闡明近視性牽引性黃斑病變的發(fā)病機(jī)制。

2.3 近視新生血管性黃斑病變(myopic neovascular maculopathy,MNM)

根據(jù)ATN分類(lèi)分級(jí)系統(tǒng),新生血管成分(N)分為4類(lèi):N0,無(wú)mCNV;N1,黃斑漆裂紋(lacquer cracks,LCs);N2a,活動(dòng)性CNV;N2s,瘢痕或Fuch’s斑。N1或以上的眼被歸類(lèi)為近視新生血管性黃斑病變。

2.3.1 漆裂紋(N1) 在Meta-PM研究中,漆裂紋被定義為厚的淡黃色線(xiàn)性圖案。這些漆裂紋橫跨脈絡(luò)膜血管,呈線(xiàn)狀、垂直狀或星狀[35]。OCTA有助于漆裂紋的診斷和脈絡(luò)膜新生血管與漆裂紋的鑒別。OCTA為檢測(cè)漆裂紋提供了一種新的方法,但它不能取代吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)來(lái)觀(guān)察漆裂紋的形狀。Sayanagi等[28]對(duì)26只近視性黃斑病變患眼進(jìn)行了OCTA和ICGA檢查,發(fā)現(xiàn)23只眼(88%)有漆裂紋。然而,沒(méi)有一張OCTA圖像顯示了ICGA圖像中所顯示的漆裂紋的全長(zhǎng)。漆裂紋被認(rèn)為代表RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的破裂,在ICGA圖像中被檢測(cè)到呈弱熒光。然而,在OCTA圖像中,有漆裂紋的眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管縮小。漆裂紋被認(rèn)為是視網(wǎng)膜下出血形成的危險(xiǎn)因素。然而,常規(guī)檢查可能很難鑒別漆裂紋和mCNV[36]。熒光素眼底血管造影術(shù)(fluorescein fundus angiography,FFA)晚期的染料滲漏是活動(dòng)性mCNV的典型特征。最近,Mi等[37]發(fā)現(xiàn),FFA上視網(wǎng)膜下出血中的染料滲漏也可能是PM中新出現(xiàn)的漆裂紋所致。在這種情況下,OCTA通過(guò)顯示視網(wǎng)膜外段的高血流信號(hào),有助于鑒別mCNV和漆裂紋。類(lèi)似地,Hua等[38]也報(bào)告了兩例PM,并建議OCTA有助于區(qū)分炎性CNV和炎性病變,特別是當(dāng)CNV不能用其他多模成像技術(shù)檢測(cè)到時(shí)。

2.3.2 脈絡(luò)膜新生血管(N2) 在病理性近視中,進(jìn)行性后段延長(zhǎng)和變形可能導(dǎo)致CNV的發(fā)展。OCTA不僅為CNV的診斷和分型提供了一種新的方法,而且使評(píng)估其療效成為可能。對(duì)于mCNV的診斷,傳統(tǒng)的推薦檢查是眼底生物顯微鏡、熒光素血管造影和光譜域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)[39]。在FFA的圖像中,mCNV在早期出現(xiàn)清晰的強(qiáng)熒光,在晚期出現(xiàn)染料滲漏。結(jié)構(gòu)性O(shè)CT的B-scan顯示RPE上方有一個(gè)穹頂狀的高反射性隆起,這通常與離散的視網(wǎng)膜改變相關(guān),包括水腫和神經(jīng)感覺(jué)性漿液性視網(wǎng)膜脫離[40]。新的非侵入性成像工具OCTA為我們提供了一種檢測(cè)mCNV的新方法。En-face技術(shù)提供了微循環(huán)組織內(nèi)動(dòng)態(tài)血流灌注的三維圖像,并描述了mCNV的形態(tài)特征。Miyata等[40]評(píng)估了OCTA與FFA相比的診斷能力,發(fā)現(xiàn)在獲得高質(zhì)量的圖像的基礎(chǔ)上,OCTA可以檢測(cè)出大多數(shù)mCNV。Querques等[41]檢查了23只患有mCNV的眼睛,報(bào)告診斷敏感度為90.48%,特異度為93.75%。同樣,Bruyère等[42]報(bào)告說(shuō),OCTA對(duì)mCNV的敏感度為90%,顯示出在Bruch膜下使用30 μm人工分割準(zhǔn)確可見(jiàn)的高流量新生血管網(wǎng)絡(luò)。在臨床實(shí)踐中,多模式成像可能是更好的選擇。Bagchi等[43]推薦OCTA和SD-OCT或SD-OCT和FFA聯(lián)合檢測(cè)mCNV,因?yàn)樗鼈儽葐为?dú)使用每種方法表現(xiàn)出更高的靈敏度。此外,OCTA獲得的en-face圖像更詳細(xì)地描述了mCNV的形態(tài)特征。Querques等[41]對(duì)mCNV的“形狀”、“核心”、“邊緣”和“外觀(guān)”進(jìn)行了分類(lèi),發(fā)現(xiàn)mCNV可能表現(xiàn)為“交錯(cuò)”或“纏繞”。Bruyère等[42]也描述了mCNV類(lèi)似的外觀(guān)。此外,mCNV的不同外觀(guān)可能對(duì)應(yīng)不同程度的新生血管活動(dòng)。OCTA上觀(guān)察到的緊密的血管網(wǎng)和病灶周?chē)墓鈺?這兩者可能是mCNV活動(dòng)的生物標(biāo)志物[43]。

與其他原因引起的CNV相似,mCNV被認(rèn)為主要來(lái)源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,盡管PM患者的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管極薄[44]。然而,最近的研究表明,mCNV可能起源于鞏膜內(nèi)血管,如睫狀后短動(dòng)脈[45-46]。由于脈絡(luò)膜變薄,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮,OCT和OCTA圖像可以顯示鞏膜血管。Louzada等[45]報(bào)道了一名患有mCNV的60歲白人男性患者出現(xiàn)了鞏膜來(lái)源的滋養(yǎng)血管。Ishida等[46]報(bào)道,在93只眼中,有10只眼的鞏膜血管和CNV似乎通過(guò)Bruch膜的缺損是連續(xù)的。OCTA和吲哚青綠血管造影均顯示這些穿通血管為起源于睫狀后短動(dòng)脈的鞏膜內(nèi)動(dòng)脈。目前,抗VEGF治療是mCNV的一線(xiàn)治療[47]。OCTA通過(guò)檢測(cè)mCNV中定性和定量的血管變化,對(duì)抗VEGF治療后的結(jié)果提供了更多的洞察力。許多研究報(bào)道,在抗VEGF治療后,mCNV的面積顯著減少和BCVA明顯改善[48-52]。此外,抗VEGF治療可以降低房水中VEGF和胎盤(pán)生長(zhǎng)因子的水平[48],并減少中心凹的黃斑厚度[52]。然而,抗VEGF治療后的視功能和形態(tài)學(xué)結(jié)果可能是不同的。Giorno等[49]調(diào)查了11只mCNV眼用雷珠單抗治療后的血管變化,并報(bào)告說(shuō),供血血管的消失與更好的解剖和功能有關(guān)。Hosoda等[50]證明,在單次玻璃體腔內(nèi)注射阿柏西普后再接受prn的方案中,活躍的mCNV是視力較差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在OCTA圖像中,Cheng等[52]還發(fā)現(xiàn),注射康柏西普一個(gè)月后,mCNV產(chǎn)生的“纏繞”狀小血管減少甚至消失,主要的或較大直徑的血管仍然存在。Cohen等[51]發(fā)現(xiàn),抗VEGF(雷珠單抗)治療后6個(gè)月,mCNV的形態(tài)學(xué)變化非常不同。13/29眼的mCNV血管異常,血流完全消退;12/29眼的mCNV形態(tài)(水母、海扇或樹(shù)芽)沒(méi)有改變,4/29眼的mCNV初始形態(tài)改變?yōu)楦：男螒B(tài)。Cohen等[51]得出結(jié)論是,mCNV形態(tài)未改變可能與血管持續(xù)性滲出有關(guān),而mCNV形態(tài)完全退化或演變?yōu)槟：男螒B(tài)總是與血管活躍性降低有關(guān)。因此,OCTA在診斷方面可能比在mCNV的隨訪(fǎng)中更有用。

3 高度近視合并青光眼

由于高度近視眼的視乳頭和乳頭周?chē)鷧^(qū)域因機(jī)械拉伸眼球而變形,近視眼和青光眼可能表現(xiàn)出相同的特征,包括視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層衰減、大視盤(pán)和血管密度降低,這使得近視性青光眼的診斷非常困難[53]。然而,OCTA定量指標(biāo)有助于診斷青光眼和預(yù)測(cè)視野損害。包括血管密度比(vessel density ratio,VDR)、微血管丟失(microvasculature dropouts,MvD)和乳頭周?chē)苊芏?peripapillary vessel density,pVD)在內(nèi)的定量指標(biāo)可用于診斷合并近視眼的青光眼[54-56]。Lee等[54]計(jì)算了黃斑區(qū)的平均VDR,并報(bào)道平均VDR(平均黃斑外VD/平均黃斑內(nèi)VD)或下方VDR(下方黃斑外VD/平均黃斑內(nèi)VD)是診斷高度近視青光眼的有力指標(biāo)。Na等[55]比較了45只高度近視眼的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)和15只眼軸長(zhǎng)度匹配的對(duì)照眼。他們觀(guān)察到大多數(shù)高度近視的POAG眼存在脈絡(luò)膜微血管缺失,并且與青光眼視野缺損的位置有關(guān)。Kim等[56]報(bào)道,在單純性近視眼中,大約70%的眼都有MvD。盡管近視眼中MvD的臨床重要性仍有待確定,但應(yīng)與青光眼中觀(guān)察到的MvD相鑒別。

此外,MvD和pVD被認(rèn)為是視野損害的有力預(yù)測(cè)因子[57-60]。Park等[57]證明了在具有較大視乳頭周?chē)s(peripapillary atrophy,PPA)或OCTA上顯示脈絡(luò)膜MvD的近視眼中存在青光眼視野的損害,尤其是中央視野損害。Lee等[58]和Shin等[59]報(bào)道,高度近視合并POAG的pVD與視野敏感度的降低存在顯著的地形圖相關(guān)性。此外,pVD可能是監(jiān)測(cè)高度近視合并青光眼疾病進(jìn)展的有用參數(shù)。Kiyota等[60]報(bào)道,在正常眼壓性青光眼中,PPA區(qū)域的深層微循環(huán)可能是正常眼壓性青光眼患者黃斑旁盲點(diǎn)的一個(gè)臨床上有用的生物標(biāo)志物。他們的研究顯示,PPA區(qū)域的淺層脈絡(luò)膜成像強(qiáng)度與年齡、脈搏頻率、最佳矯正視力、眼軸長(zhǎng)度和PPA面積呈負(fù)相關(guān)。

4 小結(jié)

OCTA可以為高度近視的定性定量分析提供非侵入性且具有高分辨率的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管圖像。本文概述了單純性高度近視視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流灌注減少和FAZ增大的特征,然而對(duì)高度近視脈絡(luò)膜中大血管的量化和其周邊病變的觀(guān)察尚有局限。此外,OCTA有助于診斷病理性高度近視的并發(fā)癥,特別是pm-CNV和高度近視合并青光眼。由于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的萎縮,OCTA可以顯示高度近視眼的鞏膜和球后血管,這對(duì)觀(guān)察其發(fā)生發(fā)展過(guò)程提供了新的見(jiàn)解。然而,OCTA在高度近視中的應(yīng)用仍然存在一定的局限性。當(dāng)獲取患有后鞏膜葡萄腫的近視眼的OCTA圖像時(shí),Henle纖維層反射率的方向變化可以改變對(duì)深層毛細(xì)血管叢血流的檢測(cè)。對(duì)于高度近視患者,由于視力和固視能力較差,OCTA的掃描和分割有時(shí)可能會(huì)有困難。而且即使進(jìn)行了針對(duì)特定偽影的處理,近視眼特有的偽影也很難被完全消除。