萬(wàn)邦鈞 楊方 朱福兵

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是種破壞性極強(qiáng)的自身免疫性病變,臨床特征為關(guān)節(jié)損傷,并累及全身器官,病變終末期為關(guān)節(jié)特征性畸形或功能障礙[1]。藥物治療是最常用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)的治療手段,常用藥物包括非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥等[2]。中醫(yī)將RA歸為“痹證”的病癥范疇,近年來(lái)多位中醫(yī)學(xué)者對(duì)其發(fā)病機(jī)制具有不同的見解,朱良春認(rèn)為,痹證的發(fā)生是由于臟器功能失調(diào),內(nèi)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物,導(dǎo)致筋脈閉阻[3];也有學(xué)者認(rèn)為,痹證患者機(jī)體氣血不足,寒濕之邪趁虛而入,導(dǎo)致關(guān)節(jié)受累,寒凝氣滯,日久成瘀成痰,虛實(shí)夾雜[4];周仲瑛認(rèn)為痹證的發(fā)病與風(fēng)濕熱邪相關(guān),或外感,或內(nèi)生,或內(nèi)外合因,共同導(dǎo)致關(guān)節(jié)筋脈不通,臟腑功能失調(diào)而發(fā)病[5]。因此,痹證的發(fā)病不外乎正氣虧虛,外邪內(nèi)擾,正氣虛弱,營(yíng)衛(wèi)不固,外邪乘虛而入,損傷氣血,臟腑運(yùn)化失調(diào),內(nèi)生瘀血、痰濁,氣血虧虛,不榮則痛,筋脈痹阻,不通則通。中醫(yī)治療RA的手段包括中藥方劑、針灸、按摩、穴位貼敷、熏蒸、離子導(dǎo)入、蠟療等,電針是中醫(yī)針灸的特色療法,能溫經(jīng)通絡(luò),調(diào)和陰陽(yáng),臨床可用于RA的治療[6]。為提高RA的療效,本文擬對(duì)40例RA患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合歸芪除痹湯聯(lián)合電針治療,現(xiàn)將治療效果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院在2020年7月～2022年6月治療的83例RA急性發(fā)作患者,參考隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為對(duì)照組42例和治療組41例。對(duì)照組脫落2例(1例患者主動(dòng)要求退出,1例患者治療期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥),完成40例,其中男25例,女15例;年齡48～73歲,平均(60.81±6.47)歲;RA病程1～15年,平均(8.42±2.09)年;急性發(fā)作病程1～6天,平均(3.72±1.08)天。治療組脫落1例(1例患者失訪),完成40例,其中男27例,女13例;年齡47～72歲,平均(60.78±6.53)歲;RA病程2～14年,平均(8.18±2.31)年;急性發(fā)作病程1～5天,平均(3.60±1.14)天。兩組的基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文經(jīng)安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院理論委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)RA滿足2010年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》氣血兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],主癥分為關(guān)節(jié)肌肉酸痛、活動(dòng)疼痛加劇、肢體麻木、肌肉萎縮,次癥分為頭暈?zāi)垦?、心悸、少氣乏力、面黃少華、自汗,舌淡苔白,脈細(xì)弱;(3)28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)估(Disease Activity Score 28,DAS28)評(píng)分3.2～5.1分,處于中度活動(dòng)期;(4)患者臨床資料完整;(5)自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)機(jī)體主要器官系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性病變;(2)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能喪失、關(guān)節(jié)骨折未愈等;(3)精神障礙、認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙;(4)近1個(gè)月RA急性發(fā)作史;(5)不接受中醫(yī)治療或不耐受者;(6)參與其他臨床研究;(7)其他風(fēng)濕免疫病變、內(nèi)分泌病變;(8)血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓系統(tǒng)病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因患者主動(dòng)要求退出;(2)未按醫(yī)囑按時(shí)按量服藥或私自改變治療藥物;(3)失訪;(4)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)對(duì)癥治療,口服來(lái)氟米特片(美羅藥業(yè)股份有限公司,10 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):34200601、34200701、34201101),每日1次,每次10 mg,口服甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,2.5 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):036201103、036201104、036210306)每周1次,每次7.5 mg,口服塞來(lái)昔布膠囊(青島白洋制藥有限公司,0.2 g/粒,生產(chǎn)批號(hào):200902011、201100211、210103811)每日1次,每次0.2 g。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用歸芪除痹湯聯(lián)合電針治療,歸芪除痹湯組成:黃芪30 g、僵蠶12 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)10 g、薏苡仁15 g、雞血藤20 g、白芍10 g、熟地黃15 g、桂枝10 g、姜黃6 g;上肢偏重加桑枝10 g、姜黃10 g,下肢偏重加獨(dú)活15 g、川牛膝10 g,腰部偏重加桑寄生15 g、杜仲10 g;由安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院中藥房煎制,每劑煎煮成2袋,每袋150 mL?；颊哂谠缤韮纱螠胤?連續(xù)治療30天。電針,選取雙側(cè)腎俞、足三里、大椎、陽(yáng)陵泉、外關(guān)、合谷為主穴,患者全身放松后,充分暴露上述穴位并進(jìn)行清潔消毒,選用1.5寸毫針(華佗牌0.3×50 mm)使用彈指進(jìn)針?lè)ㄡ槾?行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針,連接長(zhǎng)城牌電針儀(KWD-8081型)的正極和負(fù)極,設(shè)置參數(shù):時(shí)間30分鐘,疏密波2/10 Hz,調(diào)節(jié)電流,以患者耐受為度,治療完成后關(guān)閉儀器,取下電極,再拔出電針。隔日治療1次,兩側(cè)腧穴交替進(jìn)行。

兩組連續(xù)治療30天后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 在患者治療30天后,參考RA整體療效美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估[9],ACR20:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)降低≥20%,疼痛程度、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、醫(yī)師對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)體力的評(píng)價(jià)、CRP5項(xiàng)中至少3項(xiàng)改善≥20%;ACR50:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)降低≥50%,疼痛程度、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、醫(yī)師對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)體力的評(píng)價(jià)、CRP5項(xiàng)中至少3項(xiàng)改善≥50%;ACR70:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)降低≥70%,疼痛程度、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、醫(yī)師對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)體力的評(píng)價(jià)、CRP 5項(xiàng)中至少3項(xiàng)改善≥70%;

1.6.2 癥狀消失情況 記錄患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵的消失時(shí)間,由主治醫(yī)師告知患者每日記錄關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵主要癥狀的變化情況,重點(diǎn)記錄上述癥狀的消失時(shí)間,以開始治療為起點(diǎn)。

1.6.3 體征改善情況 在治療前和治療后(治療30天后),記錄患者主要體征的改善情況,包括:(1)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù),由主治醫(yī)師依次檢查患者兩側(cè)大關(guān)節(jié)(肩、腕、肘、膝)、兩側(cè)小關(guān)節(jié)(掌指關(guān)節(jié)、近端指間)共計(jì)28個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。(2)晨僵時(shí)間,即晨起時(shí)患者的關(guān)節(jié)從僵硬到消失的時(shí)間,由患者自行記錄每日晨僵時(shí)間的變化。

1.6.4 疼痛程度 在治療前和治療后(治療30天后),使用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)判斷患者的疼痛程度[10],選取10 cm的刻度尺,0為無(wú)痛,10為劇烈疼痛,患者根據(jù)自身最大疼痛感受標(biāo)記相應(yīng)刻度,由主治醫(yī)師讀取并記錄相應(yīng)評(píng)分。

1.6.5 血清理化指標(biāo) 在治療前和治療后(治療30天后),患者在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行外周血標(biāo)本采集,將標(biāo)本置入5 mL抗凝管后進(jìn)行常規(guī)離心分離出血清,在酶標(biāo)儀上使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、類風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor,RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(Cyclic citrullinated peptide,CCP)抗體、白介素6(Interleukin-6,IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶3(Matrix metalloproteinase 3,MMP-3)的水平,運(yùn)用魏氏法測(cè)定血沉(Erythrocyte sedimentation,ESR)的水平,試劑盒由上海研啟生物公司生產(chǎn),嚴(yán)格按照試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行,交由同組檢測(cè)人員進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療30天后,兩組的ACR20無(wú)明顯差異(P>0.05);治療組的ACR50、ACR70明顯高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RA急性發(fā)作患者的ACR療效對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者癥狀消失時(shí)間比較

治療組腫脹、疼痛、晨僵的消失時(shí)間均少于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組RA急性發(fā)作患者的腫脹、疼痛、晨僵的消失時(shí)間對(duì)比天)

2.3 兩組患者體征改善情況

治療前,兩組的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間明顯低于治療前,且治療組較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組RA急性發(fā)作患者的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間比較

2.4 兩組患者疼痛程度比較

兩組治療后VAS顯著降低,且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組RA急性發(fā)作患者的VAS比較分)

2.5 兩組患者血清理化指標(biāo)比較

治療后兩組的CRP、RF、抗CCP抗體、IL-6、MMP-3、ESR低于治療前(P<0.05);治療組的CRP、RF、抗CCP抗體、IL-6、MMP-3、ESR低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組RA急性發(fā)作患者的CRP、RF、抗CCP抗體、IL-6、MMP-3、ESR比較(40例,

3 討論

在我國(guó)RA的發(fā)病人群高達(dá)400多萬(wàn),但臨床緩解率僅為9%左右,如何提高RA的治療療效成為廣大醫(yī)師研究的熱點(diǎn)[11]。RA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前針對(duì)分子水平的研究結(jié)果顯示其發(fā)病與免疫紊亂、分子信號(hào)通路、淋巴細(xì)胞等因素密切相關(guān)[12]。目前臨床對(duì)RA尚無(wú)法徹底治愈,臨床治療以達(dá)標(biāo)治療為主,RA的病程遷延,在受到感染、免疫功能降低、創(chuàng)傷、精神因素、劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累等因素刺激下,可引起RA急性發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]。

基于前人治療痹證的經(jīng)驗(yàn)及多年臨證心得,筆者認(rèn)為該病的主要病機(jī)為營(yíng)血不通,衛(wèi)氣不固,三焦失衡,氣血失于流轉(zhuǎn),導(dǎo)致筋骨失養(yǎng),氣失推動(dòng),關(guān)節(jié)肌肉無(wú)力;血失所榮,出現(xiàn)肌痿、肌麻;并且在氣血虧虛基礎(chǔ)上,患者易外感淫邪,夾雜風(fēng)、痰、濕、熱、瘀、痰等邪實(shí),流注于關(guān)節(jié),日久聚濕成痰,濕氣不行,則凝血蘊(yùn)里不散,可內(nèi)生痰瘀,其根本病機(jī)為氣血兩虛[14]。本文采用歸芪除痹湯治療,以黃芪、當(dāng)歸為君藥,當(dāng)歸既能補(bǔ)血又能行血,黃芪升陽(yáng)舉氣、養(yǎng)血固衛(wèi);二者合用兼固益氣養(yǎng)血兩效。白芍、桂枝用作臣藥,桂枝可溫陽(yáng)通痹、散寒止痛;白芍能平肝、止痛、補(bǔ)血,二者聯(lián)用通調(diào)周身之氣。其余藥用作佐使藥,姜黃可活血散瘀,行氣止痛;僵蠶能熄風(fēng)止痙;薏苡仁可利水滲濕、除痹、排膿;熟地黃能滋陰補(bǔ)腎,以防姜黃辛溫過(guò)燥,以助雞血藤養(yǎng)血活血之效;白術(shù)能健脾燥濕,還能通利關(guān)節(jié),消痰除水;全方合用, 共同發(fā)揮養(yǎng)血補(bǔ)氣, 溫陽(yáng)通痹, 活血祛瘀,行氣止痛,使諸邪皆除,正氣不傷。本文聯(lián)合電針治療,電針能溫陽(yáng)通絡(luò),祛寒除濕,培元固本;選取腎俞、足三里、大椎、陽(yáng)陵泉、外關(guān)、合谷為主穴,大椎、陽(yáng)陵泉能振奮一身陽(yáng)氣,調(diào)節(jié)氣血,補(bǔ)虛培元,通利關(guān)節(jié),舒筋活絡(luò)止痛;腎俞、足三里能激發(fā)陽(yáng)氣,活利關(guān)節(jié),溫補(bǔ)腎陽(yáng);外關(guān)、合谷能疏風(fēng)解表,扶正祛邪。

本文結(jié)果顯示,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合歸芪除痹湯和電針治療的患者ACR50、ACR70明顯高于單純常規(guī)治療的患者,且主要癥狀體征(腫脹、疼痛、晨僵)消失時(shí)間明顯縮短,壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、VAS的降低程度均較單純常規(guī)治療患者高。表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用歸芪除痹湯聯(lián)合電針治療,可以改善患者臨床癥狀體征,減輕患者的疼痛程度,進(jìn)一步提高RA的治療效果。

CRP、IL-6、MMP-3、ESR是反應(yīng)RA患者機(jī)體炎癥反應(yīng)水平的血清指標(biāo)[15],RF、抗CCP抗體是反應(yīng)RA疾病活動(dòng)度的血清指標(biāo)[16]。本研究從分子水平角度探討歸芪除痹湯和電針治療RA的作用機(jī)制,結(jié)果顯示,治療組的CRP、RF、抗CCP抗體、IL-6、MMP-3、ESR低于對(duì)照組。表明歸芪除痹湯聯(lián)合電針可通過(guò)調(diào)節(jié)RA多種炎癥因子的分泌,顯著減輕炎癥反應(yīng),進(jìn)一步控制RA的病情發(fā)展進(jìn)程。

綜上所述,歸芪除痹湯聯(lián)合電針體現(xiàn)了中醫(yī)綜合療法在RA治療的優(yōu)勢(shì),中藥口服與電針聯(lián)合使用,可能發(fā)揮了協(xié)同作用,電針有效激發(fā)的藥物的療效,提高了組織對(duì)藥物的吸收,加上對(duì)經(jīng)絡(luò)的刺激,增強(qiáng)了疏經(jīng)通絡(luò),扶正祛邪之效。本研究還從分子水平角度初步探討了中西醫(yī)結(jié)合治療RA的病理機(jī)制,但RA病情復(fù)雜,可能存在多途徑多靶點(diǎn)發(fā)病機(jī)制,尚需后期進(jìn)一步研究探討。