田銳 闕華發(fā)

瘡瘍泛指一切體表淺顯的外科疾病,是中醫(yī)外科范圍中最普遍,最常見的疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為瘡瘍系火毒為患,治療宜涼血清熱解毒[1],而在《內(nèi)經(jīng)》中提出了“汗之則瘡已”的理論,指出應(yīng)用汗法治療瘡瘍疾病,后世歷代醫(yī)家據(jù)此將汗法治療瘡瘍疾病應(yīng)用于臨床實(shí)踐。但是在現(xiàn)在臨床中,我們應(yīng)用汗法治療瘡瘍疾病卻越來越少了,現(xiàn)代醫(yī)家多選用具有清熱解毒功效的苦寒藥物,大量或長(zhǎng)期使用損傷脾胃,致使病邪傳變?nèi)肜颷1],因此我們有必要從新認(rèn)識(shí)汗法在治療瘡瘍疾病中的作用,探求古人應(yīng)用汗法所要達(dá)到的真正目的,讓汗法能更好地運(yùn)用于臨床,提高中醫(yī)治療瘡瘍疾病的臨床療效。

1 汗法治療瘡瘍疾病溯源

1.1 早在《內(nèi)經(jīng)》之前已有汗出治療瘡瘍的臨床實(shí)踐

《五十二病方》中記載“血疽始發(fā),儵儵以熱,痛毋適……疽……戴糝(即黃芪)、黃芩、白蘞,皆居三日,……之,令汗出到足,已”[2],可見早于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,已用汗法治療瘡瘍疾病。除內(nèi)服藥物法,該醫(yī)書中還記載了眾多外治瘡瘍的方法,如敷貼法、藥熨法、藥浴法、灸法等,這些方法均可使局部汗出而消散或化膿?！妒酚洝}公列傳》中也記載了用燙熨的方法治療發(fā)生在體表肌腠的疾病,亦遵從“汗出邪去而解”的理論[3]。古人在早期醫(yī)學(xué)史上運(yùn)用汗法治療瘡瘍的臨床實(shí)踐,奠定了后世中醫(yī)汗法治療瘡瘍疾病的理論基礎(chǔ)[4]。

1.2 《內(nèi)經(jīng)》汗法治療瘡瘍的理論非常完備

《內(nèi)經(jīng)》中的癰疽泛指一切瘡瘍證[5],其對(duì)癰疽展開了詳實(shí)的論述,從不同角度指出了癰疽的病因病機(jī)。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)癰疽病因的討論主要分為外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。其一是外感六淫之邪客于經(jīng)絡(luò)之中?！鹅`樞·癰疽篇》曰:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)返,故癰腫?！盵6]145《靈樞·刺節(jié)真邪篇》:“虛邪之中人也,灑淅動(dòng)形,其毫毛而腠理……搏于脈中則為血閉不通,則為癰?！盵6]131《靈樞·九針論》曰:“陰與陽別,寒與熱爭(zhēng),兩氣相摶,合為癰膿者也?！盵6]137其二是情志變化,飲食不節(jié),影響營衛(wèi)氣血的運(yùn)行?！鹅`樞·玉版篇》中提到“病之生時(shí),有喜怒不測(cè),飲食不節(jié),陰氣不足,陽氣有余,營氣不行,乃發(fā)癰疽。陰陽不通,兩熱相搏,乃化為膿”[6]103。《素問·生氣通天論篇》載:“膏粱之變,足生大丁?！盵7]12

無論寒邪客于經(jīng)絡(luò)或虛風(fēng)邪氣客于脈中,還是七情內(nèi)傷、飲食不節(jié),最終都導(dǎo)致營血瘀阻而生癰腫,因此營血瘀阻是產(chǎn)生癰疽的基本病機(jī)。在《素問·生氣通天論篇》中提出“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”[7]12。這是對(duì)癰疽病機(jī)的高度總結(jié)概括,直到現(xiàn)在一直指導(dǎo)我們的臨床,仍是外科瘡瘍類病證治的理論基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》中明確指出可以通過發(fā)汗的方法通暢氣血,通行經(jīng)絡(luò),祛除邪氣,如在陰陽應(yīng)象大論篇有“其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之”[7]32的記述。汗法治療瘡瘍疾病理論的提出則是在五常政大論篇中的“汗之則瘡已”[6]300,為后世用汗法治療瘡瘍類疾病奠定了理論基礎(chǔ),也是后世醫(yī)家汗法治療瘡瘍的理論依據(jù)。

1.3 “汗之則瘡已”為歷代醫(yī)家所推崇

晉隋唐時(shí)期,繼承《內(nèi)經(jīng)》把汗法治療瘡瘍疾病應(yīng)用于臨床實(shí)踐。我國現(xiàn)存最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》,記載了發(fā)于肩周的雌癰要“急治之,此令大汗出至足”,才不至于入里害五臟。發(fā)于脅部的改訾,“治之以銼陵翹草、陵根各一升,水六升,煮之竭為三升,即強(qiáng)飲濃衣坐釜上,令汗出至足已”[8]。一般我們的汗出是從上到下,這里提到“汗出至足”提示汗要出透才能祛邪外出。同時(shí)在《劉涓子鬼遺方》還記載了很多酒劑、灸法、外敷膏藥溫通助汗,并首次提出根據(jù)瘡瘍的不同情況,運(yùn)用冷敷還是熱帖來促其消散。

宋金元時(shí)期,汗法治療瘡瘍內(nèi)容非常豐富。張子和善用汗法,在《儒門事親》中說“世俗只知惟溫?zé)嵴邽楹顾?豈知寒涼亦能汗也,亦有熏漬而為汗者,亦有導(dǎo)引而為汗者”[9],列出可發(fā)汗藥40味,非獨(dú)辛溫藥可發(fā)汗,寒熱溫涼均能使人汗出。提出治療瘡瘍隱疹在平氣之年可用辛溫發(fā)散藥之劑,如遇火運(yùn)勝時(shí),只可用辛涼之劑散之。體現(xiàn)了中醫(yī)三因制宜的原則,同時(shí)也說明瘡瘍的治療也應(yīng)該遵循五運(yùn)六氣的理論,明確疾病的病勢(shì),治療才能高效。宋朝《太平惠民和劑局方》中也有治療治脾肺風(fēng)毒攻沖,而生的疥瘙癢,或癮疹,搔之成瘡、頑裂、頭面生瘡等,服何首烏散后溫酒調(diào)下或沸湯助汗的方法[10]。李東垣在《蘭室秘藏》《活法機(jī)要》《東垣世效方》中都有專篇論述瘡瘍病,在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中論述瘡瘍初起,“既不在表,又無臟腑里證,是病在經(jīng)絡(luò),是邪在于血脈之上,皮膚之間,宜通行營衛(wèi)氣血,立內(nèi)托榮衛(wèi)湯,急發(fā)汗使榮衛(wèi)通而邪氣去”[11]。提出汗法在瘡瘍的治療中不是祛表邪,而是立足通行榮衛(wèi)扶正祛邪,是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“汗之則瘡已”的理論的一個(gè)重要發(fā)揮,突破了汗法僅用于風(fēng)寒表證的觀點(diǎn)。

明清時(shí)期,外科學(xué)發(fā)展到了成熟期,外科學(xué)著作豐富,各種觀點(diǎn)碰撞,對(duì)汗法治療瘡瘍疾病有更多的闡述。明代薛己[12]在《外科樞要》中繼承了東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),認(rèn)為腫瘡作痛,如脈浮而洪,邪正交爭(zhēng)在表,當(dāng)先托里以益汗之源,助正氣祛邪,同時(shí)把脈浮作為瘡瘍應(yīng)用汗法的一個(gè)依據(jù)。明代著名外科醫(yī)家陳實(shí)功[13]在《外科正宗》中治療瘡瘍初起,用蟾酥丸或萬靈丹,服藥后飲酒助汗,使毒氣隨汗而散,在治療瘡瘍初起的方劑七星劍的煎服法中用酒煎,去渣熱服,蓋被出汗。飲酒、熱服、蓋被的方法是靈活運(yùn)用輔助出汗以通行氣血治療瘡瘍疾病的典范。清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中,把汗法作為一個(gè)重要的瘡瘍疾病治療方法,據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”及“汗之則瘡已”的理論提出“臨證色脈須詳察,取法溫涼補(bǔ)汗攻”“內(nèi)消表散有奇功,脈證俱實(shí)用最靈”“癰疽未膿炙最良,藥服托里自安康,發(fā)熱惡寒身拘緊,無汗表散功最長(zhǎng)”[14]。明確瘡瘍用汗法的條件是初起、未化膿、脈實(shí)、兼表證。清代醫(yī)家高秉鈞[15]則認(rèn)為瘡家有宜汗者,有不宜汗者,不能一概忌汗,可汗與不可汗與瘡瘍發(fā)病位置有關(guān),病位表淺在皮膚可發(fā)汗,病位深在肌肉則不可發(fā)汗。如治療缺盆疽、調(diào)治蛇頭疔用“蟾酥丸發(fā)汗解毒”,通過發(fā)汗達(dá)到“汗之而火自散,營衛(wèi)自和”的目的,此也是《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”理論在臨床中的一個(gè)應(yīng)用。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)汗法治療瘡瘍也有一些研究,朱德寶[16]認(rèn)為汗法僅適用于各種癰疽早期,邪毒在表,具有惡寒發(fā)熱表證尚未成膿,且患者身體壯實(shí)者。董連華[17]研究得出了外吹乳癰早期未成膿者不宜單獨(dú)使用寒涼藥物,應(yīng)加用辛溫發(fā)汗治療,熱退快、腫塊消散快。張克忠[18]汗法可解表達(dá)邪,振奮陽氣,通經(jīng)絡(luò),泄毒邪,尚有透發(fā)的作用,使毒邪移深就淺,潰后如有外邪仍可微發(fā)汗。

2 汗法治療瘡瘍疾病的機(jī)理

汗法作為八法之一,是驅(qū)邪外出的重要方法,主要是指通過內(nèi)服或外用方藥或其他治療手段,使機(jī)體適當(dāng)發(fā)汗的療法[19]。李士懋認(rèn)為,表證、里證、虛實(shí)相兼證及陽虛寒凝者皆可發(fā)汗[20]。因此在瘡瘍疾病的治療中,汗法的應(yīng)用也不局限于伴隨表證的瘡瘍疾病?！端貑枴り庩杽e論篇》云“陽加于陰謂之汗”[21],汗出是陽氣充足,陰精充沛,陰陽和合的表現(xiàn)。應(yīng)用汗法治療瘡瘍疾病,可使邪氣祛,營衛(wèi)調(diào)和。汗法在治療中主要通過祛除表邪、開泄郁熱、透熱轉(zhuǎn)氣、振奮陽氣的作用,從而達(dá)到營衛(wèi)調(diào)和,氣血通暢的目的,使瘡瘍易消、易散、易膿、易潰。

2.1 祛除表邪

人體之表,并不僅僅指皮毛,也有深淺層次的不同。《靈樞·壽夭剛?cè)崞吩?“內(nèi)有陰陽,外亦有陰陽。在內(nèi)者,五臟為陰,六腑為陽;在外者,筋骨為陰,皮膚為陽?！笨梢娙梭w之里有陰陽,人體之外亦有淺深陰陽的層次不同。人體的外層,大約可分為皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)、血脈、筋、骨,六個(gè)層次[22]。瘡瘍由于感受了風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒濕之邪,邪氣侵入經(jīng)絡(luò)血脈,可以通過發(fā)汗的方法祛除邪氣。即《內(nèi)經(jīng)》所講:“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之。”張子和也認(rèn)為:“諸風(fēng)寒之邪,結(jié)搏皮膚之間,藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi),留而不去,或發(fā)疼痛走注,麻痹不仁,及四肢腫癢拘攣,可汗而出之。”[9]49。清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中,把汗法作為一個(gè)重要的瘡瘍疾病治療方法,“內(nèi)消表散有奇功,脈證俱實(shí)用最靈”。汗法可開通玄府,驅(qū)邪外出,給邪以出路,使風(fēng)、寒、濕、熱之邪通過發(fā)汗而去,是祛除瘡瘍?cè)诒碇皻獾闹匾椒╗23]。

2.2 開泄郁熱

《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條言“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心屬火,瘡瘍多又火邪為患所。《靈樞》癰疽篇曰:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿?！盵6]146《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》總結(jié)說:“癰疽原是火毒生,經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝?！悲彲円驙I衛(wèi)壅遏不行而生火熱,此火熱非單清熱解毒可解,六淫之邪蘊(yùn)久化熱或五志化火均屬郁火,治法宜清透郁火,此即《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之意。王冰注:“火郁發(fā)之,謂汗令疏散也?！被鹩?指熱邪郁而內(nèi)伏;發(fā),發(fā)泄、發(fā)散。因此瘡瘍初起,應(yīng)及早使用汗法暢達(dá)氣機(jī),使郁熱透達(dá)于外而解,以防邪氣內(nèi)陷。干祖望則認(rèn)為外科病以發(fā)生部位來講,一般都在皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)之間,在初期或前半階段,汗法為最適合[24]。

2.3 透熱轉(zhuǎn)氣,邪從汗泄

葉天士在《外感溫?zé)崞分刑岬健叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”《靈樞·邪客》說“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為“營在脈中”,營乃脈中之血的重要組成部分,邪入營血,可以用汗法透熱轉(zhuǎn)氣,使邪出于營血分而達(dá)于氣分,邪移深居淺。瘡瘍疾病邪入經(jīng)絡(luò)、血脈,使?fàn)I血凝滯,營衛(wèi)之氣相互搏結(jié)不通,必籍氣分辛涼之品透熱轉(zhuǎn)氣,使氣機(jī)宣暢,邪由營分轉(zhuǎn)出氣分衛(wèi)分,遍身微微汗出,邪隨汗泄而解[25]。

2.4 振奮陽氣,調(diào)和營衛(wèi)

外感或內(nèi)傷致使?fàn)I衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢,營氣郁遏,逆于腠理,而發(fā)為癰腫,繼之則熱盛肉腐而成膿。瘡瘍產(chǎn)生的基本病機(jī)是營血凝滯,因此治療原則是通行營衛(wèi)氣血,凝滯的氣血得以消散,則郁于血分的熱邪得以透達(dá)外出[26]。梅花本《素問》對(duì)“汗之則瘡已”作出注釋:“汗之則陽氣外泄,故瘡已?！焙钩鰟t陽氣振奮外出,營衛(wèi)氣血流通,而瘡得以消散。辛溫解表的方法注重激發(fā)陽氣,開泄腠理,促進(jìn)發(fā)汗。振奮陽氣非單指用辛溫藥物而言,益氣疏風(fēng)、和血通絡(luò)等方法也能達(dá)到振奮陽氣,通暢營衛(wèi),流通氣血的目的。汗出是營衛(wèi)通暢,陰陽調(diào)和的表現(xiàn),李士懋謂之“若見正汗出者,則屬陰陽調(diào)和”[27]。

3 發(fā)汗法治療瘡瘍是在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上的圓機(jī)活法

汗法在瘡瘍疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用,用之得當(dāng)可起到事半功倍的作用,但濫用發(fā)汗之法也會(huì)貽害無窮。因此臨床汗與不汗,用何種方法發(fā)汗,必診其色脈,查其虛實(shí),靈活應(yīng)用。瘡瘍疾病的治療既有常規(guī)方法的宣熱拔毒,排膿定痛,又有應(yīng)用汗法之透邪、扶正、松解毒邪,使邪有出路,防其內(nèi)陷,即為知常達(dá)變,在辨證論治基礎(chǔ)上進(jìn)行圓機(jī)活法[28]。

3.1 瘡瘍?cè)缙陲L(fēng)寒之邪在表宜以辛溫發(fā)汗法,此其常法也。

用辛溫的藥物或方劑治療瘡瘍?cè)缙?使之微汗而解。瘡瘍?cè)缙诟惺茱L(fēng)寒之邪,風(fēng)寒閉郁肌表,衛(wèi)氣被郁遏而為熱,壅遏營氣而發(fā)瘡瘍,故早期可急用辛溫發(fā)汗法以散寒解表,表寒散則在內(nèi)之郁熱透發(fā),瘡瘍可消散?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為瘡瘍發(fā)生的一個(gè)重用原因是“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中”,在《素問·玉機(jī)真臟論篇》說:“今風(fēng)寒客于人,使人毫毛閉而為熱,當(dāng)是之時(shí)可汗而發(fā)之?！蓖蹩咸肹29]在《證治準(zhǔn)繩瘍醫(yī)》中對(duì)瘡瘍初起汗法治療的論述內(nèi)容最為豐富,稱“邪在表,發(fā)散之”。辛溫解表立精要十宣散治之,此藥發(fā)散風(fēng)邪,流行氣血,排膿止痛,生肌長(zhǎng)肉,且用酒煎以助宣散。李東垣[11]提出:“癰出身半以上,故風(fēng)從上受之,故知是八風(fēng)之變?yōu)榀徴咭?。”由于瘡瘍初起感受風(fēng)邪較多,尤其是瘡瘍?cè)谌梭w上部或皮膚腠理者則更多風(fēng)邪,故在應(yīng)用辛溫發(fā)汗法時(shí)較多取用祛風(fēng)解表藥[30]。藥多用疏風(fēng)之品以疏散,即《內(nèi)經(jīng)》所講“因其輕而揚(yáng)之”。辛溫解表藥用如防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡、羌活、荊芥等,方如荊防敗毒散、萬靈丹類。辛溫發(fā)汗法的運(yùn)用應(yīng)該根據(jù)脈證來選用,脈浮,瘡瘍?yōu)殛栕C,如汪機(jī)[31]所說:“外之內(nèi)者,其脈浮數(shù),腫在外,形證外顯,恐邪氣極而內(nèi)行,或汗或先托里,以防入內(nèi),如荊防敗毒散。”[23]辛溫發(fā)汗法選用祛風(fēng)解表之品,微發(fā)其汗而逐邪外出[32]。辛味藥能通能散,兼具活血通絡(luò)之功,則瘀滯之瘡瘍可消可散。但要注意,瘡瘍總屬火熱之證,發(fā)汗不可太過,中病即止。瘡瘍初起使用辛溫發(fā)汗法,積極透邪外出,即可防止邪陷于里、或邪入于臟腑,又可預(yù)防寒邪閉聚熱毒壅盛,此為治療瘡瘍初起之常法。

3.2 伍以辛涼宣透,宣熱拔毒,汗出以達(dá)邪,此其正法也

瘡瘍初起,熱毒壅聚,氣滯血瘀,紅腫焮痛,或身熱凜寒,舌薄白或黃,脈數(shù)有力者。治療以清熱解毒,消腫潰堅(jiān),活血止痛的同時(shí),配伍辛涼透表藥,宣熱拔毒,如桑葉、菊花、連翹、薄荷、淡竹葉、蟬蛻、牛蒡子之品。其一是可以開皮毛,使里面的邪熱之氣更容易外透,這樣更有利于消散。其二透達(dá)血分的熱邪出于氣分衛(wèi)分[33]。營衛(wèi)氣血壅遏,熱盛肉腐,毒邪阻隔經(jīng)絡(luò),在用活血藥的同時(shí),配伍氣分藥透邪于外。用辛涼藥清熱透解毒邪同時(shí),可酌加辛溫透散藥給邪氣以出路,辛溫辛涼并用,汗出毒解。如瘡瘍名方仙方活命飲以辛溫的防風(fēng)、白芷配辛涼的金銀花,以透發(fā)陷于肌肉血脈的邪氣,使透邪解毒,腫瘍消散。張子和用防風(fēng)通圣散、雙解散治療瘡瘍疾病,取辛溫藥宣散風(fēng)壅,辛涼藥清熱解毒,配以通下或滲下藥開通結(jié)滯,使衛(wèi)陽振奮,氣液暢行,內(nèi)外皆解,也歸屬汗法范疇。以解毒活血止痛、消腫潰堅(jiān)之品,配辛涼透解達(dá)到宣熱拔毒之功,此治療瘡瘍初起之正法。

3.3 益氣溫陽養(yǎng)血助汗源以驅(qū)邪,此其變法也

王孟英[34]云:“凡一病有一病之宜忌,先議病后議藥,中病即是良藥。故投之而當(dāng),硝黃即是補(bǔ)藥;投而不當(dāng),參術(shù)即是毒藥?！睙狃鰻I血是瘡瘍病的基本病機(jī),宣熱拔毒活血通絡(luò)是正法,但人體正氣虛時(shí),邪氣則無以外達(dá)而凝滯不解,或氣虛無以推動(dòng)營氣運(yùn)行而凝滯,或陽虛氣寒,血脈凝滯,此時(shí)則宜益氣溫陽通絡(luò),待陽氣充盛,陰精充足,則正汗出而邪氣消散而解[35]。張錫純[36]說“其人氣體弱者,可用補(bǔ)氣之藥助之出汗”“若陰分虛損者,可用滋陰之藥助之出汗”“至其人陽分、陰分俱虛,又宜并補(bǔ)其陰陽以助之出汗”。李東垣[11]則提出了“元?dú)獠蛔?營氣逆行……客邪在于血脈之上,皮膚之間,宜急發(fā)其汗而通其榮衛(wèi),則邪氣去矣”,立內(nèi)托榮衛(wèi)湯,重用黃芪托邪外出,重用黃芪可助氣發(fā)汗,不用辛溫發(fā)散藥,通過用黃芪鼓舞衛(wèi)氣,達(dá)到汗出驅(qū)邪而去的目的。在外科又稱為托法,如托里透膿湯、內(nèi)托羌活湯、內(nèi)托升麻湯、四神煎等均是此類。王綿之[33]認(rèn)為,金銀花和黃芪一起用,出汗更明顯。瘡瘍輕者亦可不用黃芪,而以風(fēng)藥升陽舉陷祛邪,如人參敗毒飲之屬。如陽虛氣寒,血脈凝滯,則以熟地配麻黃以“麻黃發(fā)其陽”,麻黃可以使補(bǔ)益藥更好地發(fā)揮作用,使陽氣能迅速地布達(dá)周身。此不汗而汗之之法,如張錫純[36]所說:“發(fā)汗原無定法,視其陰陽所虛之處而調(diào)補(bǔ)之,或因其病機(jī)而利導(dǎo)之,皆能出汗,非必發(fā)汗之藥始能汗也……是藥在人用耳?！贝四撕狗ㄖ委煰彲冏兺ㄖ?陰陽充盛,正氣鼓汗,邪隨汗解。

3.4 毒邪壅塞輔以助汗解毒松解邪氣而出,此其活法也

瘡瘍初起時(shí),毒邪團(tuán)聚凝澀難解,溫散則助熱,寒涼則堅(jiān)凝,本屬兩難。熱毒壅盛,本不應(yīng)發(fā)汗,然團(tuán)聚之邪難消難散難有出路,姑且輔以汗法,軟之、散之、通之,此治法之圓機(jī)活法。古代醫(yī)家在使用解毒消腫活血化瘀之功的方劑來清熱活血解毒通絡(luò)的同時(shí)輔以助汗法,達(dá)到汗出毒解的目的。有以酒助汗者,酒能“散水、和血、行氣、發(fā)汗”。在瘡瘍疾病中常用酒來助汗出,以酒助汗的方法有兩種,一是以酒或酒水混合煎煮藥物,二是藥后飲酒助汗,如清代高秉鈞在《瘍科心得集》中蟾酥丸治療疽、疔等初起,來“發(fā)汗解毒”“使毒從膚腠而出”。清代王洪緒[37]在《外科全生集》中的醒消丸治“癰毒初起,紅腫疼痛堅(jiān)硬,尚未作膿”“醉蓋取汗,酒醒癰消痛息” 。《外科正宗》:“凡瘡瘍初起,七日之前,……宜蟾酥丸服得汗解為妙,或萬靈丹發(fā)汗亦可,所謂毒隨汗解?！盵12]167還有一些局部助汗法,如藥后蓋被,溫覆取汗法;艾灸助汗使邪氣松解法;有外敷膏藥助汗法、藥熨發(fā)汗法等。如《外科正宗》七星劍服后、《醫(yī)宗金鑒》中五味消毒飲服后均要求“被蓋出汗為度”。瘡瘍初起營氣內(nèi)郁,氣血凝滯,即使內(nèi)有郁熱,也不宜過度寒涼,以防冰覆寒凝。局部的助汗法可以使瘡瘍局部溫通,氣血流暢而達(dá)到瘡瘍消散或即使未消散也易潰易斂的目的。不管是全身性助汗法還是瘡瘍局部出汗法,都是振奮陽氣,松動(dòng)邪氣,使凝滯之邪消散,腠理疏松,邪隨汗解。此種汗法非單獨(dú)應(yīng)用,而是服用解毒活血消腫藥物的基礎(chǔ)上,再輔助以汗法解凝澀,開肌表給邪以出路,是汗法的靈活應(yīng)用。

4 討論

消、托、補(bǔ)是外科瘡瘍疾病治療的三大原則,如干祖望所說:“汗法,是癰疽治療中最常用而又最重要的一法。差不多除了內(nèi)因引起的癰疽,都有采用的機(jī)會(huì)。如果把外科的汗法,也視同內(nèi)科一樣,認(rèn)為單單適用于有表寒、表熱、風(fēng)寒、風(fēng)熱之證就錯(cuò)了。”[18]汗法在瘡瘍治療中即可以作為單獨(dú)的治法,也可以與清熱法、和營法、補(bǔ)益法、內(nèi)托法等治法相伍為用?！秲?nèi)經(jīng)》明確提出了“汗之則瘡已”的理論,后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下靈活運(yùn)用各種汗法治療瘡瘍,對(duì)我們現(xiàn)在臨床仍有重要的指導(dǎo)意義,豐富了臨床治療瘡瘍的手段。

汗法治療瘡瘍一般用于瘡瘍?cè)缙?邪有外出之機(jī),方可應(yīng)用。如瘡瘍成膿,或潰后氣血已傷則不宜用汗法。瘡瘍?cè)缙?有無表證,均可用汗法治療。有表證者,汗法用以驅(qū)出表邪,防邪陷入里;沒有表證,汗法是泄熱外出,透熱轉(zhuǎn)氣,松解凝滯之邪。瘡瘍初起,寒證、熱證均可用汗法治療。表寒證用辛溫發(fā)汗法,表熱證用辛涼發(fā)汗法,以祛除在表之邪,以透散在里之熱。瘡瘍畢竟是熱證,辛溫發(fā)汗法不可過用,中病即止,以防熱盛肉腐。如瘡瘍熱毒盛者,則清熱解毒活血通絡(luò)之品,酌加辛涼、辛溫之品給邪以出路。此汗法治療瘡瘍之常法。瘡瘍虛證、實(shí)證均可用汗法之機(jī),實(shí)證汗法重在給邪以出路,虛證汗法,重在益氣養(yǎng)血,經(jīng)絡(luò)通暢,血脈調(diào)和。

總之,瘡瘍疾病,無論表里、寒熱、虛實(shí)都有運(yùn)用汗法治療的機(jī)會(huì),通過辨證論治,既可作為驅(qū)邪外出的常法應(yīng)用,又可在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上作為通行營衛(wèi)氣血的變法,又可靈活使用各種輔助汗法治療瘡瘍,使之能散、能消、能軟,以達(dá)邪外出。最終都達(dá)到瘡瘍易消、易散、易潰、易斂的目的。在瘡瘍的治療中靈活運(yùn)用多種汗法,不拘于辛溫發(fā)汗,是在辨證論治基礎(chǔ)上的圓機(jī)活法。