石 巖，刑暉林，呂 強(qiáng)，劉 云，郭明好

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科（河南新鄉(xiāng) 453100）

腎臟疾病多數(shù)屬于慢性病，目前我國的慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.8%，患病人數(shù)超過1.3億[1]，對(duì)臨床醫(yī)生的需求尤為突出。慢性腎臟病發(fā)病率高，且其導(dǎo)致的死亡率也逐年增高，慢性腎臟病已成為危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。因此，為了進(jìn)一步應(yīng)對(duì)我國當(dāng)前腎臟疾病的診療及防治工作，加強(qiáng)腎內(nèi)科臨床醫(yī)生的能力培養(yǎng)尤為重要。然而，傳統(tǒng)教學(xué)方法已不能滿足腎內(nèi)科住院醫(yī)師的教學(xué)需求。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)（problem based learning，PBL）是目前應(yīng)用最為廣泛的模式，但單純使用一種教學(xué)模式的教學(xué)效果欠佳[2-3]。情景模擬教學(xué)是教師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，設(shè)定臨床情景，由學(xué)生進(jìn)行角色扮演，模擬完成整個(gè)就診的過程，能讓學(xué)生更加了解每個(gè)角色。PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)是一種新型的教育理念，旨在通過問題導(dǎo)入、情景模擬讓學(xué)生更快地進(jìn)入到實(shí)踐教學(xué)中，提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，適用于腎內(nèi)科這種實(shí)踐性較強(qiáng)的科室[4]。本研究探討 PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中的應(yīng)用，以期提高腎內(nèi)科住院醫(yī)師臨床實(shí)踐技能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年8月至2022年7月，在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科參加臨床規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師共80名為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組40人。

1.2 方法

在對(duì)腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，兩組學(xué)員所分配的帶教老師均由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和授課能力的中高級(jí)帶教老師來完成，兩組學(xué)員根據(jù)教學(xué)內(nèi)容分成5～7人的小組，每個(gè)小組由1名高級(jí)帶教老師指導(dǎo)。兩組學(xué)員在本科和碩士期間學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)等教學(xué)任務(wù)均相同。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法，采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶教方式。住院醫(yī)師進(jìn)入腎內(nèi)科，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱要求，對(duì)于所要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，以主管帶教老師為主體，采用課堂講授的方法，以一對(duì)多的形式開展教學(xué)活動(dòng)及臨床帶教活動(dòng)。其中包括進(jìn)行入科宣教、小講座、教學(xué)查房、培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)等。在臨床管理病人過程中，由帶教老師進(jìn)行日常臨床工作指導(dǎo)及下達(dá)醫(yī)囑，規(guī)培醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

干預(yù)組實(shí)施PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，帶教老師需選用臨床上腎內(nèi)科常見病作為教學(xué)重點(diǎn)，如腎病綜合征、慢性腎衰竭等內(nèi)容，需熟練掌握本次教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)理論知識(shí)、前沿治療方法及最新理論研究知識(shí)；具備引導(dǎo)住院醫(yī)師積極發(fā)言和完成計(jì)劃學(xué)習(xí)目標(biāo)的組織協(xié)調(diào)能力，不去過度地講解，而是引導(dǎo)住院醫(yī)師形成臨床思維，糾正臨床誤區(qū)；將住院醫(yī)師根據(jù)具體人數(shù)進(jìn)行分組，并選出1名組長，每個(gè)小組需要提前收集和本次教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的資料，進(jìn)行小組討論，帶教老師根據(jù)住院醫(yī)師所掌握的水平，擬定階段性的問題，讓住院醫(yī)師組間合作解決問題，分組醫(yī)師可扮演醫(yī)生、患者、患者家屬等不同角色，進(jìn)行問診、查體及醫(yī)患溝通等醫(yī)療實(shí)踐過程，然后進(jìn)行問題探討，培訓(xùn)過程遵循由簡到難[5]。規(guī)培醫(yī)師通過小組合作進(jìn)一步地掌握豐富腎內(nèi)科的專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)提高自身臨床實(shí)踐能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①實(shí)行新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科統(tǒng)一出科考核考題，包括理論考核和技能考核兩部分，總分100分[6]。理論考核由帶教老師統(tǒng)一命題，技能考核由2名帶教老師擔(dān)任考官，根據(jù)評(píng)分表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)雙盲評(píng)定，取二者平均分，兩組采用相同的考題及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，2名帶教老師均不知曉具體分組信息。②采用問卷調(diào)查評(píng)定滿意度，包括醫(yī)學(xué)理論水平、教學(xué)實(shí)用性、學(xué)習(xí)內(nèi)容先進(jìn)性、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、解決問題能力等5個(gè)條目，總分100分。③學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性量表共分為5個(gè)維度，分別為學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力、學(xué)習(xí)目標(biāo)、深入學(xué)習(xí)、控制學(xué)習(xí)及扎實(shí)學(xué)習(xí)5大部分,用來評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性，總計(jì)21題，總分105分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

研究共納入80名住院醫(yī)師，干預(yù)組和對(duì)照組在性別（P=0.651）、年齡（P=0.486）、規(guī)培年限（P=0.845）及學(xué)歷方面（P=0.775）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 納入研究對(duì)象基本資料Table 1. Basic information of the included study subjects

2.2 兩組間考核成績及教學(xué)滿意度比較

兩組學(xué)生在腎臟內(nèi)科的出科考核成績方面，不論是理論成績（46.22±3.71 vs. 43.03±3.44，P＜ 0.001）還是技能成績（39.62±3.38 vs.37.49±3.15，P=0.005），干預(yù)組均明顯高于對(duì)照組。教學(xué)滿意度方面，干預(yù)組也顯著高于對(duì)照組（93.30±1.77 vs. 80.29±4.10，P＜ 0.001）， 詳見表2。

表2 兩組間考核成績及教學(xué)滿意度比較Table 2. Comparison of examination scores and teaching satisfaction between the two groups

2.3 兩組間學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性比較

干預(yù)組學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性平均分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組（89.79±3.22 vs. 70.37±3.29，P＜ 0.001），且5個(gè)維度平均評(píng)分均較對(duì)照組高，詳見表3。

表3 兩組間學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性比較Table 3. Comparison of active learning initiative between the two groups

3 討論

腎內(nèi)科是內(nèi)科培訓(xùn)的難點(diǎn)科室，既有多種長期病程的慢性疾病，如腎病綜合征、慢性腎臟病等，又有發(fā)病突然、來勢(shì)兇險(xiǎn)、死亡率高的急性疾病，如高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、惡性心律失常等。目前隨著腎內(nèi)科規(guī)范化診療的日益發(fā)展成熟，腎內(nèi)科臨床醫(yī)師尤其是低年資住院醫(yī)師，不僅要熟悉各種腎內(nèi)科臨床基礎(chǔ)知識(shí)，還需要熟練掌握各項(xiàng)操作技能，同時(shí)需要將基礎(chǔ)知識(shí)靈活轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，轉(zhuǎn)變固定思維模式，提高獨(dú)立思考能力。然而，傳統(tǒng)教學(xué)模式主要采用講授為主，學(xué)習(xí)專注性和積極性較低，在將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐方面普遍較差，嚴(yán)重降低了教學(xué)效果[8-10]。此外，大多數(shù)學(xué)習(xí)者對(duì)傳統(tǒng)課程過度焦慮，學(xué)習(xí)缺乏目的性，對(duì)整個(gè)知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)不夠清晰，找不到學(xué)習(xí)重點(diǎn)。因此，針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，眾多醫(yī)學(xué)教育專家學(xué)者積極尋找有效的培養(yǎng)模式，解決傳統(tǒng)教學(xué)枯燥乏味、基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)化率低等問題。

1969年，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)首先將PBL教學(xué)方法引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，目的是在臨床背景下教授醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)科學(xué)，它被公認(rèn)為本科醫(yī)學(xué)教育中一種成功的創(chuàng)新學(xué)習(xí)方法，被定義為“一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方法，使學(xué)習(xí)者能夠主動(dòng)參與，并將理論和實(shí)踐結(jié)合起來，能夠應(yīng)用知識(shí)和技能來解決既定問題的可行方案”[11]。PBL對(duì)本科教育的長期影響包括畢業(yè)后醫(yī)生能力的積極變化，強(qiáng)調(diào)在提高實(shí)踐績效方面的有效性。PBL作為一種以學(xué)習(xí)者為中心的交互式教育方法能夠吸引并促使學(xué)習(xí)者積極學(xué)習(xí)理論知識(shí)，養(yǎng)成以解決實(shí)際問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式，是一種具有挑戰(zhàn)性和令人愉快的學(xué)習(xí)方法。研究發(fā)現(xiàn)，PBL與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，學(xué)習(xí)者可以掌握更多的基礎(chǔ)知識(shí)，并且在臨床實(shí)踐中表現(xiàn)得更好[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組臨床醫(yī)生的出科成績分?jǐn)?shù)、學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性評(píng)分均高于對(duì)照組。與何宇征等和馬斌等研究結(jié)果一致[13-14]。情景模擬教學(xué)采用近似真實(shí)的臨床病案設(shè)置教學(xué)場景，指導(dǎo)學(xué)習(xí)者以理論知識(shí)為基礎(chǔ)進(jìn)行現(xiàn)場演練，縮小理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的差距，使學(xué)習(xí)者更好地理解專業(yè)知識(shí)，同時(shí)更好地應(yīng)用臨床工作。PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)的能力，要求學(xué)習(xí)者詳細(xì)制定自己的工作規(guī)劃、實(shí)施方案和預(yù)期效果評(píng)估，明確自我學(xué)習(xí)需求，抓住學(xué)習(xí)重點(diǎn)，為回到工作崗位后更好地轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)技能奠定基礎(chǔ)。

本研究中干預(yù)組滿意度高于對(duì)照組，與涂曦文等研究結(jié)果一致[15]。PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)要求學(xué)習(xí)者進(jìn)行小組合作，培養(yǎng)協(xié)作技能，有助于學(xué)習(xí)者充分分享、比較和辯論他們發(fā)現(xiàn)的問題，從而發(fā)展他們的臨床推理能力，用批判性思維提高臨床推理能力，并且可以協(xié)同尋找最佳方案，完善解決問題的系統(tǒng)過程[16]。此外，積極的人際關(guān)系和有效團(tuán)隊(duì)合作能夠幫助學(xué)習(xí)者在實(shí)際工作崗位中更好的融入團(tuán)隊(duì)。小組學(xué)習(xí)中通過扮演醫(yī)生、患者、患者家屬等不同角色，不僅可以更好地體會(huì)患者及家屬的需求，進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過進(jìn)一步完善醫(yī)療方案提高服務(wù)質(zhì)量[17]。PBL鼓勵(lì)學(xué)生思考和解決實(shí)際問題，有助于他們?cè)谂R床情況下使用知識(shí)，幫助他們發(fā)展臨床推理，并鼓勵(lì)他們?cè)谡麄€(gè)職業(yè)生涯中自主學(xué)習(xí)。

綜上，在腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中，PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)用于腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能夠提高規(guī)培醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力和人文關(guān)懷能力，具有應(yīng)用創(chuàng)新和實(shí)踐價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。