楊 芳，周靜茹，張 艷，吳 霞，劉明會(huì)，宋曉艷，朱 玲

1. 德陽市人民醫(yī)院兒科（四川德陽 618000）

2. 攀枝花中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（四川攀枝花 617000）

性早熟指8歲前出現(xiàn)第二性征的發(fā)育或10歲前出現(xiàn)月經(jīng)來潮的兒科內(nèi)分泌疾病，性早熟可分為中樞性早熟（central precocious puberty，CPP）和外周性性早熟（peripheral precocious puberty，PPP），其中CPP中未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變者稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）[1]。ICCP最為多見，約占兒童性早熟的92%[2]。近年來，兒童性早熟的總發(fā)病率為 1/10 000～1/5 000，且呈現(xiàn)上升趨勢，其中女孩為男孩的5～10倍[3]。性早熟不僅會(huì)導(dǎo)致兒童身材矮小，最終影響其成年身高，還可能引起患兒社交功能障礙、抑郁等心理問題[4-5]。研究顯示，國內(nèi)外性早熟的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著的逐年上升的趨勢[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過青春期提前發(fā)育的女童，成年后易表現(xiàn)出內(nèi)向心理行為問題，且其患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，最終導(dǎo)致一系列問題的產(chǎn)生[8-11]。自我意識指個(gè)體對自我的認(rèn)知以及對其與客觀世界關(guān)系的認(rèn)知，這對心理活動(dòng)有重要影響[12]。性別角色是個(gè)體在逐步社會(huì)化過程中通過模仿學(xué)習(xí)獲得的一套與自己性別相適應(yīng)的行為規(guī)范,反映文化對男性和女性行為的適當(dāng)期待，體現(xiàn)的是個(gè)人的一種人格特征[13-14]。了解性早熟女童的心理社會(huì)適應(yīng)、自我意識及性別角色現(xiàn)狀及其相關(guān)性，對ICPP的早期干預(yù)具有重要意義。

目前國內(nèi)外針對性早熟女童的研究較多，主要集中在性早熟女童的遺傳因素、家庭因素、肥胖、生活習(xí)慣、性早熟的危害等方面[15-17]。有關(guān)性早熟女童心理社會(huì)適應(yīng)、自我意識和性別角色的研究較少?；诖?，本研究針對性早熟女童地心理社會(huì)適應(yīng)、自我意識及性別角色進(jìn)行調(diào)查，并探析三者之間的關(guān)系，以期為臨床上性早熟女童提供有針對性的指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年8月至2022年8月在四川省德陽市人民醫(yī)院兒童保健門診就診的ICCP女童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為ICPP，符合性早熟診療指南的ICPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]；②患兒性別女，年齡5～12歲；③患兒及家長具有正常的理解與表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等病變引起的PPP；②嚴(yán)重軀體疾病的患兒，如嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；③患兒同時(shí)患有其他影響生活質(zhì)量的疾病，如自閉癥、智力障礙等。根據(jù)樣本粗略估計(jì)法，樣本量含量取自變量的5～10倍，考慮到無效問卷增加20%的樣本量，得出研究樣本量為115～235[19]。本次調(diào)查最終回收問卷270份，其中252份為有效問卷，有效率為93.3%。本研究患兒家長對調(diào)查方案知情同意，均已簽署知情同意書。研究經(jīng)德陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（2021-04-051-K01）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

包括患兒一般資料和患兒父母一般資料，共6項(xiàng)。患兒人口學(xué)特征為年齡，患兒父母包括學(xué)歷、職業(yè)、婚姻、支付方式、家庭人均月收入。

1.2.2 兒童心理社會(huì)適應(yīng)評定量表

采用姚樹橋等編制的《兒童適應(yīng)行為評定量表》進(jìn)行兒童心理社會(huì)適應(yīng)行為測定[20]。該量表共有8個(gè)分量表，各項(xiàng)目歸類為獨(dú)立功能因子、認(rèn)知功能因子和社會(huì)自制因子。測定后計(jì)算各因子得分和總平均分，最后算出適應(yīng)行為能力商 數(shù)（Social Adaptive Quotient，ADQ)。 心 理 社會(huì)適應(yīng)行為能力等級劃分標(biāo)準(zhǔn)為：ADQ＜25分為極度缺損，25≤ADQ＜40分為重度缺損，40≤ADQ＜55分為中度缺損，55≤ADQ＜70分為輕度缺損，70≤ADQ＜85分為邊界，85≤ADQ＜115分為平常，115≤ADQ＜130分為強(qiáng)，≥130分為極強(qiáng)。

1.2.3 Piers-Harris兒童自我意識量表

Piers-Harris兒童自我意識量表是由美國心理學(xué)家Piers及Harris于1969年編制、1974年修訂的兒童自評量表[21]。由蘇林雁等翻譯修訂為中文版，主要用于評價(jià)兒童自我意識的狀況[22]。量表共80個(gè)條目，分為6個(gè)分量表，包括行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、合群、幸福與滿足，其Cronbach'α值為0.659～0.858，適用于我國兒童。分量表得分越高，說明相應(yīng)方面自我評價(jià)越高；總分越高，表明兒童自我意識越好。

1.2.4 性別角色量表

采用盧勤與蘇彥捷修訂的Bem性別角色量表，該量表包括14個(gè)男性化特征項(xiàng)目、12個(gè)女性化特征項(xiàng)目和20個(gè)中性特征項(xiàng)目，共計(jì)46個(gè)項(xiàng)目[23]。采用七點(diǎn)量表計(jì)分，從“1=完全不符合”到“7=完全符合”表示兒童符合該性格特征的程度。男性化性別角色是男性化特征項(xiàng)目得分高于中位數(shù)且女性化特征項(xiàng)目得分低于中位數(shù)；女性化性別角色是女性化特征項(xiàng)目得分高于中位數(shù)且男性化特征項(xiàng)目得分低于中位數(shù)；雙性化性別角色是男性化特征項(xiàng)目與女性化特征項(xiàng)目得分均高于中位數(shù)；未分化性別角色是男性化特征項(xiàng)目與女性化特征項(xiàng)目得分均低于中位數(shù)。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制方法

本研究嚴(yán)格依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)選取調(diào)查對象。為盡量保證研究的同質(zhì)化，提前對研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。問卷填寫前，由研究者當(dāng)面向研究對象解釋說明，并簽署知情同意書；問卷填寫時(shí)，研究對象若有疑問可由研究者現(xiàn)場解釋；問卷填寫后當(dāng)場回收，人工檢查問卷的真實(shí)性與完整性。剔除的問卷包括：①問卷填寫內(nèi)容與事實(shí)不符；②問卷填寫內(nèi)容不全，缺失值大于10%；③問卷由他人代寫或違背本人意愿，不符合本人真實(shí)情況的。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Epidata軟件，由雙人逐項(xiàng)核對，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和完整性。運(yùn)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對ICPP女童及父母的一般資料、心理社會(huì)適應(yīng)得分、自我意識得分、性別角色等的描述采用頻數(shù)和百分比（%），均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。不同性別角色的心理社會(huì)適應(yīng)得分差異采用方差分析，心理社會(huì)適應(yīng)與自我意識各維度間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次完成調(diào)查的252名研究對象中，平均年齡為（8.86±1.56）歲。醫(yī)保支付占比為60.3%、高于自費(fèi)，患兒父母學(xué)歷專/本科占比42.8%，88.9%的患兒父母已婚，28.5%的患兒父母從事服務(wù)行業(yè)，42.9%的患兒家庭人均月收入為3 001～5 000 元，見表1。

表1 研究對象一般人口學(xué)資料Table 1. General demographic data of the study subjects

2.2 心理社會(huì)適應(yīng)現(xiàn)狀

252例患兒ADQ總得分為（96.04±19.41）分。其中心理社會(huì)適應(yīng)行為能力“輕度缺損”28人（11.1%）、“邊界”68人（27.0%）、“正?！?04人（41.3%）、“強(qiáng)”48人（19.0%）、“極強(qiáng)”有4人（1.6%）。獨(dú)立因子（49.07±9.93）分、認(rèn)知因子為（50.05±9.81）分，社會(huì)因子為（48.68±11.04）分，見表2。

表2 ICPP女童心理社會(huì)適應(yīng)得分Table 2. Psychosocial adjustment scores in girls with ICPP

2.3 自我意識現(xiàn)狀

患兒自我意識得分為（50.78±19.21）分。其中行為為（9.17±2.79）分、智力與學(xué)校情況為（10.23±4.72）分、軀體外貌與屬性為（8.52±3.60）分、合群為（6.78±3.06）分、幸福與滿足為（7.22±2.42）分、焦慮為（7.12±4.32）分，見表3。

表3 性早熟女童自我意識得分Table 3. Self-awareness scores in girls with ICPP

2.4 性別角色現(xiàn)狀

42.9%的患兒性別角色分類為雙性化，39.7%的患兒性別角色分類為未分化，9.5%的患兒性別角色分類為男性化，7.9%的患兒性別角色分類為女性化，見表4。

表4 性早熟女童的性別角色Table 4. Gender roles in girls with ICPP

2.5 心理社會(huì)適應(yīng)與自我意識、性別角色的相關(guān)性

相關(guān)分析結(jié)果顯示，ICCP女童ADQ得分與自我意識、行為、智力與學(xué)校情況等均存在顯著的正相關(guān)，見表5。

表5 性早熟女童心理社會(huì)適應(yīng)現(xiàn)狀與自我意識的相關(guān)性Table 5. Correlation between psychosocial adaptation and self-awareness in girls with ICPP

不同性別角色的ICPP女童ADQ得分存在顯著差異（F=2.988，P＜0.05），雙性化ICPP女童ADQ得分最高（103.41±19.33），未分化得分最低（88.70±16.72），見表6。

表6 不同性別角色的性早熟女童ADQ的單因素分析Table 6. Univariate analysis of ADQ in ICPP girls with different gender roles

3 討論

本研究中患兒心理社會(huì)適應(yīng)得分為（96.04±19.41）分，說明性早熟女童心理社會(huì)適應(yīng)總體處于正常水平，其中27%的ICCP女童位于“邊界”水平。這與吳燕的研究結(jié)果一致，但較正常兒童低[24]。陳英倩等研究發(fā)現(xiàn)，我國性早熟兒童相較于健康兒童，其心理行為問題的異常率更高，嚴(yán)重程度更重[25-26]。國外研究認(rèn)為，性早熟女童社交孤立、精神疾病、性行為、違法犯罪等行為較同齡性早熟男童發(fā)生率更高，如果得到重視并進(jìn)行合理有效引導(dǎo)，這些問題可在成年期得到改善[27]。醫(yī)務(wù)人員除應(yīng)關(guān)注性早熟對女童生長發(fā)育的影響之外，還應(yīng)重視女童的心理行為問題，提升女童心理社會(huì)適應(yīng)能力。

本研究中性早熟女童自我意識總分為（50.78±19.21）分，與喬曉紅等研究的結(jié)果一致[28]。研究顯示，性早熟女童自我意識水平總體低于正常兒童，尤其在軀體外貌與屬性、行為方面[24]。原因可能是嬰兒期自我意識開始萌芽至青春期趨于成熟，在兒童發(fā)育過程中的各種不良因素，都會(huì)使兒童的自我意識出現(xiàn)不良傾向，從而對其學(xué)習(xí)、行為和社會(huì)能力產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，甚至影響人格發(fā)展[29]。同時(shí)，與正常兒童相比，ICPP女童更在意自己的軀體外貌，認(rèn)為自己比一般兒童肥胖，無法客觀評價(jià)自我[30]。自信心不足和敏感的心理可能使其在社會(huì)交往中出現(xiàn)社交退縮的行為[31]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期關(guān)注性早熟女童的自我意識狀況。

本研究中，42.9%的性早熟女童性別角色分類為雙性化、39.7%為未分化、9.5%為男性化、7.9%為女性化。這與高迪等對低年級小學(xué)生中女童的研究結(jié)果基本一致，提示性早熟女童性別角色發(fā)展問題不容樂觀[32]。兒童是性別角色形成和穩(wěn)定的關(guān)鍵時(shí)期，良好的性別角色發(fā)展有利于提高兒童的人際交往、社會(huì)適應(yīng)能力和心理健康水平[32-33]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童成長的早期環(huán)境如家庭結(jié)構(gòu)、父母受教育水平、教養(yǎng)方式等與兒童青少年的身心發(fā)育和性格角色發(fā)展密切相關(guān)[34]。因此，社會(huì)和家庭需提升對性早熟女童性別角色的關(guān)注度，通過為性早熟女童創(chuàng)造良好的成長環(huán)境，鼓勵(lì)女童男、女性正向特質(zhì)均衡發(fā)展，幫助女童增加自我認(rèn)同感和自信心，促進(jìn)其性別角色的健康發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，性早熟女童心理社會(huì)適應(yīng)能力與自我意識存在正相關(guān)（r=0.367，P＜0.01）。其原因可能為，ICCP會(huì)對女童機(jī)體生長（肥胖等）和器官發(fā)育（月經(jīng)提前來潮、陰毛腋毛生長、乳房提前發(fā)育等）造成一定的負(fù)面影響[35-36]，從而在一定程度上對女童軀體外貌與屬性和學(xué)校情況產(chǎn)生影響，加之大部分患兒對疾病產(chǎn)生的機(jī)體變化感到恐慌，進(jìn)而產(chǎn)生不同程度的心理行為問題[37-38]，導(dǎo)致社交行為、幸福與滿足感降低，最終影響患兒的自我意識狀況。研究顯示，自我意識與心理行為各方面的測量指標(biāo)密切相關(guān)[39]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視性早熟女童的自我意識狀態(tài)，診療期間予以監(jiān)測和指導(dǎo)，進(jìn)行心理安撫，消除其不安情緒，采取適合其生理和心理特點(diǎn)的干預(yù)措施，這對促進(jìn)女童的心理社會(huì)適應(yīng)能力，乃至身心全面發(fā)展都有重大意義。

本研究中，不同性別角色的ICPP女童ADQ得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中雙性化得分較未分化得分高，這可能與雙性化類型的患兒在人際交往方面困擾較少，人際關(guān)系較好有關(guān)[40]。根據(jù)雙性化理論模型，具有雙性化特征，即男、女性特質(zhì)得分均較高的人群，其社會(huì)適應(yīng)能力和心理健康水平普遍較高，在面對困難時(shí)傾向于采用積極的應(yīng)對策略，而未分化個(gè)體的心理健康水平相對較差，進(jìn)而對其心理社會(huì)適應(yīng)能力產(chǎn)生影響[41-42]。通過營造和諧的家庭環(huán)境、采取積極的教養(yǎng)方式和積極響應(yīng)國家生育政策等措施可促進(jìn)兒童性別角色健康發(fā)展[35]，從而提升其心理社會(huì)適應(yīng)能力。

目前，ICPP女童心理社會(huì)適應(yīng)情況現(xiàn)狀并不樂觀，有27%的ICCP女童位于“邊界”水平。本研究發(fā)現(xiàn)ICCP女童ADQ得分與自我意識存在正相關(guān)；4種性別角色的ICPP女童ADQ得分有顯著差異。但由于本研究僅對德陽市人民醫(yī)院兒童門診就診的ICCP女童進(jìn)行橫斷面調(diào)查，代表性有限，未來應(yīng)進(jìn)行多地區(qū)、大樣本的調(diào)查研究對本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，以為后期對ICCP女童采取針對性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。