陳光耀

（如皋市中醫(yī)院血管介入科 江蘇 南通 226500）

肺結(jié)節(jié)是肺部影像上被肺組織包繞的邊緣清楚或模糊的局灶性圓形致密影，臨床以磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)最為常見(jiàn)，近年隨著高分辨率CT 的使用，肺結(jié)節(jié)檢出率不斷提高，早期定性診斷成為手術(shù)治療的關(guān)鍵[1-2]。穿刺活檢是在影像學(xué)技術(shù)的定位與引導(dǎo)下，使用特殊穿刺針對(duì)包塊進(jìn)行組織學(xué)穿刺，將一定量的組織帶出體外制成標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，是術(shù)前獲取肺結(jié)節(jié)病理診斷的主要方法。而手術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)，術(shù)中依靠觸診、器械滑行等識(shí)別結(jié)節(jié)，定位困難，會(huì)加大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此肺結(jié)節(jié)術(shù)前需進(jìn)行穿刺定位，以幫助醫(yī)生術(shù)中順利找到病灶[3]。不過(guò)，肺結(jié)節(jié)穿刺定位與穿刺活檢均屬于有創(chuàng)操作，可引起多種并發(fā)癥，臨床以氣胸和肺出血最為常見(jiàn)，明確導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)穿刺定位與穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)提高肺穿刺成功率與安全性而言具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。文章現(xiàn)以如皋市中醫(yī)院近年收治CT 引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位與穿刺活檢患者為例進(jìn)行研究和報(bào)道，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2022 年9 月在如皋市中醫(yī)院接受CT 引導(dǎo)術(shù)前穿刺定位及穿刺活檢的肺結(jié)節(jié)患者66 例作為研究對(duì)象，其中男性35 例，女性31 例；年齡27 ～70 歲，平均（46.96±3.27）歲；結(jié)節(jié)直徑（D）≤1 cm者8 例，1 cm ＜D ≤2 cm 者16 例，2 cm ＜D ≤3 cm 者23 例，D ＞3 cm 者19 例，平均直徑為（2.55±0.71） cm；病灶位于上葉31 例，中葉10 例，下葉25 例。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 檢查診斷為單發(fā)肺結(jié)節(jié)；②同意配合本次診療研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)穿刺定位、穿刺活檢不耐受者；②血凝障礙患者；③抵觸配合診療研究者。

1.2 方法

1.2.1 CT 引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位 術(shù)前告知患者和家屬穿刺風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。穿刺定位于手術(shù)當(dāng)天術(shù)前2 h 進(jìn)行，采用CT 引導(dǎo)下Hook-wire 穿刺定位。定位前，根據(jù)CT 圖像明確結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、至胸膜間距離、與周?chē)M織關(guān)系等，根據(jù)結(jié)節(jié)位置采取所需體位。行胸部高分辨CT 薄層掃描，遵照距皮膚最短和穿過(guò)最少肺組織的原則，擬定穿刺路徑，明確穿刺深度與穿刺角度，體表標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，確定最佳進(jìn)針路徑。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，囑患者靜止放松、穩(wěn)定呼吸，根據(jù)體表進(jìn)針標(biāo)記點(diǎn)緩慢進(jìn)針，沿?cái)M定穿刺路徑穿過(guò)壁層胸膜，向肺內(nèi)進(jìn)針深度置入（針道距結(jié)節(jié)2 cm 內(nèi)，針尖距胸膜2 cm 以上），穿刺過(guò)程中經(jīng)CT 掃描確定進(jìn)針角度與原始規(guī)劃路線無(wú)偏差。確定穿刺針處于合適位置后，釋放Hook-wire針錨定肺組織，觀察鋼絲定位滿意，回收套針，剪斷鋼絲，以敷料包扎固定創(chuàng)面。觀察患者無(wú)不適癥狀后，轉(zhuǎn)送至手術(shù)室行外科手術(shù)。過(guò)程中注意保護(hù)Hook-wire穿刺針，防止脫落。

1.2.2 CT 引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺活檢 穿刺前患者行胸部正側(cè)位X 線片與CT 掃描，預(yù)先指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練。CT影像上傳至工作站進(jìn)行重建，充分顯示病灶位置及與鄰近組織關(guān)系。以此為據(jù)，以距離體表最近且穿刺途徑無(wú)遮擋物為原則，預(yù)定穿刺體位（仰臥位或俯臥位，必要時(shí)側(cè)臥位），選擇合適的體表部位作為穿刺點(diǎn)，確定最佳進(jìn)針路徑。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉起效后，使用Quick-Core 18G 切割活檢針，按照預(yù)定路徑穿刺至肺結(jié)節(jié)邊緣，再推送針槽貫穿肺結(jié)節(jié)中央。根據(jù)病灶大小確定取材長(zhǎng)度，變換方向多點(diǎn)取材，盡量獲取足夠多的組織，提高穿刺活檢準(zhǔn)確率。取樣完成后，沿穿刺路徑退出套管針，標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中固定，常規(guī)送檢病理科。

1.3 觀察指標(biāo)

①回顧性收集患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位與穿刺活檢后氣胸與肺出血的發(fā)生率。②調(diào)研并發(fā)與未并發(fā)氣胸和肺出血患者的基線資料，包括患者性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)性質(zhì)、病理類(lèi)型、病灶直徑、病灶深度、距胸膜距離、周?chē)装Y、穿刺距離、穿刺時(shí)間，比較觀察指標(biāo)差異。③構(gòu)建Logistic 回歸方程對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，明確導(dǎo)致CT 引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位與穿刺活檢患者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析法，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

66 例患者中，CT 引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位與穿刺活檢后并發(fā)氣胸13 例，發(fā)生率為19.70%；并發(fā)肺出血15 例，發(fā)生率為22.73%。

2.2 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

并發(fā)氣胸患者病灶深度超過(guò)6 cm、穿刺3 次、穿刺時(shí)間超過(guò)10 min 占比均高于非氣胸患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出血并發(fā)癥患者病灶直徑不足3 cm、病灶深度超過(guò)6 cm、距胸膜距離＞2 cm、周?chē)嬖谘装Y及穿刺時(shí)間超過(guò)10 min 占比均高于非出血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 穿刺活檢并發(fā)氣胸與肺出血的單因素分析[n（%）]

以患者并發(fā)氣胸和肺出血為因變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，構(gòu)建Logistic 回歸方程。經(jīng)計(jì)算，病灶深度、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間是CT 引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位與穿刺活檢并發(fā)氣胸的危險(xiǎn)因素，病灶直徑、病灶深度、穿刺時(shí)間、距胸膜距離、周?chē)装Y是CT 引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位穿刺活檢并發(fā)肺出血的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 穿刺活檢并發(fā)氣胸與肺出血的Logistic 回歸分析

3 討論

氣胸與肺出血是CT 引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位與穿刺活檢常見(jiàn)并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道前者發(fā)生率約為3%～20%，后者在6%～35%左右[4-5]。根據(jù)臨床調(diào)查顯示，穿刺操作時(shí)間、結(jié)節(jié)病灶體積、病灶深度、距胸膜距離、肺部基礎(chǔ)疾病、肺內(nèi)炎癥等均能夠?qū)Υ┐毯蟛l(fā)癥產(chǎn)生影響[6]。經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，CT 引導(dǎo)下術(shù)前穿刺定位、穿刺活檢并發(fā)癥的影響因素主要可分為三個(gè)方面：①病灶因素。當(dāng)肺結(jié)節(jié)病灶體積過(guò)小時(shí)，其更容易隨著肺部呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)律而造成相對(duì)位置的變化，而人體呼吸運(yùn)動(dòng)是無(wú)法完全終止的，這便給穿刺定位、活檢取材增加了難度，使一次性穿刺成功率難以切實(shí)保證。如出現(xiàn)穿刺不到位的問(wèn)題，就需要二次操作，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，還會(huì)給肺部造成更多傷害。另外當(dāng)病灶體積過(guò)小時(shí)，還會(huì)增加穿透病灶的概率，對(duì)周?chē)闻萁M織造成損傷，術(shù)后引起氣胸的概率有所提升。②患者自身因素。如患者在產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)前已經(jīng)患有慢性基礎(chǔ)性疾病，則其肺實(shí)質(zhì)整體的彈性會(huì)快速降低，肺泡也會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張的情況，呼吸運(yùn)動(dòng)中回縮有所減弱，即便在CT 引導(dǎo)下也很容易在穿刺過(guò)程中產(chǎn)生肺大泡的問(wèn)題，繼而在術(shù)后引起氣胸癥狀[7]。另外由于穿刺操作時(shí)均采取局部浸潤(rùn)式麻醉，因此患者的意識(shí)保持清醒狀態(tài)，當(dāng)期心理過(guò)于緊張時(shí)，便會(huì)引起血壓升高、心率加快等生理狀態(tài)改變，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛感也會(huì)更加敏感，容易引發(fā)胸膜反應(yīng)問(wèn)題[8-9]。③穿刺操作因素。穿刺操作的復(fù)雜程度較高，穿刺針在肺內(nèi)隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸深入時(shí)，會(huì)對(duì)肺組織造成切割和磨損，定位穿刺的時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越重，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。對(duì)此，從對(duì)穿刺點(diǎn)的正確選擇，到對(duì)穿刺方向、深度、角度等的設(shè)計(jì)，都需要醫(yī)生個(gè)人擁有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，以此提升穿刺的準(zhǔn)確性，控制各類(lèi)并發(fā)癥。在穿刺過(guò)程中還可根據(jù)對(duì)病灶的定位，不斷糾正穿刺角度，以削弱呼吸運(yùn)動(dòng)牽拉下造成的影響，最大限度提升一次穿刺成功率[10]。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前經(jīng)CT 引導(dǎo)穿刺定位及穿刺活檢時(shí)易出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，其中穿刺次數(shù)、時(shí)間、病灶直徑、穿刺深度、距胸膜距離、合并周?chē)装Y等均為相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)予以重視，慎重操作，確保患者安全。