國家老年醫(yī)學(xué)中心，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心電與心功能分會，北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會影像學(xué)組，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會心血管健康與科學(xué)運(yùn)動分會

2019年以來的新型冠狀病毒感染（COVID-19）大流行在全球范圍內(nèi)產(chǎn)生了前所未有的影響。由于全身炎癥（細(xì)胞因子風(fēng)暴）、凝血功能障礙、低氧血癥、內(nèi)皮損傷、發(fā)熱、電解質(zhì)失衡等病理機(jī)制，COVID-19會累及心血管系統(tǒng)，可引發(fā)心肌損傷、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等情況。與此同時(shí)，COVID-19患者也常有胸痛、胸悶、氣短和心悸等心臟相關(guān)癥狀。心血管科醫(yī)師也越來越多地需要對COVID-19后心臟相關(guān)癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行規(guī)范評估和管理。為此，國家老年醫(yī)學(xué)中心、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心電與心功能分會、北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會影像學(xué)組、中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會心血管健康與科學(xué)運(yùn)動分會相關(guān)專家結(jié)合國際共識性文件［1-3］和國內(nèi)外臨床救治經(jīng)驗(yàn)和研究證據(jù)，對2020年《新型冠狀病毒肺炎相關(guān)心肌損傷的臨床管理專家建議（第一版）》［4］進(jìn)行了更新，增加了COVID-19相關(guān)心肌炎和有心臟相關(guān)癥狀者的評估、治療和康復(fù)等方面的相關(guān)內(nèi)容，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 COVID-19相關(guān)心肌損傷

心肌損傷的定義是心肌損傷標(biāo)志物〔心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或心肌肌鈣蛋白T（cTnT）〕至少有一次升高超過第 99百分位上限［5］，如果觀察到心肌肌鈣蛋白（cTn）升高和下降過程，則為急性心肌損傷。COVID-19相關(guān)的心肌損傷發(fā)生率較高，15.0%～27.8%的重癥COVID-19患者存在心肌損傷［6］。一項(xiàng)Meta分析顯示，COVID-19患者中心肌損傷的發(fā)生率達(dá)22.3%［7］。心肌損傷與疾病嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加直接相關(guān)，有心肌損傷的患者發(fā)生致死性事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了8～21倍［7-8］。因此，心肌損傷的評估對于患者的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷非常重要。

心臟相關(guān)cTn升高的特點(diǎn)是首次檢測cTn較高但此后緩慢下降。COVID-19可增加動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的斑塊破裂和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致1型心肌梗死，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。COVID-19患者也可能因發(fā)熱、缺氧、心動過速和交感神經(jīng)過度興奮等原因，導(dǎo)致心肌氧供-需不匹配，發(fā)生2型心肌梗死。與非疫情期間相比，疫情期間冠狀動脈正?；蚪咏５募毙怨诿}綜合征（ACS-NNOA）發(fā)生率較高［9］。

50%～60%的心肌損傷患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄［10］，有學(xué)者將這種情況稱為急性COVID-19心血管綜合征［11］。可能機(jī)制包括［12］：（1）心肌氧供-需失衡相關(guān)的心肌損傷，如嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭、休克或低血壓、快速性或緩慢性心律失常、貧血、高熱等；（2）急性呼吸窘迫綜合征和正壓機(jī)械通氣可造成右心室后負(fù)荷增加以及右心室功能不全［13］；（3）炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞釋放的大量細(xì)胞因子和炎癥因子導(dǎo)致心肌組織中微血栓形成等［14］。一項(xiàng)針對277例COVID-19死亡患者的尸檢研究發(fā)現(xiàn)，47.8%的患者存在大血管和微血管血栓、炎癥或腔內(nèi)巨核細(xì)胞等病理學(xué)異常［15］。非心臟原因引起的心肌損傷原因較多［9］，很難具體判斷［1］，其特點(diǎn)是cTn高但比較穩(wěn)定，或有上升趨勢［16-17］，常提示預(yù)后不良。對于非心臟原因?qū)е滦募p傷的患者，應(yīng)給予支持治療和針對感染的綜合治療。

COVID-19患者發(fā)生急性心血管事件和心肌損傷的常見心臟和非心臟原因見表1。

表1 COVID-19患者發(fā)生急性心血管事件和心肌損傷的常見原因［9］Table 1 Causes of acute cardiac events and myocardial injury in COVID-19 patients

專家建議：

cTn評估心肌損傷簡單易行，因COVID--1199住院或伴有心臟相關(guān)癥狀的患者應(yīng)常規(guī)檢查cTn。若ccTTnn升高，需要判斷是否為心臟原因所致。非心臟原因引起的心肌損傷，患者預(yù)后常較差。

2 COVID-19相關(guān)心肌炎

2.1 流行病學(xué) 已有研究顯示，COVID-19相關(guān)急性心肌炎較為罕見。一項(xiàng)研究分析了56 963例COVID-19住院患者，根據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢或cTn升高聯(lián)合心臟磁共振成像（CMR）檢查判斷為心肌炎，該研究共發(fā)現(xiàn)97例（0.2%）可能的心肌炎病例，其中54例（55.7%）為明確/很可能的心肌炎，中位年齡為38.0歲；在明確/很可能的心肌炎患者中，31例（57.4%）無感染相關(guān)急性肺損傷，21例（38.9%）為暴發(fā)性心肌炎；估算COVID-19患者明確/很可能的心肌炎發(fā)病率為2.4‰，可能的心肌炎（在9個月內(nèi)進(jìn)行CMR檢查）患病率為4.1‰［3］。一項(xiàng)針對277例COVID-19死亡患者的尸檢研究顯示，20例（7.2%）患者為典型心肌炎，但排除可能為非特異性炎癥浸潤的16例患者后，發(fā)生率降至1.4%［15］。一項(xiàng)美國研究對153 760例COVID-19患者以及5 637 647例同期正常對照者和5 859 411例歷史正常對照者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)COVID-19患者感染后1～12個月，總體上心肌炎的絕對發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了萬分之三［18］。

關(guān)于嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）是否可通過感染心肌細(xì)胞而直接導(dǎo)致心肌炎，目前仍有一定爭議［19-23］。有病例報(bào)告顯示，COVID-19可導(dǎo)致心肌損傷和巨噬細(xì)胞豐度增加［24］，但心肌損傷與多種原因相關(guān)［11］，即便心臟組織中存在SARS-CoV-2，也不一定與心肌炎相關(guān)［21］。另一項(xiàng)針對80例COVID-19死亡患者的尸檢研究也發(fā)現(xiàn)，高病毒載量心肌與無病毒心肌相比，炎癥細(xì)胞的跨內(nèi)皮遷移無顯著變化［21］。在進(jìn)行尸檢的COVID-19死亡患者中，盡管25%～50%的心肌中檢測到SARSCoV-2信使RNA，但病毒主要存在于周細(xì)胞和內(nèi)皮下層，而不是心肌細(xì)胞內(nèi)［1］。

2.2 臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)分層 COVID-19相關(guān)心肌炎患者可表現(xiàn)為無心血管癥狀的心肌受累、輕度左心室和/或右心室功能障礙、需要機(jī)械循環(huán)支持的心原性休克，建議進(jìn)行危險(xiǎn)分層［25-26］：高風(fēng)險(xiǎn)患者表現(xiàn)為急性心力衰竭或心原性休克，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，伴室性心動過速/心室顫動或嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯等心律失常；中風(fēng)險(xiǎn)患者表現(xiàn)為輕至中度急性心力衰竭癥狀，LVEF為30%～49%，可能伴嚴(yán)重心律失常；低風(fēng)險(xiǎn)患者通常無血流動力學(xué)異?；蚣毙孕牧λソ甙Y狀，LVEF僅輕度降低（≥50%），無嚴(yán)重心律失常。

COVID-19相關(guān)暴發(fā)性心肌炎較少見，屬于高風(fēng)險(xiǎn)［27］?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，存在嚴(yán)重的左心室功能障礙、心原性休克或嚴(yán)重心律失常，早期病死率較高，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)、具備機(jī)械循環(huán)支持（包括使用靜脈-動脈體外膜肺氧合）的中心進(jìn)行治療。需要注意的是，嚴(yán)重感染患者若出現(xiàn)敗血癥和/或過度炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)有效循環(huán)容量相對不足，引起分布性休克。

2.3 檢查 在評估是否存在COVID-19相關(guān)心臟疾病時(shí)，首先要看患者是否有持續(xù)的心肺癥狀。有些單位或體檢機(jī)構(gòu)對所有COVID-19患者進(jìn)行篩查，這是無理論依據(jù)的。對于有COVID-19史、心電圖僅發(fā)現(xiàn)少量期前收縮、非特異性ST-T改變或僅有胸悶、心悸等非特異性癥狀的患者，輕易診斷為COVID-19相關(guān)心肌炎，不僅會給患者造成一定的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會對我國有限的醫(yī)療資源造成一定的損失和浪費(fèi)。

2.3.1 心電圖 心電圖若出現(xiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、QRS波顯著延長、竇性停搏和高度房室阻滯，提示心肌損傷嚴(yán)重［27］。一項(xiàng)針對443例癥狀嚴(yán)重的急性心肌炎患者（中位年齡34歲）的分析顯示，ST段抬高是最常見的心電圖表現(xiàn)（57.5%）［28］。有研究發(fā)現(xiàn)，除竇性心動過速（＞120次/min）與死亡相關(guān)外，心房顫動、束支阻滯、缺血性ST-T改變、QT間期延長等與結(jié)局事件無關(guān)［29］。

2.3.2 超聲心動圖 超聲心動圖可見新出現(xiàn)或不能解釋的心室結(jié)構(gòu)和功能異常，心室內(nèi)徑增大、室壁增厚或變薄、回聲減低，心包積液，新發(fā)房室瓣反流和肺動脈壓力升高等［27］。研究發(fā)現(xiàn)，約70%的COVID-19住院患者超聲心動圖檢查提示異常［30］。

2.3.3 CMR CMR是發(fā)現(xiàn)心肌損傷和明確心肌損傷原因的最敏感的無創(chuàng)影像學(xué)檢查。對于COVID-19早期和恢復(fù)期的患者，CMR可發(fā)現(xiàn)較多異常情況。一項(xiàng)Meta分析納入10 462例接受CMR檢查的COVID-19的非運(yùn)動員（n=1 010）和運(yùn)動員（n=9 452），結(jié)果顯示，在非運(yùn)動員中，27.5%左心室心肌釓延遲強(qiáng)化（LGE）異常，11.9%心包受累，39.5%有T1映射改變，38.1%有T2映射或T2加權(quán)序列改變，心肌炎患病率為17.6%，LVEF和右心室射血分?jǐn)?shù)略下降；而在運(yùn)動員中，有上述異常情況者分別占10.8%、35.4%、5.7%、1.9%和0.9%［31］。另一項(xiàng)研究應(yīng)用CMR分析了342例cTn升高的COVID-19住院患者，并與64例cTn正常的感染者及113例未感染者進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)在COVID-19伴cTn升高的患者中，CMR異常比例為60.5%，但僅6.7%疑似近期心肌炎，而心肌梗死和微梗死的比例分別達(dá)12.6%和8.9%，還有12.9%的患者存在非缺血性心肌瘢痕；在cTn正常的COVID-19住院患者和未感染對照組中，CMR異常比例分別為35.9%和31.0%，非缺血性心肌瘢痕比例分別為5.1%和13.6%；未感染者中也有1.7%發(fā)現(xiàn)疑似心肌炎［32］。該研究證實(shí)心肌損傷與大血管病變和微血管血栓形成關(guān)系更密切，支持流行病學(xué)研究中心肌炎發(fā)生率低的結(jié)論。此外，在COVID-19患者中，CMR顯示心肌水腫和心室功能異常常見，但不可逆壞死罕見，提示存在亞臨床炎癥性心臟受累［33-35］。

2020年美國心臟協(xié)會（AHA）專家共識建議，對于臨床情況穩(wěn)定且臨床懷疑心肌炎的患者，通過CMR檢查診斷心肌炎是合理的［25］。COVID-19患者中心肌損傷發(fā)生率高，CMR能區(qū)分心肌損傷的具體原因，但中國僅13.5%的二級以上醫(yī)院開展了CMR檢查［36］，建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)研究，應(yīng)用CMR判斷COVID-19后有持續(xù)癥狀患者的心臟受累情況，并進(jìn)行前瞻性隨訪，明確COVID-19對心臟的影響及其后果［37］。

2.3.4 心內(nèi)膜心肌活檢 心內(nèi)膜心肌活檢是診斷心肌炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可區(qū)分淋巴細(xì)胞性心肌炎、巨細(xì)胞性心肌炎和嗜酸細(xì)胞性心肌炎等。COVID-19患者若出現(xiàn)不明原因的心臟相關(guān)情況，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢［38］，尤其是活檢有可能改變治療或有助于判斷預(yù)后的情況。另外，建議在有較多診治經(jīng)驗(yàn)、擁有成熟病理檢驗(yàn)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢［2］。

2.4 治療 COVID-19相關(guān)心肌炎的具體治療策略與其他病毒性心肌炎一樣，可根據(jù)呼吸道疾病的嚴(yán)重程度使用COVID-19特異性療法，包括SARS-CoV-2特異性抗病毒藥物（例如帕羅韋德、阿茲夫定和莫諾拉韋）和糖皮質(zhì)激素。其他抗病毒藥物如COVID-19人免疫球蛋白、單克隆抗體、康復(fù)者恢復(fù)期血漿等的使用參考《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》［39］。

糖皮質(zhì)激素常用于暴發(fā)性或血流動力學(xué)受損的急性心肌炎，雖不能降低死亡率，但可改善左心室收縮功能［40］。由于COVID-19患者存在心肌損傷和炎癥的多種機(jī)制，包括潛在的病毒誘導(dǎo)的自身免疫，對于已經(jīng)確診的COVID-19相關(guān)心肌炎患者，尤其是暴發(fā)性心肌炎患者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或更有益。針對已發(fā)表病例的回顧性分析也支持這一觀點(diǎn)［41-42］。若COVID-19合并暴發(fā)性心肌炎，建議靜脈注射10～20 mg地塞米松后，每天靜脈滴注200 mg甲潑尼龍，連用3～5 d后依情況減量［27］。

對于重型、危重型COVID-19且實(shí)驗(yàn)室檢測白介素6（IL-6）水平升高者，可試用IL-6抑制劑托珠單抗。應(yīng)用過程中注意過敏反應(yīng)，感染活動期（包括局部感染）患者禁用該藥，具體使用方法參考《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》［39］。

輔酶Ⅰ（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD+）可顯著改善COVID-19患者的代謝功能，促進(jìn)非臥床COVID-19患者的康復(fù)［43］。另外，NAD+耗竭在病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制中也至關(guān)重要。我國已有臨床研究證實(shí)，補(bǔ)充NAD+有助于下調(diào)病毒性心肌炎患者的心肌酶水平［44］?？煽紤]經(jīng)驗(yàn)性給予注射用NAD+30～50 mg及5%葡萄糖溶液50～100 ml（糖尿病者用0.9%氯化鈉溶液），靜脈滴注，1次/d。

維生素C可以抑制肺部炎癥后氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕過度炎癥反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活時(shí)可應(yīng)用維生素C，使用后炎癥因子水平可能會出現(xiàn)較大幅度下降。臨床研究表明，靜脈給予大劑量維生素C可以通過緩解COVID-19重癥和危重癥患者的過度炎癥反應(yīng)而改善心肌損傷［45］，可考慮經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用維生素C，療程6 d；先每6小時(shí)100 mg/kg，持續(xù)1 d，然后每12小時(shí)100 mg/kg，持續(xù)5 d，作為維生素C治療的最佳劑量。

2.5 評估和處理流程 疑似心肌炎或心肌受累患者的評估和處理推薦流程見圖1。由于缺乏診斷和管理COVID-19相關(guān)心肌炎或心肌損傷的證據(jù)，目前尚無法準(zhǔn)確評估心肌炎或心肌受累。在COVID-19患者中，心血管疾病史、其他心血管和非心血管危險(xiǎn)因素（如高齡、男性、免疫抑制等）是臨床表現(xiàn)的重要決定因素。對提示心臟受累的癥狀（包括胸痛、呼吸困難、心悸和暈厥等）進(jìn)行評估，如果心臟受累的可能性很小，通常不建議進(jìn)一步行心臟檢查；相反，當(dāng)懷疑心臟受累的可能性較大時(shí)，初始檢查通常應(yīng)包括心電圖、cTn和超聲心動圖。

圖1 疑似心肌炎或心臟受累患者的評估和處理流程Figure 1 Evaluation and management of patients with suspected myocarditis or myocardial involvement

專家建議：

（1）COVID-19相關(guān)心肌炎定義：對于COVID-19患者，出現(xiàn)①心臟相關(guān)癥狀（如胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等）；②有心肌損傷的證據(jù)（cTn升高）；③心電圖異常（如廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、新發(fā)病理性Q波、QRS波群時(shí)限持續(xù)延長、持續(xù)性室性心律失常、竇性停搏、新發(fā)高度房室阻滯等）；④超聲心動圖異常（如非冠狀動脈分布區(qū)域的左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動異常）；⑤無心肌缺血的臨床證據(jù)［46-47］；⑥心臟情況無法用嚴(yán)重感染、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等來解釋，可考慮COVID-19相關(guān)心肌炎［1］。若CMR檢查異常（如非缺血性LGE，伴有初始T1和T2弛豫時(shí)間延長等），或活檢/尸檢有組織病理學(xué)陽性發(fā)現(xiàn)（與心肌細(xì)胞變性和壞死相關(guān)的心肌炎性浸潤）［1-2］，可確診為COVID-19相關(guān)心肌炎［1］。

（2）對于懷疑COVID-19合并暴發(fā)性心肌炎（高風(fēng)險(xiǎn)）患者，建議在有經(jīng)驗(yàn)、具備機(jī)械循環(huán)支持（包括使用靜脈-動脈體外膜肺氧合）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，可根據(jù)2017年《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》［27］使用糖皮質(zhì)激素，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可行CMR和心內(nèi)膜心肌活檢予以評估。

（3）低、中風(fēng)險(xiǎn)COVID-19相關(guān)心肌炎患者若持續(xù)存在心臟相關(guān)癥狀或心肌受累情況逐漸惡化，可考慮行CMR檢查和心內(nèi)膜心肌活檢；此類患者使用免疫抑制劑的安全性和有效性尚不確定。

3 COVID-19后狀態(tài)

COVID-19后心血管問題主要包括相關(guān)癥狀評估和管理以及心血管事件的預(yù)防。

3.1定義 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，10%～20%的COVID-19患者存在持續(xù)癥狀，但找不到其他原因，即所謂的“長新冠（long COVID）”?！伴L新冠”是一種異質(zhì)性疾病，其表現(xiàn)多種多樣，目前尚無被廣泛接受的定義。WHO將COVID-19后3個月時(shí)仍有持續(xù)癥狀或新發(fā)癥狀、至少持續(xù)2個月且不能用其他疾病可解釋的現(xiàn)象定義為“COVID-19后狀態(tài)（post COVID-19 condition）”［48］。美國心臟病學(xué)會（ACC）則將COVID-19后≥4周有心臟相關(guān)癥狀但檢查結(jié)果正常定義為“COVID-19心血管綜合征（PASC-CVS）”［1］。也有學(xué)者將COVID-19分為急性期（＜4周）、急性期后期（4～12周）和慢性階段（＞12周）［49］。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南將COVID-19后癥狀持續(xù)≥4周定義為“長新冠”，分成急性期后持續(xù)癥狀階段（4～12周）和COVID-19后綜合征（＞12周）［50］。

共識組認(rèn)為，“長新冠”并不是一種疾病，而是一種狀態(tài)，包括疲勞、胸悶、氣短、胸痛、心悸、認(rèn)知功能障礙（“腦霧”）、睡眠障礙、胃腸道癥狀、焦慮和抑郁等多種癥狀，涉及了循環(huán)、呼吸、泌尿、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、精神等多個系統(tǒng)。從疾病發(fā)生和進(jìn)展的角度看，“長新冠”還可分為三類：（1）恢復(fù)后的殘留癥狀；（2）恢復(fù)后仍存在的器官功能障礙；（3）無癥狀或輕癥患者新發(fā)生的癥狀。因此，采用WHO定義的COVID-19后狀態(tài)［48］來描述“長新冠”更合適。

一項(xiàng)納入22個國家54項(xiàng)研究和2個病歷數(shù)據(jù)庫的Meta分析顯示，2020年3月至2022年1月，在有癥狀的COVID-19患者中，6.2%在3個月時(shí)會出現(xiàn)3種癥狀群中的至少1種癥狀，有持續(xù)性疲勞伴軀體疼痛或情緒波動、認(rèn)知問題、持續(xù)性呼吸系統(tǒng)問題的患者比例分別為3.2%、2.2%、3.7%，感染奧密克戎毒株的患者中有長期癥狀的比例較低，僅為德爾塔毒株感染患者的24%～50%［51］。

3.2 評估和管理 COVID-19后的心臟相關(guān)癥狀包括胸痛、胸悶、氣短、心悸、呼吸困難、運(yùn)動不耐受〔定義為運(yùn)動后癥狀惡化（即便是輕度身體活動），常在數(shù)小時(shí)后或第2天開始，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周〕、體位性心動過速綜合征（患者在無直立性低血壓的情況下，安靜站立5～10 min后，心率通常較仰臥位高30次/min以上，經(jīng)常＞120次/min 并持續(xù)至少30 s），伴隨癥狀包括疲勞和睡眠障礙等［52］。一項(xiàng)研究分析了48萬例未住院的COVID-19患者以及190萬名傾向評分匹配的無COVID-19者，發(fā)現(xiàn)5.4%的COVID-19患者報(bào)告了WHO COVID-19后狀態(tài)定義中的至少1種癥狀，而無COVID-19者中也有4.3%報(bào)告了至少1種癥狀（校正HR=1.26）［53］。因此，針對患者的主訴，不能把所有癥狀輕易歸結(jié)于COVID-19。

大多數(shù)COVID-19患者的癥狀在感染后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)會好轉(zhuǎn)，對于進(jìn)行初步評估的患者，應(yīng)考慮常見心血管疾病的診斷和鑒別診斷，首先應(yīng)排除缺血性心臟病、心律失常（如心房顫動等）、心力衰竭、肺栓塞、心肌炎或心包炎、肺部疾病相關(guān)心血管疾?。ㄈ绶蝿用}高壓、右心衰竭）等，其評估和管理策略應(yīng)遵循現(xiàn)有指南建議。

臨床上應(yīng)根據(jù)患者的體征和癥狀進(jìn)行相關(guān)檢查，常規(guī)檢查可考慮血常規(guī)、生化檢查（肝腎功能、血脂等）、cTn、B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白，以及心電圖和/或24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖等；也可行胸部CT及肺功能檢查來評估肺感染、纖維化和肺功能狀態(tài)。對于站立時(shí)心悸或頭暈、懷疑有直立性低血壓的患者，應(yīng)測量臥位和立位的血壓及心率。

歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心臟細(xì)胞生物學(xué)工作組及心肌與心包疾病工作組建議，由于cTn升高的COVID-19住院患者死亡率明顯升高，所有患者在核酸轉(zhuǎn)陰后應(yīng)常規(guī)檢測cTn［37］。但由于無心血管癥狀以及有輕中度心血管癥狀的非住院患者未檢測cTn，因此亞臨床心臟并發(fā)癥有可能會被嚴(yán)重低估。即使這樣，有心血管癥狀的COVID-19患者檢測cTn仍然有意義。對于cTn異常者應(yīng)進(jìn)一步接受評估。

心肺耐力顯著下降是COVID-19后狀態(tài)的標(biāo)志性特征。對于COVID-19后有不明原因呼吸困難和運(yùn)動不耐受等癥狀的患者，心肺運(yùn)動試驗(yàn)不但可評估患者的功能狀態(tài)和潛在的病理生理機(jī)制，也可幫助患者設(shè)計(jì)個性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃［54］。但應(yīng)注意，心肺運(yùn)動試驗(yàn)也可能會導(dǎo)致癥狀加重或復(fù)發(fā)。

有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難和咳嗽COVID-19患者血液中D-二聚體和C反應(yīng)蛋白水平持續(xù)升高長達(dá)8周［55］。持續(xù)的全身炎癥似乎是COVID-19患者出現(xiàn)癥狀的主要原因。長時(shí)間的炎癥提示有器官損傷，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高［56］，不一定與COVID-19的嚴(yán)重程度有關(guān)［57］。目前尚無特定的“COVID-19后狀態(tài)”生物標(biāo)志物，推測機(jī)制包括炎癥、免疫激活、病毒持續(xù)存在、內(nèi)皮功能障礙、運(yùn)動代謝受損、內(nèi)分泌和自主神經(jīng)失調(diào)等。

對于心動過速、心悸和直立性低血壓患者，應(yīng)考慮增加容量負(fù)荷、睡眠期間抬高床頭等非藥物干預(yù)。也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用低劑量β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等。對于胸膜炎或肋軟骨炎等非缺血的胸痛患者，可考慮應(yīng)用非甾體類抗炎藥，并根據(jù)需要加用小劑量秋水仙堿。若考慮呼吸困難與心血管疾病無關(guān)，應(yīng)請呼吸科會診。對于運(yùn)動不耐受的患者，應(yīng)考慮運(yùn)動康復(fù)措施［58］。

3.3 預(yù)防心血管事件 近期一些有COVID-19史的年輕人在運(yùn)動中猝死的案例在新聞和社交媒體平臺上被廣泛報(bào)道，很多人懷疑與心肌炎有關(guān)，從而引發(fā)了人們對此問題的擔(dān)憂。一些國外研究也發(fā)現(xiàn)，疫情期間院外心臟驟停發(fā)生率有所升高。與2019年同期相比，2020-03-01至2020-05-31美國紐約［59］、法國巴黎［60］、意大利倫巴第大區(qū)［61］的院外心臟驟停事件增加了1.2～3.0倍。猝死與多種因素有關(guān)，確認(rèn)心原性猝死的原因很困難，不應(yīng)在沒有證據(jù)的情況下把猝死歸咎于心肌炎。即使在非疫情期間，在運(yùn)動中發(fā)生猝死意外也常有報(bào)道［62］。

猝死僅是COVID-19后心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的冰山一角。一項(xiàng)包含153 760例COVID-19患者的美國研究顯示，感染后1～12個月，包括心肌梗死、腦卒中和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了55%，每千人心血管事件負(fù)擔(dān)增加了23.48例；其中，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加63%，每千人心肌梗死負(fù)擔(dān)增加了2.91例；腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加52%，每千人腦卒中負(fù)擔(dān)增加4.03例；心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加72%，每千人心力衰竭負(fù)擔(dān)增加11.61例；心房顫動風(fēng)險(xiǎn)增加71%，每千人心房顫動負(fù)擔(dān)增加10.74例；肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加193%，每千人肺栓塞負(fù)擔(dān)增加5.47例；心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)增加145%，每千人心臟驟停負(fù)擔(dān)增加0.71例；即使感染前無基礎(chǔ)心血管疾病，COVID-19患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加［18］。同樣，一項(xiàng)納入2020-03-16至2020-11-30英國生物樣本庫中7 584例COVID-19患者、75 790例同期正常對照者和75 774例歷史正常對照者的研究顯示，COVID-19患者自感染后21 d至18個月，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（與同期和歷史正常對照者比較，HR分別為1.4和1.3）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR分別為5.0和4.5）均明顯增加［63］。

COVID-19患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制尚不清楚，可能涉及持續(xù)存在的慢性炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮和微血管功能障礙、高凝狀態(tài)等［64］。這種心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加并不僅是發(fā)生在有肥胖、吸煙、高血壓和糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者和心血管疾病患者中，也包括COVID-19前心血管風(fēng)險(xiǎn)較低的人群和輕癥COVID-19患者［18］。毋庸置疑，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾?。?5］，而炎癥又可促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展［66］。因此，COVID-19應(yīng)當(dāng)作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素［67］。我國一項(xiàng)研究顯示，肺炎住院患者中缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加可持續(xù)8年［68］。在人群層面，疫情期間的一些管控措施也會導(dǎo)致人群發(fā)生心臟代謝危險(xiǎn)因素惡化，約10.0%的人群新診斷高血壓，2.4%新診斷糖尿病［37］。在醫(yī)療層面，疫情期間心血管常見危險(xiǎn)因素的管理也受到了影響，導(dǎo)致心血管事件額外增加［69］。我國居民心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素流行和心血管疾病發(fā)病率增加的趨勢仍在加劇，COVID-19流行有可能會加重我國的心血管疾病負(fù)擔(dān)，對此應(yīng)引起重視。臨床醫(yī)師需要知曉COVID-19對心血管健康的負(fù)面影響，鼓勵患者堅(jiān)持健康的生活方式和控制心血管危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診，并接受有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療，以降低疫情期間額外增加的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 身體活動建議 身體活動是指由骨骼肌肉運(yùn)動產(chǎn)生、伴有能量消耗的任何身體動作。COVID-19患者早期進(jìn)行身體活動有益，可預(yù)防肌肉萎縮、靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)和軟組織僵硬以及長時(shí)間臥床導(dǎo)致的多種并發(fā)癥等。對于多數(shù)未住院的患者，建議居家進(jìn)行身體活動，身體活動的原則是循序漸進(jìn)、量力而行、因人而異。因COVID-19長期住院或居家養(yǎng)病者可采用WHO五個階段恢復(fù)運(yùn)動計(jì)劃建議［70］。

而COVID-19患者出現(xiàn)以下情況不建議進(jìn)行身體活動，包括：（1）靜息心率＞120次/min；（2）血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或≤90/60 mm Hg；（3）血氧飽和度≤95%［71］。若患者在恢復(fù)身體活動的過程中出現(xiàn)新發(fā)癥狀或癥狀進(jìn)展，或活動水平難以達(dá)到感染前狀態(tài)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行臨床評估。

運(yùn)動是指有計(jì)劃、有組織、重復(fù)實(shí)施的維持或增進(jìn)身體健康的身體活動。對于COVID-19后無心臟相關(guān)癥狀的患者，建議停止運(yùn)動7～14 d［72］。有心臟相關(guān)癥狀（如胸痛、胸悶、憋氣等）的患者，應(yīng)在癥狀消失14～28 d后再恢復(fù)運(yùn)動。運(yùn)動后注意有無疲勞、肌肉酸痛及睡眠障礙；清晨對靜息心率進(jìn)行監(jiān)測，靜息心率增加10次/min以上通常被認(rèn)為是過度訓(xùn)練和累積疲勞的征象。

3.5 康復(fù) COVID-19重癥和危重癥患者或COVID-19后狀態(tài)患者常存在多個器官及系統(tǒng)的問題，如長期臥床后廢用性肌肉萎縮、肺部感染導(dǎo)致的有氧運(yùn)動能力障礙、營養(yǎng)不良導(dǎo)致的能量代謝障礙，以及心血管、肌肉、骨關(guān)節(jié)等并發(fā)癥。這些癥狀和功能障礙是普遍、長期存在的，康復(fù)應(yīng)作為主要恢復(fù)策略，目標(biāo)是緩解癥狀、改善身體功能和生活質(zhì)量。此外，COVID-19后狀態(tài)與免疫失調(diào)關(guān)系密切［37］，提高機(jī)體免疫力也是重要措施，包括增加以有氧訓(xùn)練為主的運(yùn)動、良好的營養(yǎng)支持（尤其衰弱、肥胖、營養(yǎng)不良和微量營養(yǎng)素缺乏者）、評估睡眠狀態(tài)和心理問題并進(jìn)行針對性干預(yù)等。建議使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具〔即營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表2002（NRS-2002）等〕對老年人和/或有合并癥的患者進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查。對于存在營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)優(yōu)化營養(yǎng)攝入，保證攝入足夠的能量、維生素（如維生素A、B、C、D、E等）、Omega-3脂肪酸和礦物質(zhì)（如鋅、硒、鐵）［73］。

對于有持續(xù)癥狀或有并發(fā)癥的COVID-19患者，運(yùn)動康復(fù)的注意事項(xiàng)［74］如下：（1）患者在開始運(yùn)動計(jì)劃前均應(yīng)篩查心臟相關(guān)癥狀；如有必要，在開始康復(fù)治療前可能需要進(jìn)行全面的心臟評估。應(yīng)排除心臟損傷、勞力性血氧飽和度降低和自主神經(jīng)功能障礙，并監(jiān)測身體活動過程中的心臟情況及身體活動后血氧飽和度降低和直立不耐受的跡象。（2）應(yīng)注意觀察增加身體活動期間和之后數(shù)天內(nèi)的癥狀，判斷有無活動后癥狀加重（post-exertional symptom exacerbation，PESE）情況。癥狀加重可表現(xiàn)為嚴(yán)重疲憊、認(rèn)知功能障礙（“腦霧”）、疼痛、睡眠障礙和運(yùn)動不耐受等。癥狀通常在活動后12～48 h惡化，可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。活動后癥狀加重情況也被稱為運(yùn)動后不適（post-exertional malaise，PEM）。（3）有組織、有監(jiān)督的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃可以提高運(yùn)動耐力，減輕乏力和呼吸困難。在開展有針對性的心血管康復(fù)運(yùn)動之前，應(yīng)先進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、溫和的伸展運(yùn)動以及輕度肌力訓(xùn)練，之后再加入有氧訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練從1～3個代謝當(dāng)量開始，根據(jù)耐受情況緩慢加量，通常分為多次進(jìn)行。運(yùn)動訓(xùn)練過程中應(yīng)監(jiān)測生命體征，并在最初階段將心率維持在最大預(yù)測心率的60%以下。在活動前、活動期間（定時(shí)）、活動后監(jiān)測脈搏、血氧飽和度和血壓。但如果在參與運(yùn)動治療后感覺更差，需要將治療降到之前的水平或完全停止治療。

專家建議

（1）COVID-19后有心臟相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)首先除外缺血性心臟病、肺栓塞、心力衰竭、心律失常等臨床常見疾病，按照相應(yīng)疾病診療建議進(jìn)一步評估。

（2）由于COVID-19明顯增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)評估COVID-19患者的生活方式、心血管危險(xiǎn)因素控制情況及此前的心血管疾病史及診治情況，建議所有患者嚴(yán)格遵循有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心血管疾病防治措施。

（3）COVID-19后3個月時(shí)有持續(xù)心臟相關(guān)癥狀或新發(fā)相關(guān)癥狀，且至少持續(xù)2個月，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查無異常，可考慮為COVID-19后狀態(tài)。由于對此類患者的認(rèn)識仍有待進(jìn)一步深入，治療以經(jīng)驗(yàn)性支持和對癥處理為主。

（4）積極合理的康復(fù)醫(yī)療可以減輕COVID-19后狀態(tài)相關(guān)的功能障礙，改善生活質(zhì)量。

4 展望

COVID-19對人類健康的更廣泛影響仍未得到全面研究。全球COVID-19人群基數(shù)巨大，感染后因發(fā)生心臟并發(fā)癥和出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀就診的患者也明顯增加，目前亟需對以下問題加強(qiáng)研究：（1）了解COVID-19對人群水平心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的短期和長期影響；（2）對于不同疾病嚴(yán)重程度和不同心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的COVID-19患者，需要尋找最佳的心血管事件預(yù)防措施；（3）進(jìn)一步研究COVID-19相關(guān)心肌損傷和心肌炎的發(fā)生率、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、診療措施和預(yù)后；（4）研究COVID-19后狀態(tài)的心血管表現(xiàn)、機(jī)制、診斷、治療和康復(fù)手段；（5）建立面向公眾和醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的科學(xué)、可靠的信息發(fā)布平臺。

核心專家組成員（以姓氏漢語拼音為序）：艾力曼·馬合木提（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），郭小梅（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），孔洪（四川省人民醫(yī)院），勵建安（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李為民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李新立（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），廖玉華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊杰孚（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊進(jìn)剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙瓊（Inova Heart and Vascular Institute，Inova Fairfax Hospital，美國），趙世華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

專家組成員（以姓氏漢語拼音為序）：艾力曼·馬合木提（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳浩（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），郭小梅（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），賈娜（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），孔洪（四川省人民醫(yī)院），勵建安（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李為民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李新立（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），廖玉華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），裴作為（大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），王華（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），巫華蘭（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊晨光（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊杰孚（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊進(jìn)剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙瓊（Inova Heart and Vascular Institute，Inova Fairfax Hospital，美國），趙世華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鐘優(yōu)（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），朱火蘭（陜西省人民醫(yī)院）

共同執(zhí)筆人：楊進(jìn)剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），郭穎、孟旭陽、夏辰兮、徐濤、王翔（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心）

作者均聲明不存在利益沖突。