張 雪，蘭 東，寧淑華，冉立偉，于思思，張 杰

（首都醫(yī)科大學(xué)附北京朝陽醫(yī)院皮膚與醫(yī)療美容科 北京 100043）

瘢痕是燒傷、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的皮膚組織發(fā)生的病理變化，臨床上以瘙癢及疼痛為主要癥狀[1]，若創(chuàng)面發(fā)生過度修復(fù)，成纖維細胞的大量增生、膠原基質(zhì)的過度沉積，容易發(fā)展成纖維增生性的真皮損傷，并進一步形成增生性瘢痕（Hypertrophic scars，HS），或者瘢痕疙瘩[2]。隨之而來的形象受損、功能殘疾將對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響[3]。目前臨床上治療HS的方法有手術(shù)和非手術(shù)，非手術(shù)方法包括壓迫、冷凍療法、激光以及藥物注射[4]。近年來，激光治療被認為是治療創(chuàng)傷性瘢痕和攣縮的一線療法，激光技術(shù)的發(fā)展為HS和瘢痕疙瘩引入了新的治療方案[5-6]。此外，HS病灶周圍注射A型肉毒桿菌毒素（Botulinum toxin A，BTXA）被認為是目前預(yù)防、治療HS最有前景的方法之一[7]。本研究旨在觀察點陣CO2激光聯(lián)合BTXA治療HS的臨床療效，及其對患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子β1蛋白（TGF-β1）及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平的影響，以期為尋求最佳臨床治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年2月-2020年3月本院收治的HS患者50例，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，各25例。對照組患者男14例、女11例，年齡（32.56±3.16）歲，病程（3.58±1.26）月，病因燒傷6例，外傷16例，手術(shù)3例，瘢痕部位面部6例，軀干10例，四肢9例；觀察組患者男15例、女10例，年齡（31.84±3.57）歲，病程（3.68±1.21）月，病因燒傷8例，外傷15例，手術(shù)2例，瘢痕部位面部8例，軀干11例，四肢6例。兩組患者上述一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)》[8]中的HS診斷標準；②未接受其他治療；③病程2～6個月；④患者知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①妊娠、哺乳期女性；②合并嚴重肝腎功能不全；③合并精神疾病或意識障礙；④過敏體質(zhì)。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用點陣CO2激光治療。具體治療方法：術(shù)前以酒精消毒患者需要治療的區(qū)域后，根據(jù)患者瘢痕外形選取恰當(dāng)?shù)膾呙鑸D形，并采用點陣CO2激光對其瘢痕部位進行掃描，使激光發(fā)光端和需要治療的部位保持90°，并與皮膚維持5～10 cm的垂直距離。若患者瘢痕較薄，即輕度HS選擇Deep FX模式進行治療，參數(shù)設(shè)置：能量密度12～18 mJ/cm2，頻率15～30 Hz，光斑密度8%～16%；若患者瘢痕較厚、即中重度HS選擇Active FX模式治療，參數(shù)設(shè)置：能量密度80～150 mJ/cm2，頻率35～60 Hz，光斑密度35%～60%，重復(fù)1～3遍。48 h內(nèi)冰敷，48 h后每日使用防曬霜。1次/月，共治療3次。定期復(fù)查。

1.3.2 觀察組：采用點陣CO2激光聯(lián)合BTXA治療。具體治療方法：采用與對照組相同的點陣CO2激光治療，告知患者用藥風(fēng)險后，使用BTXA對患者進行局部注射。注射前將100 U的BTXA稀釋于2.5 ml的0.9%氯化鈉注射液，分裝至1 ml注射器以備用，于瘢痕周圍注射，每個注射點間隔1 cm，每個點的注射劑量為4 U，1次/月，共注射3次。告知所有患者避免抓、撓治療部位，且禁食辛辣以及煙酒。定期復(fù)查。

1.4 觀察指標

1.4.1 溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分：VSS評分共有顏色、血管分布、厚度以及柔軟度四個項目，分數(shù)與瘢痕嚴重程度成正相關(guān)。分別于治療前、治療后6個月對兩組患者進行評定，并比較總分差異。

1.4.2 疼痛及瘙癢程度：分別于治療前、治療后6個月采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）對兩組患者進行疼痛評估，得分與疼痛程度成正相關(guān)；采用數(shù)字評分法（Numeric rating scales，NRS）對兩組患者進行瘙癢程度評估，得分與瘙癢程度成正相關(guān)。

1.4.3 瘢痕面積及瘢痕厚度：分別于治療前、治療后6個月記錄兩組患者瘢痕面積與瘢痕厚度。

1.4.4 血清指標：分別于治療前、治療后1個月檢測兩組患者血清TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平并進行比較。

1.4.5 不良反應(yīng)：治療后6個月內(nèi)對患者進行隨訪并復(fù)查，觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并比較總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)計算，計量資料均采取“±s”來描述，兩組間采用獨立t檢驗，治療前后采用配對t檢驗；計數(shù)資料不良反應(yīng)以[例（%）]表示，采用連續(xù)性χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VSS評分比較：治療前，兩組患者VSS評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后6個月，兩組患者VSS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VSS評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者VSS評分比較 （±s，分）

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2.2 兩組患者疼痛及瘙癢程度比較：治療前，兩組患者VAS評分、NRS評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后6個月，兩組患者VAS評分、NRS評分顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS及NRS評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者VAS及NRS評分比較 （±s，分）

注：*表示與本組治療前相比，P＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后瘢痕面積和瘢痕厚度比較：治療前，兩組患者瘢痕面積、瘢痕厚度無明顯差異（P＞0.05）；治療后6 個月，兩組患者瘢痕面積、瘢痕厚度顯著減小（P＜0.05），且觀察組顯著小于對照組（P＜0.05）。見表3。觀察組典型病例見圖1。

表3 兩組患者瘢痕面積及瘢痕厚度比較 （例，±s）

表3 兩組患者瘢痕面積及瘢痕厚度比較 （例，±s）

注：*表示與本組治療前相比，P＜0.05。

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圖1 觀察組典型病例治療前后

2.4 兩組患者血清指標比較：治療前，兩組患者TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平比較 （例，±s）

表4 兩組患者TNF-α、TGF-β1及MMP-9水平比較 （例，±s）

注：*表示與本組治療前相比，P＜0.05。

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2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較：治療后6個月內(nèi)，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 [例（%）]

3 討論

HS是燒傷、創(chuàng)傷和外科手術(shù)后創(chuàng)面愈合的常見并發(fā)癥，是一種由于過度愈合導(dǎo)致成纖維細胞異常增殖和細胞外基質(zhì)，尤其是膠原過度沉積的皮膚纖維增生性疾病[9]。其特點是紅腫、堅硬、隆起、瘙癢和疼痛，不僅影響裸露部位的外觀，而且還會導(dǎo)致跨越關(guān)節(jié)的功能障礙。目前HS的治療措施主要包括硅膠、加壓、手術(shù)和激光。

近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)BTXA能抑制平滑肌和外分泌腺膽堿能或非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使成纖維細胞的增殖活性降低[10-11]，從而將BTXA的應(yīng)用擴展到更多的領(lǐng)域，如預(yù)防瘢痕和治療抑郁癥。許多研究表明，BTXA不僅可以降低創(chuàng)面張力，減少瘢痕形成，而且還可以防止膠原的過度沉積[12-13]，這一點在本研究中得到了證實。這些先前的研究表明，BTXA參與了瘢痕纖維化的過程。一項雙盲、隨機臨床試驗顯示BTXA注射可改善VSS評分，其中，瘢痕厚度和柔軟度方面的改善尤為明顯，并且可以預(yù)防上眼瞼成形術(shù)后HS的形成[14]。本研究中，兩組患者VSS評分顯著降低，與上述實驗結(jié)果一致。此外，筆者發(fā)現(xiàn)相較于單純采用點陣CO2激光治療而言，采用點陣CO2激光聯(lián)合BTXA治療的患者，其VSS評分方面體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，這得益于BTXA可抑制成纖維細胞增殖、分化，防止細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）過度沉積。更加值得注意的是，采用點陣CO2激光聯(lián)合BTXA治療的患者，VAS評分、NRS評分方面均展現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢，這表明其疼痛程度、瘙癢程度均較對照組更低。BTXA的效果最多可達6個月，同時，少量肉毒素便能降低皮膚的張力，因此能減少瘢痕組織周圍皮膚張力，改善瘢痕厚度以及柔韌性。在本研究中，采用點陣CO2激光聯(lián)合BTXA治療的患者瘢痕面積及瘢痕厚度均得到一定程度的改善，也驗證了這一點。

HS的形成涉及到許多細胞因子、細胞外基質(zhì)的交互作用。在皮膚受到外來刺激時，TNF-α大量合成、分泌，其可以通過增加MMP活性，加強成纖維細胞的侵襲性，從而促進HS的形成[15]。另一方面，其能夠和血管內(nèi)皮生長因子相互作用，加速血管的新生，將血管的通透性提高，進而使炎性增生增加，從而促進HS的形成。作為TGF家族中不可忽視的促瘢痕纖維化細胞因子，TGF-β1能夠刺激間質(zhì)細胞的增殖，形成細胞外基質(zhì)，參與多種組織的纖維化反應(yīng)。據(jù)劉霞等[16]研究結(jié)果顯示，血清TGF-β1高表達的燒傷患者，其燒傷創(chuàng)面的愈合時間較低表達患者短，14 d內(nèi)創(chuàng)面愈合率較低表達患者更高，這提示燒傷患者血清TGF-β1高表達則可促進其燒傷創(chuàng)面的愈合。MMP是一類參與調(diào)節(jié)細胞基質(zhì)平衡的蛋白酶超家族，其中MMP-9是明膠酶類，主要作用于Ⅳ型膠原蛋白[17]。在皮膚受到創(chuàng)傷后，炎性因子、組織修復(fù)因子通過TGF-β1向創(chuàng)傷面聚集，同時，TGF-β1誘導(dǎo)金屬蛋白酶組織抑制因子-1的合成，下調(diào)MMP-9表達，促使ECM過度沉積，從而形成HS。在本研究中，筆者觀察到兩組患者的血清TNF-α、TGF-β1、MMP-9水平均較治療前顯著下降，這與Tawfic[18]等報道一致，分析原因在于激光誘導(dǎo)的深層組織加熱促進了基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMPs）的產(chǎn)生，同時伴隨著異常膠原的降解，并啟動了生理性傷口愈合過程，形成了新的膠原，這些都有效地重塑瘢痕。

本研究對所有患者進行了6個月的隨訪，安全性分析顯示，兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)情況均為輕度，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示點陣CO2激光聯(lián)合BTXA治療HS安全性高。但是本研究納入病例均為病程6個月以內(nèi)，體現(xiàn)的是對新鮮瘢痕的療效，對于陳舊性瘢痕的療效暫時未能探討，有待后續(xù)做進一步研究與探討。

綜上所述，點陣CO2激光聯(lián)合BTXA治療HS具有顯著療效，能夠明顯降低VSS評分，減輕患者的痛苦及瘙癢程度，降低患者血清TNF-α、TGF-β1、MMP-9水平，安全性高。