姚殿中 嚴(yán)濤 耿連芳 李志 韋俊平

慢性阻塞性肺疾病急病加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(下文簡稱“慢阻肺”)癥狀在短期內(nèi)急劇惡化,主要誘發(fā)因素包括細菌或病毒感染、破壞肺微生物組織、正常菌落動態(tài)失衡、空氣環(huán)境污染、氣象變化、其他合并癥等因素[1]。中醫(yī)將慢阻肺歸為“咳嗽”“喘癥”的病癥范疇,《丹溪心法》中指出“該病的病因為痰挾瘀血礙氣而病”,表明痰瘀是慢阻肺的主要病理因素[2]。梁炳輝等[3]認(rèn)為,AECOPD是由于痰飲內(nèi)結(jié)于肺,日久成濁,形成頑痰,痰瘀互結(jié),痰阻脈絡(luò),氣機阻滯,導(dǎo)致氣機上逆,瘀血互結(jié),引起肺失宣降,發(fā)為喘癥。孟景春教授認(rèn)為,COPD的病因主要包括臟腑氣虛、外邪侵肺、痰瘀互結(jié),其中痰瘀互結(jié)是導(dǎo)致急性加重的主要原因,治療當(dāng)注重治標(biāo),給予祛痰、化瘀、清熱等治療手段[4]。穴位貼敷是中醫(yī)外治的常用手段,將選取的中藥材研制成粉末后調(diào)制成糊狀,并貼于選取的穴位上,使藥物通過皮膚對特定穴位持續(xù)刺激,發(fā)揮治療效果[5]?；贏ECOPD多“痰濕阻肺證”的病機特點,本研究擬對40例重度AECOPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運用參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷治療,探討其臨床治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年5月～2022年10月在臨泉縣人民醫(yī)院就診的85例重度AECOPD痰濕阻肺證患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組43例和對照組42例。治療組40例患者(脫落3例)中男性27例,女性13例;年齡51～79歲,平均(62.35±7.10)歲;一年內(nèi)急性加重次數(shù)0～4次,平均(1.94±0.64)次;病程1～8年,平均(5.10±1.68)年。對照組40例患者(脫落2例)中男性25例,女性15例,年齡52～78歲,平均(62.11±7.24)歲,一年內(nèi)急性加重次數(shù)0～4次,平均(1.82±0.72)次;病程1～8年,平均(5.22±1.76)年。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文研究內(nèi)容經(jīng)臨泉縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:20200301)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》中慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],病情處于急性發(fā)作期;(2)滿足《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診斷指南》的痰濕阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],主癥包括咳嗽、喘息、咳痰、痰多、痰白黏、口黏膩,次癥包括胃脘痞滿、胸悶、痰多泡沫、痰易咳出、氣短、食少納呆、舌淡苔白膩,脈弦滑;(3)住院患者,嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥;(4)患者自愿參與本研究;(5)肺功能GOLD分級為Ⅲ級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并肺栓塞、肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、氣胸、肺結(jié)核、肺腫瘤等其他肺部病變;(2)嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重病變;(3)近14天內(nèi)慢阻肺急性加重;(4)精神異常;(5)易過敏體質(zhì);(6)參與其他臨床治療;(7)病情危重,生命體征不穩(wěn)定。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因?qū)е聼o法繼續(xù)治療;(2)治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;(3)需要終止治療;(4)失訪者。

1.5 分組與治療

對照組:給予常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥治療,給予鼻吸氧2～3 L/min,血氧飽和度保持為88%～92%,經(jīng)驗性抗生素抗感染、β2受體激動劑擴張支氣管、霧化吸入糖皮質(zhì)激素等。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,運用參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷治療,參芍活血方組成:丹參30 g、赤芍12 g、杏仁10 g、桃仁10 g、半夏12 g、款冬花10 g、蘇子15 g、厚樸10 g、薤白12 g、陳皮10 g、萊菔子10 g,由臨泉縣人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制成濃煎劑,每劑煎煮2次后混合藥液成300 mL,平均分裝成2個真空袋,分為早晚2次口服。選取中府、膻中穴、天突、肺俞、脾俞為主穴,將參芍活血方研磨成粉,加新鮮姜汁調(diào)制成糊狀,制作成直徑1 cm的藥餅,常規(guī)清潔消毒上述主穴后,將藥餅放于腧穴并使用抗敏膠布固定,每日貼敷4～6小時,每日貼敷1次。兩組在連續(xù)治療10天后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 在治療10天后,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對痰濕阻肺證進行癥狀量化評分[8],按照無輕中重4級分別計為0～3分,各癥狀評分總和定義為中醫(yī)積分,擬定:(1)臨床控制,咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音等主要癥狀基本消失,中醫(yī)積分減少≥95%;(2)顯效,主要癥狀顯著減輕,95%>中醫(yī)積分減少≥70%;(3)有效,主要癥狀減輕,70%>中醫(yī)積分減少≥30%;(4)無效,主要癥狀無明顯改變,中醫(yī)積分減少<30%;總有效率=(40-無效例數(shù))/40×100%。

1.6.2 癥狀消退時間 記錄患者主要癥狀的消退時間,癥狀包括咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音,由同組醫(yī)師查房時查體記錄。

1.6.3 癥狀改變情況 在治療前和治療后,運用慢阻肺自我評估測試量表(COPD Assessment Test,CAT)評估患者的癥狀改變情況,該量表包括咳嗽、胸悶、痰多、活動受限、呼吸困難、離家信心、精力充沛、失眠共8個問題,每個問題評為0～5分,總分值0～40分,分值越小表示癥狀越輕,由主治醫(yī)師指導(dǎo)患者進行自我填寫,患者根據(jù)自身癥狀變化填寫,各癥狀評分總和為CAT評分,全部患者均完成并上繳問卷,醫(yī)師根據(jù)患者作答情況計算CAT評分。

1.6.4 呼吸困難程度 在治療前和治療后,運用呼吸困難問卷(modified British medical research council,mMRC)評估患者呼吸困難程度,分為:(1)0分,僅劇烈活動后呼吸困難;(2)1分,平地快步行走或不行爬小坡時氣短;(3)2分,平地行走氣短,需停下來休息或較同齡人走得慢;(4)3分,行走數(shù)分鐘或100米左右則需停下喘氣;(5)4分,穿衣、脫衣時呼吸困難,無法離家。由醫(yī)師詢問患者近1周內(nèi)的呼吸困難程度,由患者或陪同人員回答,未發(fā)生患者未答情況。

1.6.5 血清理化指標(biāo) 在治療前和治療后,采集患者治療前后的晨起空腹肘正中3 mL的靜脈血標(biāo)本,運用全自動血細胞儀(博科BK-ESR40型)測定患者淋巴細胞、血小板、中性粒細胞、白細胞、的水平,計算血小板淋巴細胞比值(Platelet lymphocyte ratio,PLR)、中性粒細胞淋巴細胞比值(Neutrophil lymphocyte ratio,NLR)的水平;運用全自動分析儀(維爾醫(yī)療WD-240型)測定患者纖維蛋白原、白蛋白的水平,計算纖維蛋白原白蛋白比值(Fibrinogen albumin ratio,FAR),由同組檢驗人員進行操作。

1.6.6 肺功能指標(biāo) 在治療前和治療后,運用肺功能檢測儀(健橋FGY-200型)測定患者治療前后主要肺功能指標(biāo),包括第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(Forced expiratory volume in the first second / Forced vital capacity,FEV1/FVC)、FEV1占預(yù)計值的百分比(FEV1 as a percentage of estimated value,FEV1%pred)、呼氣高峰流量(Peak expiratory flow rate,PEFR)的水平,由同組檢測科醫(yī)生進行,連續(xù)檢測3次,取3次檢測的平均值。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療組在治療10天的總有效率明顯高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的總有效率對比(%)

2.2 兩組患者癥狀消退時間比較

治療組患者咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音消退時間均顯著低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音消退時間對比(40例,天)

2.3 兩組患者CAT評分和mMRC評分比較

兩組治療后的CAT評分、mMRC評分均低于治療前,且治療組較對照組更低,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的CAT評分、mMRC評分比較分)

2.4 兩組患者血清理化指標(biāo)比較

治療前,兩組PLR、NLR、FAR未見明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PLR、NLR、FAR低于治療前(P<0.05);治療組的PLR、NLR、FAR低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的PLR、NLR、FAR比較

2.5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

兩組治療后的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR明顯高于治療前,且治療組的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR比較

3 討論

慢阻肺是種可治療可預(yù)防的病變,該病的發(fā)生與發(fā)展與肺部炎癥反應(yīng)密切相關(guān),隨著老齡化加劇及吸煙率上升,慢阻肺的患病人群逐年上升,預(yù)計到2060年全球約540萬人因慢阻肺而死亡[9]。慢阻肺的發(fā)病機制與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細胞凋亡、無效修復(fù)等機制有關(guān),主要病理改變包括氣道增厚狹窄、肺氣腫、氣道炎癥改變[10]。AECOPD是導(dǎo)致該病死亡的主要原因之一。按照2021年慢阻肺全球抗議中指出,AECOPD當(dāng)采用氧療、抗感染、經(jīng)驗性抗生素、支氣管擴張、止咳、祛痰等常規(guī)治療為主[11]。

慢阻肺發(fā)病的主要病因包括年老體衰、情志失調(diào)、外感邪氣、飲食不當(dāng),主要內(nèi)因為肺脾腎虧虛,肺氣宣降,脾氣運化,腎氣蒸騰,與機體津液輸布運行密切相關(guān),臟腑功能下降,則津液疏布異常,水液停聚,形成痰濕,痰是導(dǎo)致肺臟的主要病理原因,痰阻肺絡(luò),肺氣阻滯,氣滯血瘀,瘀血內(nèi)生,導(dǎo)致痰瘀互結(jié),失于宣降發(fā)為喘[12]。慢阻肺的主要病位在肺,與脾、腎、心、肝均有關(guān),發(fā)病初期外感邪氣或機體正氣虧虛,正邪相搏,邪毒無法完全排出,導(dǎo)致邪氣遏制,潛伏于機體,日久正氣消耗,邪氣入臟入絡(luò),導(dǎo)致氣血津液運行失常,形成痰濕,痰濕阻肺,肺失肅降,阻塞氣機,形成瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物;或再次感受六淫邪毒,邪氣愈盛,正邪平衡被破壞,出現(xiàn)急性加重[13]。

本文選用參芍活血方治療,方中丹參、赤芍用作君藥,丹參能活血祛瘀,不損正氣基礎(chǔ)上,祛除瘀血,產(chǎn)生新血;與赤芍合用增強祛瘀之效,以恢復(fù)氣血運行。急性期當(dāng)以祛邪為主,杏仁、蘇子、陳皮、厚樸用作臣藥,杏仁能止咳平喘、降氣;蘇子能發(fā)散解表、寬胸祛痰、行氣;陳皮能燥濕化痰、健脾理氣;厚樸能燥濕祛痰、消滿降氣。其余藥用作佐使藥,萊菔子化痰降氣、除脹消食;款冬花能止咳,祛痰潤肺、下氣;薤白能行氣導(dǎo)滯,通陽散結(jié);全方合用,共同發(fā)揮活血祛瘀、止咳平喘、燥濕祛痰、降氣除滿的功效,針對AECOPD的主要病理產(chǎn)物瘀、痰、濕,祛邪以扶正。穴位貼敷將中藥藥物作用與腧穴、經(jīng)絡(luò)相結(jié)合,刺激穴位,促使藥物進入皮膚腠理,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑功能,發(fā)揮通其內(nèi)、治其外之效果[14]。本文選取中府穴為肺經(jīng)募穴,臟腑之氣匯聚之處,刺激該穴常用于治療咳喘、氣喘等病變。膻中穴為宗氣匯聚之地,與肺肅降功能密切相關(guān),常用于肺氣失宣之癥。天突穴位于胸廓之上,肺主氣,可宣肺氣、平喘祛痰。肺俞與脾肺相聯(lián)用,能補肺益氣,溫肺固衛(wèi),善于治療咳嗽、喘息、胸悶之癥。脾俞能健脾補氣、培土生津、祛痰。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組在常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合參芍活血方和穴位貼敷治療,使總有效率顯著提高,且主要癥狀的消退時間也顯著縮短,CAT評分、mMRC評分也較對照組更低。結(jié)果表明,參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷能顯著提高AECOPD的臨床療效,提高癥狀改善效率,進一步控制病情,減輕患者呼吸困難程度,蘆丹[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),穴位貼敷能有效提高常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢阻肺的總有效率,比單一基礎(chǔ)治療效果更好,也進一步表明了中醫(yī)綜合治療對慢阻肺的臨床治療是十分有益的。與鄧謙等[16]研究相比,本研究在中藥口服的基礎(chǔ)上,聯(lián)合穴位貼敷治療,使得總有效率更高,提現(xiàn)了中醫(yī)綜合治療在慢阻肺治療的優(yōu)勢。

NLR是種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,當(dāng)慢阻肺患者急性加重時,與穩(wěn)定期相比,NLR顯著升高,對預(yù)測患者病情預(yù)后具有重要臨床意義[17]。PLR是機體不同應(yīng)激刺激的免疫反應(yīng)標(biāo)志物,其水平與AECOPD的炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān),是AECOPD死亡的獨立危險因素[18]。FAR是全身炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo),在免疫相關(guān)疾病、心血管病變、呼吸病變具有重要臨床意義,與肺通氣功能呈負相關(guān),可用于評估AECOPD的病情嚴(yán)重程度[19]。本研究發(fā)現(xiàn),治療組在治療后PLR、NLR、FAR的水平較對照組更低,且主要肺功能指標(biāo)FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR較對照組更高。結(jié)果提示,參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷能通過進一步減輕AECOPD的炎癥反應(yīng),有效提高患者的肺功能,對控制病情發(fā)揮積極意義。

綜上所述,參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷可提高重度AECOPD痰濕阻肺證患者的療效,提高臨床癥狀的改善效率,減輕炎癥反應(yīng),改善肺功能。