高深圳，盧白雪，高偉成

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院整形美容外科 江蘇 南京 210029）

上瞼下垂是整形外科常見病、多發(fā)病，其中又以輕中度上瞼下垂較為多見。臨床上，輕中度上瞼下垂主要以腱膜性上瞼下垂為主[1]。腱膜性上瞼下垂的主要病理表現(xiàn)為提上瞼肌腱膜存在不同程度的發(fā)育異?；蛲诵行愿淖僛2]，主要表現(xiàn)為腱膜變薄、伸長、裂開、離斷和卷曲等，光鏡下顯示腱膜伸長變薄處有膠原變性、脂肪浸潤或纖維化改變。當(dāng)前，上瞼下垂矯正術(shù)術(shù)式種類較多，主要是通過縮短或折疊提上瞼肌腱膜等方式來加強(qiáng)提上瞼肌的肌力[3]。然而手術(shù)本身并沒有從根本上修復(fù)或改善提上瞼肌腱膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，這可能是術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的原因之一。筆者認(rèn)為如果可以有方法改善病變的腱膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而穩(wěn)定其功能，或許可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。研究表明[4]，富血小板血漿（Platelet-rich plasm,PRP）有助于組織的修復(fù)與再生，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于跟腱等肌腱組織損傷的修復(fù)，并取得了較好的療效。筆者采用手術(shù)聯(lián)合PRP矯正輕中度上瞼下垂，取得了一定的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2019年1月-2021年6月收治的180例雙側(cè)輕中度上瞼下垂患者病例資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（87例）和對照組（93例），均為女性。其中觀察組年齡19～55歲，平均（32.1±2.4）歲。對照組年齡20～53歲，平均（31.5±3.6）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為中度上瞼下垂（上瞼緣遮蓋角膜上緣4～6 mm），初次眼瞼手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無力、神經(jīng)源性或假性上瞼下垂、近期有懷孕或哺乳計(jì)劃、貧血、血小板或凝血功能異常及精神心理疾病者。

1.2 方法：對照組采用提上瞼肌腱膜為基礎(chǔ)的折疊術(shù)、縮短術(shù)等術(shù)式；觀察組采用提上瞼肌腱膜為基礎(chǔ)的手術(shù)聯(lián)合局部注射自體PRP。對觀察組手術(shù)聯(lián)合局部注射的措施詳述如下，兩組常規(guī)操作部分相同。

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)和麻醉：患者取站立位或坐位面對平面鏡，囑患者雙眼平視，根據(jù)皮膚松弛程度初步評估并標(biāo)記擬去除皮膚量；根據(jù)提上瞼肌肌力情況，初步確定每側(cè)擬矯正下垂程度。以0.5%鹽酸利多卡因+1:20萬鹽酸腎上腺素混合液作為局部麻醉用藥。

1.2.2 手術(shù)方法選擇原則：對輕度上瞼下垂、提上瞼肌肌力較好者，優(yōu)先采用提上瞼肌腱膜后層前徙+PRP局部注射法矯正；對中度上瞼下垂者，采用提上瞼肌腱膜折疊、縮短+PRP局部注射法矯正；對提上瞼肌腱膜脂肪化明顯且肌力較弱者，采用提上瞼肌-Müller肌復(fù)合體縮短+PRP局部注射法矯正等術(shù)式矯正。具體上瞼下垂矯正術(shù)等方法參見文獻(xiàn)[5]。

1.2.3 PRP制備：按Landesberg等[7]二次離心法制備，用裝有枸緣酸鈉抗凝劑的真空采血管采集外周靜脈血10 ml，經(jīng)2 000 r/min離心10 min，離心后分為3層，上層為貧血小板血漿，中層為血小板濃縮物，下層為紅細(xì)胞；吸取上清液至交界面下3 mm，將其移至另一離心管中，再經(jīng)2 000 r/min離心10 min，離心后分為3層，上層為貧血小板血漿，中層為血小板濃縮物，下層為少許紅細(xì)胞，棄去1/2～3/4上清液，剩余為PRP。整個(gè)過程要求嚴(yán)格無菌操作。

1.2.4 PRP注射方法：在上瞼下垂矯正調(diào)整、固定合適后，將制備好的PRP以1 ml注射器佩戴22G針頭，多點(diǎn)注射至提上瞼肌腱膜內(nèi)，每側(cè)注射約0.2 ml。注射時(shí)，避免注射太深，以免損傷腱膜下血管引起血腫。

1.2.5 重瞼成形術(shù)：通過對提上瞼肌腱膜折疊、縮短等操作矯正了上瞼下垂，且兩側(cè)基本對稱，完成PRP提上瞼肌腱膜局部多點(diǎn)微量注射后，行重瞼成形術(shù)。術(shù)中首先分4～5點(diǎn)固定下唇眼輪匝肌與瞼板前筋膜，雙眼睜眼弧線較好且基本對稱后，無張力對合縫合關(guān)閉皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果滿意度：由患者和醫(yī)護(hù)手術(shù)小組分別對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，均表示效果滿意者，為滿意；均不滿意者為不滿意；介于滿意和不滿意之間者評為一般。

1.3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況：術(shù)后即刻效果較好，而在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上瞼下垂者，評為手術(shù)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件對總結(jié)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果滿意率比較：觀察組術(shù)后6個(gè)月手術(shù)滿意率為90.80%，明顯高于對照組的77.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。典型病例見圖1～2。

圖1 典型病例1治療前后

表1 兩組手術(shù)后6個(gè)月效果滿意率比較 （例，%）

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較：兩組1個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)情況；觀察組中期復(fù)發(fā)率為4.6%低于對照組的13.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為6.9%低于對照組的17.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [例（%）]

2 討論

圖2 典型病例2治療前后

上瞼下垂是整形美容外科臨床常見病，多發(fā)病，其中又以輕中度上瞼下垂多見[6]。臨床上，多數(shù)腱膜性上瞼下垂患者存在提上瞼肌腱膜的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常[2]，病理上主要表現(xiàn)為提上瞼肌腱膜不同程度的損傷或退化，腱膜變薄、伸長、裂開、離斷和卷曲等，光鏡下顯示腱膜伸長變薄處有膠原變性、脂肪浸潤或纖維化改變。提上瞼肌腱膜作為提上瞼肌提上瞼的主要力學(xué)傳遞結(jié)構(gòu)之一，其組織學(xué)結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而引起其功能減弱，是腱膜性上瞼下垂的主要原因[7]。當(dāng)前，輕中度上瞼下垂的治療方法主要以各種類型的手術(shù)為主，主要包括利用提上瞼肌及其腱膜、Mller肌、聯(lián)合筋膜鞘等方法，加強(qiáng)或替代提上瞼肌的提上瞼功能[8]。臨床上，多數(shù)的輕中度上瞼下垂矯正術(shù)主要是通過折疊或縮短提上瞼肌腱膜等方法來加強(qiáng)提上瞼肌的肌力。然而，以上手術(shù)并沒有從根本上修復(fù)或改善病變的提上瞼肌腱膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，僅僅機(jī)械地縮短或折疊了腱膜，這可能是上瞼下垂術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。筆者認(rèn)為，如果在手術(shù)的同時(shí)，通過其它手段能夠改善提上瞼肌腱膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，或許有助于預(yù)防上瞼下垂術(shù)后中遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

提上瞼肌腱膜是提上瞼肌的膜性肌腱，其組織學(xué)結(jié)構(gòu)及其功能與跟腱等肌腱相似[9]。因此，筆者認(rèn)為局部應(yīng)用PRP可以通過其再生修復(fù)功能，改善病變的提上瞼肌腱膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而增加上瞼下垂矯正術(shù)后效果的穩(wěn)定性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明濃縮血小板制品PRP在組織再生、修復(fù)等方面具有重要的作用，臨床上應(yīng)用廣泛[10]。當(dāng)PRP中的血小板被激活后，釋放PDGF、TGF-β、VEGF、EGF及IGF等大量促進(jìn)細(xì)胞生長、趨化、黏附、免疫調(diào)節(jié)的生長因子，有助于組織的修復(fù)與再生[11]。目前，PRP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肌腱韌帶、骨關(guān)節(jié)、皮膚、神經(jīng)和頜面外科等多種組織再生重建，均取得了較好的效果。研究表明局部應(yīng)用PRP，可通過改善跟腱、肩袖肌腱、髕腱的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善其功能，在臨床上取得了較好效果[10-12]。

有關(guān)PRP注射方法的研究，多數(shù)基于PRP注射治療肌腱、韌帶等運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究，注射部位主要包括肌腱內(nèi)及肌腱周圍組織，注射量多為多點(diǎn)少量注射[13-14]?；谔嵘喜€肌腱膜的解剖學(xué)特點(diǎn)及功能，筆者采用少量多點(diǎn)注射的方法以避免引起腱膜明顯水腫；在注射層次方面，為避免損傷腱膜下血管引起局部血腫，筆者主要將PRP注射至腱膜淺層至中層。當(dāng)然，最佳的注射量及注射層次，有待將來進(jìn)一步臨床研究探討。

本研究是采用手術(shù)聯(lián)合PRP治療輕中度上瞼下垂的初步臨床探討，基于臨床病例數(shù)量較少，尚缺乏普遍的代表性，具有一定的局限性。首先，在PRP注射量方面，筆者單側(cè)注射0.2 ml，最佳的注射量有待進(jìn)一步研究；其次，在注射部位和層次方面，筆者采用多點(diǎn)法注射至提上瞼肌腱膜內(nèi)，對眶膈脂肪較少或不足者，筆者會注射部分PRP至眶膈脂肪包膜內(nèi)，期待其促進(jìn)脂肪的增生；最后，PRP的作用機(jī)制僅僅已知其含有大量細(xì)胞生長因子及活性物質(zhì)，但尚不明確其具體的作用機(jī)制。因此，關(guān)于PRP單獨(dú)在矯正上瞼下垂中的應(yīng)用還需要更多深入的基礎(chǔ)和臨床研究。