白曉旭 李秀蘭 牛少強 王勇奇 張 紅

1.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院科教科，北京 102400；2.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院肺病3科，北京 102400；3.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院肺病2科，北京 102400；4.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 102400

塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]。截至2020年底，我國累計報告職業(yè)病病例1 011 376例，其中職業(yè)性塵肺病例903 776例，占89.36%；2010年報告的塵肺病病死病例為679例，最新發(fā)布的2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2020年因塵肺病病死患者6668例[2-3]，給患者、家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。在我國，煤工塵肺患病人數(shù)最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤塵的混合性粉塵，故其病情也較為嚴重[4-5]。臨床研究表明相關(guān)輔助檢查指標如血常規(guī)[6]、血氣分析、肺功能等[7]可以反映塵肺病嚴重程度及預后。本研究將煤工塵肺的中醫(yī)證候與血常規(guī)、血氣分析等相關(guān)檢測指標之間的關(guān)系進行研究，初步探討中醫(yī)學證候分類與現(xiàn)代醫(yī)學理化檢查指標之間的關(guān)系，以便指導臨床實踐，為煤工塵肺的中西醫(yī)防治提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月在北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院（我院）就診的208例經(jīng)相關(guān)勞動鑒定部門確診為煤工塵肺患者?；颊呔鶠槟行?，平均年齡為（66.93±6.43）歲，平均接塵時間（24.45±6.92）年。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批件號：FZYLK-2015-013，F(xiàn)ZYLK-2020-011）。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準）》[8]中“咳嗽”“喘證”，《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[9]中“咳嗽”“喘證”“肺脹”等的辨證標準，制訂塵肺的中醫(yī)證候診斷標準。本課題組專家結(jié)合既往臨床經(jīng)驗和總結(jié)文獻資料，經(jīng)討論，確定煤工塵肺11種常見中醫(yī)證候：肺氣虛證、痰熱蘊肺證、痰濕阻肺證、肺陰虛證、脾氣虛證、腎陰虛證、血瘀證、水凌心肺證、風寒犯肺證、風熱犯肺證、表寒肺熱證。西醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準《職業(yè)性塵肺病的診斷》[10]（GBZ70-2015）進行診斷及分級。

1.3 納入標準

①符合煤工塵肺病的中、西醫(yī)診斷標準；②年齡40～90歲；③已經(jīng)取得相關(guān)勞動鑒定部門鑒定的工傷證書；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患其他系統(tǒng)嚴重疾患，包括但不限于：消化道、呼吸道、血液系統(tǒng)惡性腫瘤，心肌梗死急性期、活動性肺結(jié)核、神經(jīng)及精神系統(tǒng)等急慢性嚴重病史者；②不能參加、不能配合填寫調(diào)查問卷或配合相關(guān)輔助檢查者；③近期參加或正在參加其他臨床研究者。

1.5 研究方法

①信息采集表制訂：通過相關(guān)文獻檢索及研究，課題組專家結(jié)合臨床經(jīng)驗，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準）》[8]《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[9]，結(jié)合北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學、基礎學、方法學、統(tǒng)計學專家的意見制訂《煤工塵肺中醫(yī)證候初步研究臨床信息采集表》。內(nèi)容包括：患者一般資料、中醫(yī)四診信息，血常規(guī)、血氣分析等。②臨床客觀檢查指標測定：血常規(guī)、血氣分析由北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院檢驗科完成。③中醫(yī)信息采集及中醫(yī)證候判定質(zhì)量控制：調(diào)查前，課題組對所有課題組成員進行了統(tǒng)一的規(guī)范培訓。為保證中醫(yī)四診信息采集的準確、客觀性，由中醫(yī)主治醫(yī)師以上人員進行收集；中醫(yī)證候判定，由2～3名副主任醫(yī)師及以上的中醫(yī)專家確定。

1.6 數(shù)據(jù)處理

采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫軟件，根據(jù)《煤工塵肺中醫(yī)證候初步研究臨床信息采集表》建立數(shù)據(jù)庫。兩人分別錄入數(shù)據(jù)，并由專人對錄入的數(shù)據(jù)進行核準及校正。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（）表示。正態(tài)分布且方差齊性的實驗室指標，采用方差分析進行不同證候類型的組間比較；不滿足正態(tài)性分布檢驗，則采用非參數(shù)檢驗Kruskal Wallis檢驗進行比較；對于單因素篩選出來的在不同證候中有差異的指標，對其進行二分類資料的logistic回歸分析，探討實驗室指標與不同證候之間的數(shù)量關(guān)系，考慮到部分證候的樣本量較少，本研究對于樣本量至少≥20的證候進行l(wèi)ogistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 煤工塵肺中醫(yī)證候特征

208例煤工塵肺患者中醫(yī)證候分布以肺氣虛證為主33例（15.87%），出現(xiàn)頻率＞1%以上中醫(yī)證候有15個，具體分布情況（按照中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次由大到小順序排列）見表1。

表1 煤工塵肺患者中醫(yī)證候分布

2.2 不同中醫(yī)證候與客觀指標的關(guān)系

對208例煤工塵肺患者與各客觀指標進行非參數(shù)檢驗Kruskal Wallis檢驗，其中中醫(yī)證候在血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）總體比較上差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），其余各客觀指標在各個中醫(yī)證候中差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2～3。

表2 血常規(guī)在不同證候煤工塵肺患者中的差異比較（x ± s）

表3 血氣分析在不同證候煤工塵肺患者中的比較（x ± s）

2.3 客觀指標與中醫(yī)證候logistic回歸分析

對單因素分析有統(tǒng)計學意義的客觀指標進一步采取二分類logistics回歸分析，PLT是風寒犯肺證的獨立危險因素，PLT越高，風寒犯肺證的可能性越?。≒＜ 0.05，OR＜ 1）。PaO2是血瘀證、痰濕阻肺證的獨立危險因素，PaO2越高，血瘀證的可能性越大（P＜ 0.05，OR＞ 1），痰濕阻肺證的可能性越?。≒＜ 0.05，OR＜ 1）。PLT、PO2的高低在其他證候中未見影響。見表4。

表4 煤工塵肺患者客觀指標與中醫(yī)證候logistic回歸分析

3 討論

煤工塵肺常表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、喘憋、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴重危害患者的健康。關(guān)于塵肺病病因的最早描述見于《新苑》“賈谷山采石人，末石傷肺，肺焦多死”。后世醫(yī)家認為吸入性塵肺是“環(huán)境毒”的一種[11]，具有燥烈，易傷津耗氣的致病特點[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，208例患者中，有54例為中醫(yī)證候單獨出現(xiàn)，以肺氣虛出現(xiàn)的頻次最高，這與謝洋等[13-15]結(jié)果一致；而有154例患者中醫(yī)證候兼夾出現(xiàn)，以風熱犯肺證+肺氣虛證最為常見。結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，煤工塵肺病位主要集中在肺、脾、腎三臟；多本虛標實，以本虛為主，亦可因虛致實，且虛實證候特點常兼夾出現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)煤工塵肺中醫(yī)證候在PLT總體比較上差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），經(jīng)進一步分析發(fā)現(xiàn)，PLT可能是風寒犯肺證的獨立危險因素。PLT越高，風寒犯肺證的可能性越大。血小板參與止血、維持血管完整性和促進血栓形成作用已有研究，但現(xiàn)在越來越多研究證據(jù)顯示，血小板還有介導炎癥和免疫反應功能[16-17]。PLT低，機體的免疫功能降低，人體也易于感受外邪，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

血氣分析是塵肺病患者評估的重要依據(jù)[18]，本研究發(fā)現(xiàn)煤工塵肺各中醫(yī)證候在PaO2總體比較上有統(tǒng)計學差異，經(jīng)進一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PaO2可能是血瘀證、痰濕阻肺證的獨立危險因素，PaO2越高血瘀證的可能性越大；PaO2越低痰濕阻肺證的可能性越大。通過對慢性阻塞性肺疾病患者進行超微結(jié)構(gòu)檢查，發(fā)現(xiàn)有一部分肺泡腔高度擴張，肺泡壁有明顯的纖維化趨勢，同時毛細血管床減少，小動靜脈間形成分流，導致血流通過血管時不能充分氧合，發(fā)生缺氧，引起低氧血癥，使血流具有“濃、黏、聚”特點，易造成血瘀[19]，PaO2與血瘀密切相關(guān)，而且化瘀法能夠明顯改善痰瘀阻肺證患者血氧分壓[20]。塵肺患者支氣管管壁被各種炎癥細胞浸潤，黏膜充血、水腫、變性、壞死，痰液不易排出，導致血氧分壓降低。通過氣道沖洗、吸引，促進痰液排出，能夠減少支氣管堵塞，使氣道通暢，有利于氧氣交換，可改善供氧，使呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀得到緩解。本研究結(jié)果顯示動脈血氧分壓與痰濕阻肺證呈負相關(guān)，痰由體內(nèi)津液代謝紊亂所致，是人體氣化失常的產(chǎn)物，氣化失常導致痰飲內(nèi)生，在治療方面，強調(diào)“治痰先治氣”。

煤工塵肺是較為常見的職業(yè)病之一，致死率、致殘率極高，嚴重影響著患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制的認識在不斷進展。本研究從中醫(yī)角度對煤工塵肺中醫(yī)證候進行研究，并對中醫(yī)證候與血常規(guī)、血氣分析等臨床輔助檢查的關(guān)系進行分析，但是本研究尚屬初步探討，計算出的OR值均在1左右，在今后的研究中以期進一步擴大樣本量，為煤工塵肺中醫(yī)辨證及治療提供更加客觀且便捷的評定標準，為中醫(yī)常見證候模型構(gòu)建提供新思路。