周勤 高潔 張浩霖 張旭 宋子健 綜述 金作林 審校

隨著正畸技術的發(fā)展和人們對美觀要求的提高,越來越多的成人患者以改善面部美觀為主要目標尋求正畸治療[1]。正畸治療不僅排齊牙齒、改善咬合,同時也可改善患者的容貌美觀[2]。雙頜前突是一種常見的顱頜面特征,患者常表現(xiàn)為上下頜前突或上下牙弓前突,伴有或不伴有上下前牙唇傾,上下唇前突外翻,開唇露齒,閉唇困難等。出于對美觀的追求,雙頜前突患者逐年增加[3]。對于骨性程度嚴重的雙頜前突患者通常需要手術治療,輕中度骨性前突的雙頜患者或雙牙弓前突的患者通?？刹捎谜陲椥灾委煫@得相對柔和、直立的面容[4],常規(guī)做法為拔除患者的4顆第一前磨牙,采用最大支抗內收前牙,以期最大程度的改善面型,達到面型及咬合的長期穩(wěn)定美觀。

1 研究面部軟組織變化的常用測量方法

面部軟組織的研究常采用頭顱側位片或面部照片等二維方法[5],這些二維方法方便、快捷,但無法真實還原患者的面部三維情況,有較大的誤差[6]。近年來,隨著三維測量技術及設備的發(fā)展,三維方法逐漸應用正畸臨床及科研研究中。目前研究面部軟組織的三維方法有錐形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)、三維光學掃描技術、3dMD立體體層攝影技術。CBCT可將面部資料轉化為三維模式,分別進行冠狀位、矢狀位、水平位的三維重建[1,7],測量結果精確度極高,但因存在一定的輻射,且拍攝費用較高[8],故在臨床研究應用中無法普及。三維光學掃描技術無輻射[9],但由于其精度較低(0.5 mm),誤差較大,無法準確真實反映面部變化,因此應用受到了一定限制。3dMD立體體層攝影技術精度高(0.2 mm),無輻射,1.5 ms即可采集面部三維數(shù)據(jù),近年來逐漸受到正畸醫(yī)生的青睞,廣泛應用于頜面部軟組織研究,是面部三維數(shù)據(jù)采集和研究的可靠方法[10-11]。

2 拔除4 個前磨牙的正畸治療對雙頜前突成人患者帶來的面部軟組織變化

以往的研究表明,正畸治療將為患者面部軟硬組織帶來一系列改變,對于雙頜前突患者而言,更加關注的是正畸治療所帶來的面部軟組織的直觀變化。

2.1 唇部及相關角度變化

雙頜前突患者拔牙矯治后唇部變化集中在面下1/3雙側鼻唇溝和雙側口角之間的區(qū)域在矢狀向的改變。發(fā)生變化的內容主要包括唇突度、唇厚度、唇高度和唇部相關角度。

2.1.1 唇突度變化 有學者發(fā)現(xiàn)拔牙矯治后患者上下唇突度減小,極大提高了患者的軟組織側貌的協(xié)調性[12-13]。Ahn等[14]通過對拔除4 顆前磨牙的安氏II類女性患者進行面部軟組織三維掃描數(shù)據(jù)分析,發(fā)現(xiàn)拔牙矯治后,上唇內收比下唇內收更為明顯,唇突度變化最顯著的位置位于上下唇最突點(大于3 mm)、下唇中線兩側的最大的隆起區(qū)(大于3 mm)及口角(大于2.5 mm)。Leonardi等[15]的研究結果與Ahn類似,顯示拔牙矯治后上唇內收2～3.2 mm,下唇內收2～4.5 mm。這些研究皆提示拔牙矯治可改善雙頜前突患者的唇突度和側貌美觀。

2.1.2 唇厚度變化 有學者發(fā)現(xiàn)雙頜前突成年女性拔牙矯治后上下唇的厚度無明顯增加[16]。然而,李巍然等[17]研究發(fā)現(xiàn)拔牙矯治后上唇紅厚度有增大趨勢,下唇紅厚度有減少趨勢。另有學者的分析結果顯示拔牙矯治后上、下唇厚度均顯著增大[18]。在臨床中若遇到到對唇厚度有特殊關注的患者,應根據(jù)患者自身情況進行解釋說明,避免給患者帶來不切實際的期待。

2.1.3 唇高度變化 Ahn等[14]的研究還發(fā)現(xiàn)拔牙矯治后,上唇向下移動(小于1 mm),下唇向上移動(約3 mm),上下唇紅高度減少。然而,有學者研究發(fā)現(xiàn)拔牙矯治后上唇紅高度有變小趨勢,下唇紅高度有變大趨勢[19],這與Ahn等的研究結果稍有不同。另有學者發(fā)現(xiàn)雙頜前突成年女性拔牙矯治后息止唇間隙明顯減小[16],唇紅高度也隨之減小。對于雙頜前突患者拔牙矯治不僅僅會在矢狀向改變唇部的突度,唇部形態(tài)和高度也會有一定的變化。

2.1.4 唇部相關角度變化 Leonardi等[15]搜集2010 年前雙頜前突拔牙矯治的文章進行分析,得出的結論顯示拔除前磨牙后,隨著上下唇的內收,鼻唇角將增大。隨后,倪密等[20]的研究得出拔牙矯治后上下唇突度分別減少了(3.45±1.19) mm和(2.18±0.38) mm,導致鼻唇角明顯增大。不少學者還發(fā)現(xiàn)雙頜前突患者拔牙矯治后頦唇角[21]和Z角[5,10]均有增加的趨勢。迪麗菲熱·吐爾洪等[22]卻認為,當頦部軟組織較薄時,拔牙矯治后頦唇角減小,從而使得頦部更加明顯,頦部軟組織側貌改善。以上學者對頦唇角變化的認識各有不同,在臨床中,正畸醫(yī)生要加深對頦唇角變化的理解,合理地對不同患者做出正畸后頦部側貌變化的預判,避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2.2 鼻唇溝變化

Baek等[23]重疊了成人患者正畸治療前后的顱面部CBCT,發(fā)現(xiàn)30 歲以下的患者在正畸矯治后,拔牙組與非拔牙組相比鼻唇溝明顯后移;然而,對于年齡大于或等于30 歲的患者,其鼻唇溝的變化情況兩組間無明顯差異,并用皺紋嚴重程度評定量表(Modified Wrinkle Severity Rating Scale,WSRS)對治療前后鼻唇溝的嚴重程度進行分級評定,發(fā)現(xiàn)30 歲以下的拔牙患者治療后鼻唇溝的嚴重程度較非拔牙患者明顯改善;大于或等于30 歲的拔牙患者在矯治后鼻唇溝的嚴重程度變化情況與非拔牙組無明顯不同。Baek等[23]采用鼻唇溝視覺改變評估量表(modified global aesthetic improvement scale,GAIS)對拔牙患者治療前后正面像和3/4側面像評估發(fā)現(xiàn),小于20 歲的患者,治療后鼻唇溝情況改善,面部更加和諧美觀;大于20 歲并小于30 歲的患者,治療后鼻唇溝無明顯變化;大于30 歲的患者,矯治后鼻唇溝更加明顯,面部更顯衰老。本課題組[24]在之前的研究中采用3dMD立體體層攝影技術研究發(fā)現(xiàn)無論拔牙與否,正畸治療后鼻唇溝都有向內凹陷趨勢,拔牙組比非拔牙組更加明顯。以上研究結果略有不同,可能與采用的研究方法不同有關。

2.3 頦部變化

雙頜前突成人患者拔牙矯治后頦部變化情況在不同學者的研究結果中存在差異。林銘等[18]探討了雙頜前突成人患者拔牙矯治后的變化,發(fā)現(xiàn)拔牙矯治后患者頦部軟組織厚度顯著增大。之后也有學者認為拔牙矯治后由于頦部軟組織重新分布,頦溝傾角明顯增加[16],頦唇溝深度也有所增加[22]。近年來,迪麗菲熱·吐爾洪等[22]研究成人女性患者正畸前后資料,依據(jù)患者治療前頦部軟組織厚度將患者分為薄頦型組、均衡型組和厚頦型組,發(fā)現(xiàn)拔牙矯治后頦部軟組織厚度減小,頦唇溝深度減小;頦溝傾角在薄頦型組的變化是減小(變化有統(tǒng)計學差異),而在均衡型、厚頦型兩組中的變化是增大(變化無統(tǒng)計學差異);由于拔牙矯治后上下唇及頦部軟組織的重新分布,患者頦部突度增加,外形改善,軟組織側貌更加協(xié)調、美觀。以上學者對頦部的多個研究得出的研究結論各有不同,臨床醫(yī)生在跟患者溝通時應結合患者治療前頦部實際情況做出預測,避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

2.4 面部其他區(qū)域變化

正畸拔牙矯治給患者帶來的軟組織變化不僅僅是面下1/3區(qū)域的變化,面部其他軟組織區(qū)域也會隨著正畸矯治過程發(fā)生一定的改變。有國內學者[25]的研究發(fā)現(xiàn)拔牙患者正畸治療后頰部輪廓逐漸扁平。另有學者[26]通過觀察正畸患者治療前后的正面相和側面相后得出相似結論,即在成人矯治中無論拔牙與否,治療后頰部豐滿度均有下降;并且拔牙與非拔牙病例的頰部豐滿度在主觀評分中無顯著差異。禹潔等[27]還發(fā)現(xiàn)無論拔牙與否,矯治后咬肌區(qū)縮小,眶下區(qū)和顴肌區(qū)無明顯改變;而拔牙組和非拔牙組在上下唇紅區(qū)、口輪匝肌區(qū)、頦唇溝區(qū)的變化方向相反并有顯著性差異,拔牙組呈負向改變。以上研究說明拔牙矯治將引起面部大部分區(qū)域的改變,因此在臨床中因全面考慮患者的方案選擇。

3 影響軟組織變化的因素

正畸治療能使面部軟組織發(fā)生一定量的改變,學者們不僅致力于研究正畸帶來的軟組織變化,并從多方面探索了影響軟組織變化的因素。

3.1 影響唇突度變化的因素

拔牙矯治后唇突度的變化受多方面因素的影響,不同學者的研究結果揭示了這些影響因素的多種可能性。目前最受正畸醫(yī)生接受的影響因素有切牙位置、唇厚度、唇肌張力等。

3.1.1 切牙位置 切牙位置變化和唇突度變化受到很多因素影響,兩者間變化并非完全一致,并且個體間有很大差異。國內外學者通過研究均認為切牙位置影響上下唇突度。曹芳等[19]的研究進一步發(fā)現(xiàn)正畸后上唇突度變化與上中切牙的位置變化呈顯著正相關,下唇突度變化與上、下中切牙位置變化分別存在正相關。但唇突度變化量與切牙位置變化量并非簡單的線性關系,不同學者的研究結果略有不同。鄒蘭熠等[28]發(fā)現(xiàn)上唇部內收與上切牙的比例從1 ∶ 1.2至1∶3.2,下切牙與下唇部內收比例從1∶0.4至1∶1.8,可見唇部位置與切牙位置的變化量各位學者研究結果差異很大。

3.1.2 唇厚度 鄒蘭熠等[28]研究68 例漢族安氏II類1分類成年女性患者治療前后資料發(fā)現(xiàn),不同唇厚度的患者拔牙矯治后唇突度的改善情況有所不同:當上唇厚度較小時,上唇隨切牙內收而內收的量較大,唇突度改善較大;隨著上唇厚度的增加,上唇隨切牙內收而內收的量在逐漸減小,唇突度改善愈發(fā)不明顯;提示在臨床上,上唇較薄的患者拔牙矯治后側貌改變更為明顯。因此,對于唇部較厚的雙頜前突患者,拔牙矯治后其唇突度的變化可能并非患者預期,需提前和患者溝通。

3.1.3 唇肌張力 Olive[29]認為,在唇薄且唇肌緊張的情況下,上下唇將隨著切牙的內收而內收,且兩者變化量相關度高,唇突度改善明顯;若唇厚且唇肌松弛,大量的切牙內收也不會得到理想的上下唇內收,兩者間相關度低,唇突度改善不佳。而Holdaway[30]卻認為當上唇過突,唇肌張力過大時,切牙內收不能讓上唇隨之后移,而當上唇突度減小,使唇肌恢復正常張力后,切牙后退才會使上唇隨之后退。以上兩位學者的觀點略有不同,但在一定程度上解釋了為什么臨床中顯著的切牙移動往往得不到相同程度的唇部軟組織內收。

3.1.4 其他因素 陳丹[31]的研究發(fā)現(xiàn),雙頜前突患者唇突度改善情況受治療前上下唇部突度和頦部厚度的影響:對于上唇,治療前上唇越突及頦部厚度越大,治療后上切牙內收越多,上唇突度改善越明顯;對于下唇:治療前下唇越突、頦部厚度越大,頦唇角越小,治療后下切牙內收越多,下唇突度改善越顯著。Yogosaw[32]研究還發(fā)現(xiàn)唇突度改善程度還受息止唇間隙大小的影響:息止唇間隙較小時,矯治后上下唇突度的改變較為不顯著,唇部軟組織內收較少。此外,拔牙矯治后唇突度的變化情況還與頦前點軟組織重新分布、軟組織自身特點、覆合覆蓋[33]、性別[34]、年齡和生長發(fā)育[35]及遺傳因素有關。

3.2 影響鼻唇溝變化的因素

鼻唇溝位于上唇與顴、頰部之間,從鼻翼兩側延伸至嘴角兩側,鼻唇溝的變化對面部年輕感有直觀作用,鼻唇溝加深是面部衰老最明顯的特征[36]。Baek等[23]的研究顯示年齡、軟組織厚度、鼻唇溝初始嚴重程度、脂肪含量的變化、拔牙與否可直接或間接影響鼻唇溝的整體變化。

3.3 影響鼻唇角變化的因素

鼻唇角是影響側貌美觀的重要因素之一,拔牙矯治后其變化與上切牙內收量、上切牙唇傾度、年齡和生長發(fā)育等有關。雙頜前突成年患者拔牙矯治后,上切牙的內收往往隨伴著鼻唇角的增大[37],并且上切牙內收越多,鼻唇角變化越大[38]。然而也有研究顯示治療后上切牙內收并不一定都伴隨著鼻唇角的增大[39]。陳潔等[40]對成人正畸治療后鼻唇角的變化做多元回歸分析,發(fā)現(xiàn)當U1-NA大于正常值時,鼻唇角的變化與上切牙唇傾度的改變呈正相關,當U1-NA正常時,鼻唇角的變化與上切牙唇傾度無相關性。這可能是因為上切牙突距正常時前牙內收更多的是傾斜內收,若繼續(xù)控制上切牙轉矩進行內收,可能會進一步增加鼻唇角,具體情況需學者們進一步探究。此外,有學者研究了青少年和成人患者正畸拔牙矯治后鼻唇角的變化,發(fā)現(xiàn)青少年鼻唇角無顯著變化,而成人鼻唇角顯著增加,該研究表明年齡和生長發(fā)育對鼻唇角的改變也有一定影響[41]。

4 小結與展望

拔牙矯治對于雙頜前突的患者來說,往往能改善其外貌形態(tài)。但正畸帶給患者的面容改變是否符合患者的期望,這些都是需要在治療前跟患者全面溝通的。正畸醫(yī)生在治療過程中對外貌的預判應將患者的年齡、性別、生長潛能等考慮在內,并注意治療前患者軟組織的特征及表現(xiàn)的個體差異。本綜述搜集了近二十多年來有關成人拔牙矯治導致軟組織改變的研究文獻,以期得到雙頜前突患者正畸拔牙矯治后面部軟組織的變化及其影響因素,從而為正畸矯治計劃的制定及臨床發(fā)展提供更好的參考。