劉廣華，鄭力鵬，王瑞才，劉 偉

（1 淄博市市立醫(yī)院超聲科 山東 臨淄 255400）

（2 淄博市市立醫(yī)院病理科 山東 臨淄 255400）

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率較高，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，一些缺碘的地區(qū)男性發(fā)病率達(dá)到40.92%，女性則為45.13%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)具有較大危害性，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的治療措施。超聲影像學(xué)技術(shù)高速發(fā)展加上人們對于自身健康狀況關(guān)注度提升后使得甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也出現(xiàn)增長趨勢。甲狀腺結(jié)節(jié)是出現(xiàn)在甲狀腺內(nèi)部的局部腫塊，產(chǎn)生原因?yàn)榧?xì)胞異常增生，結(jié)節(jié)出現(xiàn)后可引起局部不適、吞咽時(shí)腫塊會上下移動等。而引起甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生因素較多，其中炎癥、免疫性疾病或者甲狀腺退行性病變等是最常見的因素。一般而言該種結(jié)節(jié)多數(shù)為良性，但后期經(jīng)過深入研究發(fā)現(xiàn)會有5%～15%的結(jié)節(jié)發(fā)展成為甲狀腺癌[2-3]，所以應(yīng)該及時(shí)開展篩查發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，保證患者安全。對于甲狀腺結(jié)節(jié)而言，臨床有較多的檢測手段可以分析結(jié)節(jié)的情況，比如MRI 和超聲造影等，其中超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在鑒別良惡性結(jié)節(jié)可行性較高。因?yàn)樵摲N檢查可以在比較微創(chuàng)的條件下將結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)胞抽出開展細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果定性結(jié)節(jié)，并且細(xì)針穿刺檢查具有安全性、患者接受程度高等優(yōu)勢。而超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺有負(fù)壓和非負(fù)壓之分，何種檢查模式所獲得結(jié)果更加具有優(yōu)勢為本次研究重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年6 月淄博市市立醫(yī)院收治的121 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（204 個結(jié)節(jié)），其中男性55 例，女性66 例；年齡25 ～56 歲，平均年齡（40.9±5.1） 歲。患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過彩超檢查確診；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重要臟器功能障礙性疾病患者；②在開展研究前1 個月發(fā)生上呼吸道感染或者慢性感染等影響檢查結(jié)果疾病的患者；③近6 個月內(nèi)需要接受大型手術(shù)患者。

1.2 方法

選用儀器為ALOKA ARIETTA 850 彩色多普勒超聲診斷儀對病灶進(jìn)行檢查，調(diào)節(jié)換能器的頻率為10.0 MHz，然后使用開啟二次諧波成像模式從而提升圖像分辨率，聚集焦點(diǎn)后將耦合劑局部涂抹，在結(jié)節(jié)及周圍進(jìn)行探查。

檢查時(shí)將超聲探頭頻率設(shè)置為（5.0 ～12.0）MHz。叮囑患者仰臥并將頸部充分暴露，顯露結(jié)節(jié)位置。彩超常規(guī)檢查結(jié)節(jié)的情況，獲知結(jié)節(jié)位置、大小以及形態(tài)等信息，之后使用穿刺針開展穿刺取樣操作。超聲下確定穿刺入路，操作者一手固定探頭，另一手持22G 活檢針在超聲引導(dǎo)下開展穿刺操作，待針進(jìn)入結(jié)節(jié)位置后，抽出針芯并提插穿刺針5 ～10 次，獲得所需樣本。負(fù)壓細(xì)針穿刺，操作時(shí)負(fù)壓細(xì)針與2 mL 注射器連接，保持1 mL的負(fù)壓取材。同法對結(jié)節(jié)穿刺針，涂片，將載玻片放入裝有95%無水酒精的容器內(nèi)固定，行細(xì)胞病理學(xué)檢查；取樣完成后將樣本進(jìn)行涂片、固定并送至病理科檢查是否合格。每個結(jié)節(jié)均開展無負(fù)壓和負(fù)壓狀態(tài)下的穿刺取樣，完成取樣后在穿刺口貼上輸液貼，留觀20min 后無不適可離開。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺的結(jié)果，指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽例數(shù)/（真陽+假陰）例數(shù)×100%，特異度=真陰例數(shù)/（假陽+真陰）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確率=（真陽+真陰）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）分析在超聲狀況下所獲得的結(jié)節(jié)狀態(tài)，觀察指標(biāo)包括結(jié)節(jié)的形態(tài)、血流狀況以及鈣化狀況等。在結(jié)節(jié)血流分級中采取Adler 分級模式，具體為結(jié)節(jié)內(nèi)存在3～4 個點(diǎn)狀的血流信號或者一條清晰血管為血流豐富，不滿足以上條件則為血流不豐富。根據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 系統(tǒng)進(jìn)行分類圖像，圖像質(zhì)量為滿意和不滿意兩類，并根據(jù)圖像質(zhì)量和病理結(jié)果進(jìn)行對比，最后計(jì)算并對比超聲引導(dǎo)下甲狀腺負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)壓以及非負(fù)壓診斷結(jié)果對比

204 個結(jié)節(jié)中，病理結(jié)果顯示，惡性22 個，良性結(jié)節(jié)182 個。負(fù)壓細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率為85.8%（175/204），靈敏度為90.9%（20/22），特異度為85.2%（155/182）；非負(fù)壓細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率為78.9%（161/204），靈敏度為81.8%（18/22），特異度為78.6%（143/182）；兩種方法的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度以及特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.024、1.094、0.895，P=0.074、0.069、0.113）。對于良性結(jié)節(jié)采取藥物等保守治療，對于惡性結(jié)節(jié)需要盡快安排手術(shù)干預(yù)，本次負(fù)壓以及非負(fù)壓狀況下獲得的診斷結(jié)果見表1。

表1 負(fù)壓以及非負(fù)壓診斷結(jié)果 單位：個

2.2 負(fù)壓細(xì)針穿刺與非負(fù)壓穿刺涂片滿意度

超聲引導(dǎo)下，負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意率為84.3%，顯著高于非負(fù)壓穿刺的72.5%（P＜0.01），見表2。

表2 負(fù)壓細(xì)針穿刺與非負(fù)壓穿刺涂片滿意度[n（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)以良性為主，但也有一定的惡性出現(xiàn)，且相關(guān)研究顯示[4]，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)病率出現(xiàn)明顯上升趨勢。目前影像學(xué)檢查手段首選為超聲檢查，超聲檢查實(shí)時(shí)成像為低回聲、分布的微鈣化并且邊界不清晰。盡管如此，采取以上的標(biāo)準(zhǔn)其獲得的陽性預(yù)測值還是處于70%以下，尤其是直徑＜10 mm 的結(jié)節(jié)，沒有典型聲像特征則難以定性，需要進(jìn)一步開展細(xì)胞學(xué)或者病理學(xué)的分析。

目前臨床上對于甲狀腺結(jié)節(jié)，采取細(xì)針穿刺活檢是一種最為安全、簡單以及相對準(zhǔn)確的方式，采取該種檢查可以有效避免良性結(jié)節(jié)患者接受手術(shù)，減少患者負(fù)擔(dān)。而為了提升穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷效能，2007 年美國癌癥研究所提出了Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)，而有報(bào)告指出[5]，給予以上系統(tǒng)報(bào)告，AUS/FLUS 有6% ～48% 的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)N 有15% ～30% 的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，SUPS 有60%～75%的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)針穿刺活檢作為一種病理診斷方式，可以對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出比較準(zhǔn)確的判斷，因此臨床意義較大。在本次的研究分析中我們選取204 個結(jié)節(jié)開展對比研究，結(jié)節(jié)均開展了負(fù)壓以及肺負(fù)壓狀態(tài)下取樣觀察細(xì)胞學(xué)形態(tài)，根據(jù)圖像質(zhì)量以及檢出率分析不同取樣模式優(yōu)勢性。對比后發(fā)現(xiàn)與非負(fù)壓取樣相比，如果進(jìn)針遇見結(jié)節(jié)較堅(jiān)硬、進(jìn)針困難等狀況，負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意率為84.3%，明顯高于非負(fù)壓穿刺的72.5%，涂片效果也更加滿意。雖然負(fù)壓取樣術(shù)中出血量稍大，但是術(shù)后按壓后止血效果也較為理想，對于患者損害性低，但并不是負(fù)壓具有絕對優(yōu)勢，對于一些血運(yùn)較為豐富的結(jié)節(jié)，為了避免出血量過大，建議穿刺醫(yī)生可先開展非負(fù)壓細(xì)針穿刺，如果所得涂片質(zhì)量不合格后再進(jìn)行負(fù)壓細(xì)針穿刺[6-8]。

細(xì)針穿刺后將樣本置于載玻片中觀察，但實(shí)際上4 ～5 載玻片并不是都能用，只有符合觀察需求的才能進(jìn)行臨床判斷，使得醫(yī)生從中獲得有價(jià)值的信息，快速診斷患者情況。在檢查中如果鏡檢下發(fā)現(xiàn)細(xì)胞團(tuán)數(shù)量沒有達(dá)到要求則不符合病理診斷需求，此時(shí)標(biāo)本判斷為不合格。本次所獲得的結(jié)果中負(fù)壓穿刺下獲得的樣本其涂片結(jié)果高于非負(fù)壓狀態(tài)下的結(jié)果，兩組結(jié)果經(jīng)過對比后顯示差異顯著。采取負(fù)壓穿刺后，由于是在負(fù)壓狀態(tài)下操作，其吸引力更大，會將一些血液成分一起取出，具有污染標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)，因此負(fù)壓穿刺取樣對于非負(fù)壓穿刺取樣而言，其優(yōu)勢也非絕對性。而非負(fù)壓對于負(fù)壓狀態(tài)下而已，其不滿意之處在于涂片較多情況下觀察不到腫瘤細(xì)胞或者組織，因此兩種方式具有各自優(yōu)劣勢[9-10]。此外，在本次的研究分析中，負(fù)壓細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率為85.8%（175/204），靈敏度為90.9%（20/22），特異度為85.2%（155/182），與非負(fù)壓細(xì)針穿刺的78.9%（161/204）、81.8%（18/22）、78.6%（143/182）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明以上兩種取樣方式實(shí)用性均比較高。

隨著近年來超聲影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是線陣高頻探頭在甲狀腺疾病的診斷中，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可高達(dá)19%～76%，甲狀腺癌的準(zhǔn)確率達(dá)到5%～16%[11]。對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查方法較多，而在超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振等多種影像學(xué)檢查模式中，超聲在檢查甲狀腺結(jié)節(jié)方面具有較高的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率。采取高頻線陣探討的二維圖像和彩色血流結(jié)合，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)分辨中具有較高價(jià)值，其能夠提供結(jié)節(jié)位置、大小、邊界、微鈣化情況，綜合上述結(jié)節(jié)的聲像特征能夠?qū)Y(jié)節(jié)性質(zhì)做初步判斷，為臨床治療提供依據(jù)。近年來隨著超聲計(jì)算機(jī)技術(shù)提升，超聲應(yīng)用軟件的開發(fā)以及造影劑、超聲介入不斷發(fā)展，使得超聲檢查以及超聲引導(dǎo)下的臨床操作檢查和治療技術(shù)已經(jīng)開始在臨床中推廣使用。根據(jù)多年的臨床實(shí)踐表明，超聲引導(dǎo)下細(xì)胞穿刺檢查由于具有微創(chuàng)、操作簡單、準(zhǔn)確率高以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前評估高危甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段[12-14]。比如高頻線陣探頭檢查可以檢出直徑≥2 m m 的甲狀腺結(jié)節(jié)，并且超聲不但能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，還根據(jù)圖像特征可以明確結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、邊界、縱橫比以及鈣化等狀況。同時(shí)超聲檢查還能夠檢出頸部淋巴結(jié)的分布以及圖像特征，對于鑒別良惡性結(jié)節(jié)以及判斷是否有轉(zhuǎn)移方法意義重大[15-16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢經(jīng)過不斷的技術(shù)更新以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，已經(jīng)發(fā)展成為一種無輻射、微創(chuàng)、安全性高、準(zhǔn)確性高的診斷技術(shù)，并且在國內(nèi)外已經(jīng)獲得較為廣泛使用。但在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中選取負(fù)壓穿刺細(xì)針穿刺還是非負(fù)壓細(xì)針穿刺成為新的需要考量問題。經(jīng)過本次的對比分析認(rèn)為：對于甲狀腺解決的超聲引導(dǎo)下穿刺檢查，采取負(fù)壓模式獲得結(jié)果優(yōu)于非負(fù)壓，臨床可根據(jù)情況優(yōu)先考慮負(fù)壓穿刺檢查。