李新鴻 陳明祝 楊偉超 唐龍沖

廣東省湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，廣東湛江 524000

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是由顱內(nèi)小靜脈、微靜脈、毛細血管、微動脈、小動脈病理改變導(dǎo)致的一系列臨床、影像學(xué)和病理改變的腦血管疾病[1-2]。CSVD主要累及直徑大小40～900 μm的一系列血管；血管的病理表現(xiàn)包括動脈粥樣硬化、微腺瘤、動脈硬化和脂質(zhì)透明樣變。CSVD所致血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，神經(jīng)功能恢復(fù)的能力變差[3]。VCI不會影響患者日常的生活，但會有一些高級功能下降的表現(xiàn)，如記憶力、計算力以及個性改變等[4]。CSVD所致認知障礙早期的癥狀不明顯且發(fā)展的速度并不快，所以很難被臨床醫(yī)生觀察到。但CSVD所致VCI會使并發(fā)癥復(fù)發(fā)風(fēng)險增加尤其是腦卒中。VCI大多是由血管病變或者腦缺血缺氧等原因引起的。此時患者會表現(xiàn)出記憶力下降以及構(gòu)音障礙、視覺障礙等癥狀[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平可能與VCI存在相關(guān)性[7]。本研究探討血清25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]與VCI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年7月湛江中心人民醫(yī)院（我院）神經(jīng)內(nèi)一科收治的CSVD患者200例為研究對象，按照認知功能將患者分為無認知障礙的對照組和有認知障礙的病例組，每組各100例。其中，對照組男57例，女43例，年齡35～78歲，平均（55.11±2.09）歲；病例組男58例，女42例，年齡36～79歲，平均（55.78±2.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016中國血管性認知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[8]；簽署知情同意書；積極配合者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在病情發(fā)生之前有任何精神方面的問題；腦白質(zhì)異常者；患變性疾病者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2019031107）。

1.2 方法

患者入院第二天早晨在空腹的狀態(tài)下采集靜脈血于試管中，于室溫中靜置30 min，用離心機3000 r/min離心20 min，取血清，檢測三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血清25（OH）D、鈣、磷及堿性磷酸酶。以上操作由檢驗科醫(yī)師進行。采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[9]來評估CSVD患者的認知功能，總分30分，總分＜26分為有認知功能障礙，總分≥26分為認知功能正常，且患者評分越低，認知障礙越嚴(yán)重；0～8分：重度障礙；9～16分：中度障礙；17～25分：輕度障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析；計數(shù)資料用[n（%）]表示，多組間比較使用χ2檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，采用logistic回歸分析VCI的獨立危險因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；與病例組比較，對照組患者發(fā)生高血壓、糖尿病、心腦血管病史的人數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者血清指標(biāo)水平比較

與病例組比較，對照組血清25（OH）D、鈣、磷及高密度脂蛋白膽固醇的水平較高，而堿性磷酸酶、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血清指標(biāo)水平比較（x ± s）

2.3 多因素logistic回歸分析

高血壓、糖尿病、心腦血管病史、血清25（OH）D、鈣、磷、堿性磷酸酶、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油為VCI的危險因素，有糖尿病、高血壓及心腦血管病史的患者血清25（OH）D水平低，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.4 不同程度VCI血清25（OH）D的含量

根據(jù)MoCA量表評估VCI程度，血清25（OH）D含量隨著VCI程度的加重而呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 不同程度VCI血清25（OH）D的含量（ng/L，x ± s）

2.5 血清25（OH）D與VCI的相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D與VCI呈負相關(guān)（R=-0.869，P=0.000），見圖1。

圖1 血清25（OH）D與VCI患者相關(guān)性分析圖

3 討論

CSVD的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為腦卒中樣起病、認知功能障礙、精神行為異常、步態(tài)異常和尿失禁等[10]。關(guān)于CSVD的發(fā)病機制目前可能與慢性缺血或低灌注、血腦屏障受損、內(nèi)皮功能障礙以及炎癥等過程有關(guān)[11]。盡管CSVD是中風(fēng)和血管性癡呆的常見原因，但目前對其潛在發(fā)病機制卻知之甚少。

對于VCI目前尚無系統(tǒng)完善的診療方案，但CSVD重在預(yù)防，故積極探索危險因素對防止該病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義，尤其是對于預(yù)防CSVD認知功能障礙更為重要[12]。全世界的人都面臨著維生素D缺乏的風(fēng)險，目前國內(nèi)尚無研究揭示血清25（OH）D缺乏與CSVD患者認知障礙的相關(guān)性[13]。通過探討血清25（OH）D與CSVD患者認知功能障礙的關(guān)系，對維生素D改善認知功能的機制進行探討，從而為防治VCI提供一個新思路[14]。

眾所周知，人體健康發(fā)展離不開維生素D，既往研究證實，維生素D除與骨質(zhì)疏松等疾病息息相關(guān)之外，與認知功能障礙、心腦血管疾病、高血壓、抑郁等疾病也有很緊密的聯(lián)系[15]。維生素D可促進神經(jīng)營養(yǎng)因子合成，且神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞中存在大量維生素D受體，所以當(dāng)機體缺乏維生素D時，機體生理、心理健康狀態(tài)一定會受到影響。維生素D在機體內(nèi)的主要存儲和運輸形式為血清25（OH）D，因此，臨床上應(yīng)用血清25（OH）D衡量維生素D水平[16]。官春蘭等[17]進一步研究再次證實，缺乏25（OH）D可促使患者VCI的發(fā)展，與本研究結(jié)論相符合。因此在本研究中，與病例組比較，對照組患者血清25（OH）D、鈣、磷及高密度脂蛋白膽固醇的水平較高，而堿性磷酸酶、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油水平較低（P＜ 0.05）。而維生素D除參與機體鈣磷代謝調(diào)節(jié)外，與冠狀動脈粥樣硬化病變及其危險因素之間的關(guān)系亦開始得到臨床重視。相關(guān)研究顯示[18]，冠心病的發(fā)生與維生素D水平有關(guān)，冠心病發(fā)生的概率與維生素D成反比關(guān)系。有研究顯示，免疫系統(tǒng)功能異常、糖尿病和惡性腫瘤等疾病的發(fā)生與維生素D缺乏也有關(guān)聯(lián)[19]。另有研究指出，60歲以上的老年人血清25（OH）D水平比年輕人水平低[20]。人體維生素D是否缺乏可以被血清25（OH）D的高低反饋出來，且維生素D缺乏的臨床表現(xiàn)與血清25（OH）D的高低也有關(guān)[21-22]。血清25（OH）D含量隨著VCI程度的加重而呈下降趨勢，經(jīng)過Pearson分析，血清25（OH）D與VCI患者呈負相關(guān)，25（OH）D水平降低，老年患者骨質(zhì)疏松、認知障礙及動脈硬化發(fā)生率相應(yīng)提升，與上述觀點相呼應(yīng)，可通過檢測血清25（OH）D水平評估病情程度。

綜上所述，CSVD導(dǎo)致的VCI患者體內(nèi)血清25（OH）D水平缺乏，且隨著VCI病情程度增大而下降，可用于評估VCI病情程度。同時，本研究也具有一定的局限性：①關(guān)于認知功能的評估，本研究僅采用MoCA量表。因此，后期研究應(yīng)開展多個量表評估認知功能的臨床研究；②血清25（OH）D水平受多種因素影響，如季節(jié)、飲食、日照時間等。宋淑軍等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，季節(jié)對血清25（OH）D水平有影響，冬春季血清25（OH）D水平明顯低于夏秋季。但本研究因條件有限，未能控制上述混雜因素。因此，對于補充血清25（OH）D是否有助于改善高血壓患者的血壓控制水平、延緩認知功能障礙、改善老年人生活質(zhì)量，還有待大樣本深入研究的證實。