高先茹, 曾慶平, 李夢瑤, 李育平, 談月蓉, 王 佳, 史 甜

(1. 揚州大學(xué)護理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚州, 225009;2. 揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院/揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225001)

腦卒中屬于急性腦血管疾病，是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要原因[1]。中國是全球卒中負擔(dān)最重的國家，占全世界卒中病死總?cè)藬?shù)的1/3[2]。吞咽困難是卒中后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為37%～78%; 研究[3]表明，吞咽困難顯著增加了患者脫水、營養(yǎng)不良及氣管和支氣管誤吸的風(fēng)險。腦卒中后吞咽障礙不僅會延長患者住院時間，增加其經(jīng)濟負擔(dān)，而且具有較高的病死率[4]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者逐漸重視該病的研究，使得該領(lǐng)域逐漸成為研究熱點。CiteSpace是可以對特定領(lǐng)域的文獻進行計量的可視化分析數(shù)據(jù)軟件，目前其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[5-6]。本研究通過文獻計量學(xué)方法，總結(jié)腦卒中后吞咽障礙的研究現(xiàn)狀和趨勢，以進一步推動相關(guān)研究的開展。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索與資料來源

中文文獻在知網(wǎng)以(“腦卒中”O(jiān)R“中風(fēng)”)AND(“吞咽障礙”O(jiān)R“吞咽困難”)為檢索式進行主題檢索，文獻類型為“期刊”和“學(xué)位論文”，期刊論文選擇核心期刊，精確匹配。為了提高檢索的準確度，英文文獻在Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫以TI=(“Stroke” OR “Cerebrovascular Accident” OR “Cerebrovascular Apoplexy” OR “Brain Vascular Accident” OR “Apoplexy” OR “Cerebral Infarction” OR “Cerebral Hemorrhage”) AND( “Deglutition Disorders” OR “Swallowing Disorder” OR “Dysphagia”) 為檢索式進行檢索。檢索起始時間為2011年1月1日，截止時間為2021年12月31日。 對文獻進行人工篩選，排除動物模型、新聞稿、報紙、會議摘要等。共納入CNKI數(shù)據(jù)庫文獻686篇, Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻273篇，共計959篇。

1.2 方法

以純文本格式導(dǎo)出Web of Science數(shù)據(jù)庫中的文獻，將CNKI中篩選后的中文文獻以Refworks格式導(dǎo)出，再使用CiteSpace(5.8.R3)軟件進行格式轉(zhuǎn)換后導(dǎo)入，對國家、作者和關(guān)鍵詞等方面進行可視化分析，繪制相關(guān)知識圖譜。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)文量分析

將文章按照發(fā)表時間，對納入研究的文獻進行了統(tǒng)計。2011—2021年，國內(nèi)外腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)文獻發(fā)表數(shù)量不斷增加，其中2014年稍有回落, 2015—2020年間發(fā)文量迅速增加, 2021年達到高峰, CNKI為85篇, Web of Science為47篇，見圖1。

2.2 國家分析

以國家為節(jié)點，對Web of Science 數(shù)據(jù)庫文獻進行分析。發(fā)文頻次前3位的國家是中國(53次)、美國及韓國(均為43次)。然而，發(fā)文中心性值前3位的國家是英國(0.38)、美國(0.35)和加拿大(0.16)。

2.3 作者可視化分析

對CNKI數(shù)據(jù)庫文獻進行分析，以作者為節(jié)點，對納入的文獻作者和發(fā)文量進行統(tǒng)計，得到節(jié)點數(shù)為302、連線數(shù)為182及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.004的作者共現(xiàn)圖(圖2)。國內(nèi)發(fā)文數(shù)量最多的是姚云海、馮珍、竇祖林，均為7篇，其次是馮麗華發(fā)表6篇。從節(jié)點連線看，形成了3個主要作者合作團隊，即竇祖林、蘭月、萬桂芳構(gòu)成的團隊和馮麗華、盧琦等人構(gòu)成的團隊，以及姚云海、顧旭東、傅建明與其他成員構(gòu)成的團隊，這一群體由于人數(shù)多、合作密切，因此屬于緊密型團隊。

對Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻進行分析，得到節(jié)點數(shù)為323、連線數(shù)為481及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.009 2的作者共現(xiàn)圖(圖3)。最具生產(chǎn)力的作者是RAINER DZIEWAS(9篇)、JISU PARK(8篇)和PHILIP M BATH、SHAHEEN HAMDY(均為5篇)，其中RAINER DZIEWAS、SHAHEEN HAMDY與其他成員構(gòu)成的團隊屬于高產(chǎn)型團隊。

2.4 機構(gòu)可視化分析

以國內(nèi)研究機構(gòu)為節(jié)點進行可視化分析，得到包括277個節(jié)點但節(jié)點之間并無連線的機構(gòu)共線圖譜。分析結(jié)果顯示，所有機構(gòu)之間相對獨立，尚未發(fā)現(xiàn)有較權(quán)威的研究機構(gòu)。表1為發(fā)文量前10名的機構(gòu)，其中有3所機構(gòu)發(fā)文量≥3篇。本領(lǐng)域發(fā)文量貢獻最多的機構(gòu)是中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(6篇)。

表1 國內(nèi)腦卒中后吞咽障礙領(lǐng)域發(fā)表論文排名前10位的機構(gòu)

以機構(gòu)為節(jié)點對Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻進行分析，得到節(jié)點數(shù)260、連線數(shù)276及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.008 2的機構(gòu)圖譜(圖4)。生產(chǎn)力前3位的機構(gòu)是曼徹斯特大學(xué) (9篇)、仁濟大學(xué)(8篇)、諾丁漢大學(xué)及明斯特大學(xué)(均為7 篇)。從節(jié)點連線看，各機構(gòu)間合作密切，有助于推動本研究領(lǐng)域的發(fā)展。

2.5 關(guān)鍵詞可視化分析

2.5.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析: 對CNKI數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻進行分析，以關(guān)鍵詞為節(jié)點，對納入文獻的關(guān)鍵詞進行統(tǒng)計，得到節(jié)點數(shù)397、連線數(shù)1 287的關(guān)鍵詞知識圖譜(圖5)。表2為文獻中出現(xiàn)頻次前18位的關(guān)鍵詞，頻次和中心性前5位依次為吞咽障礙(459次, 1.04)、腦卒中(348次, 0.47)、吞咽困難(91次, 0.17)、針刺(64次, 0.08)、中風(fēng)(64次, 0.08)。排除與檢索策略相同的關(guān)鍵詞，腦卒中后吞咽障礙的研究內(nèi)容主要有“針刺”“生活質(zhì)量”“誤吸”“吞咽訓(xùn)練”等，這些關(guān)鍵詞體現(xiàn)了目前腦卒中后吞咽障礙在發(fā)展過程中的主題熱點。

表2 CNKI數(shù)據(jù)庫中腦卒中后吞咽障礙研究主要關(guān)鍵詞列表

對Web of Science數(shù)據(jù)庫文獻進行分析，以關(guān)鍵詞為節(jié)點，得到節(jié)點數(shù)281、連線數(shù)1 563及網(wǎng)絡(luò)總體密度為0.04的關(guān)鍵詞知識圖譜(圖6)。頻次前5位依次為誤吸(69次)、吞咽障礙(45次)、肺炎(43次)、診斷(41次)、并發(fā)癥(37次)。中心性前 5 位的關(guān)鍵詞是吞咽障礙(0.25)、診斷(0.17)、康復(fù)(0.16)、急性腦卒中(0.14)及肺炎(0.13), 見表3。

表3 Web of Science數(shù)據(jù)庫中腦卒中后吞咽障礙研究主要關(guān)鍵詞列表

2.5.2 關(guān)鍵詞聚類分析: 通過標簽(LLR)方法對本研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞進行聚類，得到中國腦卒中后吞咽障礙的11個研究方向: 卒中(0#)、腦卒中(1#)、中風(fēng)(2#)、吞咽困難(3#)、針刺(4#)、針灸(5#)、吞咽功能(6#)、康復(fù)(7#)、康復(fù)治療(8#)、針刺療法(9#)、誤吸(10#)。研究[7]表明，聚類模塊值(Q)>0.3，提示聚類結(jié)構(gòu)顯著; 平均輪廓值(S)>0.7, 表明其結(jié)果可靠。本研究平均輪廓值為0.765(>0.7), 可信度高，聚類結(jié)構(gòu)顯著(聚類模塊值=0.415>0.3), 各個聚類標簽的節(jié)點數(shù)和輪廓值等信息見表4。

表4 基于CNKI數(shù)據(jù)庫腦卒中后吞咽障礙研究關(guān)鍵詞聚類標簽

通過標簽(USR)方法對關(guān)鍵詞進行聚類，得到國外該領(lǐng)域的9個研究方向: 吞咽困難篩選(0#)、神經(jīng)影像學(xué)(1#)、神經(jīng)肌肉電刺激(2#)、日常生活活動(3#)、吞咽障礙(4#)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(5#)、急性中風(fēng)(6#)、準確性(7#)、經(jīng)顱直流電刺激(8#)，見表5。其平均輪廓值為0.75(>0.7)，可信度高，聚類結(jié)構(gòu)顯著(聚類模塊值=0.407>0.3)。

表5 基于Web of Science數(shù)據(jù)庫腦卒中后吞咽障礙研究關(guān)鍵詞聚類標簽

2.5.3 突現(xiàn)詞分析: CiteSpace依據(jù)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時間順序和動態(tài)變化來反映特定領(lǐng)域的研究前沿。圖7可以反映國內(nèi)腦卒中后吞咽障礙研究熱點的變化情況, 2011—2014年主要的突現(xiàn)詞是“吞咽訓(xùn)練”“針刺療法”“飲水試驗”“電刺激”; 2015—2019年主要的突現(xiàn)詞是“系統(tǒng)評價”“療效”等; 2018—2021年主要的突現(xiàn)詞是“生存質(zhì)量”“健康教育”等；其中“吞咽訓(xùn)練”的突現(xiàn)強度最高，成為腦卒中后吞咽障礙研究領(lǐng)域的前沿詞匯，其突變開始的年份是2011年，結(jié)束的時間是2013年。突現(xiàn)詞持續(xù)時間較長的主要有“系統(tǒng)評價”和“療效”。

基于Web of Science數(shù)據(jù)庫腦卒中后吞咽障礙研究突現(xiàn)詞轉(zhuǎn)移趨勢見圖8。2011—2015年的主要突現(xiàn)詞有“誤吸風(fēng)險”“感染”。2015—2018年的主要突現(xiàn)詞是“運動皮層”“吞咽”及“機制”。2018—2021年出現(xiàn)的主要突現(xiàn)詞為“早期管理”“壓力”及“強度”；其中“急性腦卒中”突現(xiàn)強度最高，持續(xù)時間最長。

3 討 論

在老齡化背景的大趨勢下，腦卒中的發(fā)病率逐年升高。卒中后吞咽困難分為口咽吞咽困難和食管吞咽困難[8], 是患者負面情緒和社會心理結(jié)局的重要預(yù)測因素[9]。近年來，對于此領(lǐng)域的研究不斷開展，本研究目的是借助CiteSpace軟件梳理近10年國內(nèi)外腦卒中后吞咽障礙的研究概況，總結(jié)其整體發(fā)展趨勢。

通過對發(fā)文量進行解讀得到該領(lǐng)域年發(fā)文量總體不斷增加，表明腦卒中后吞咽障礙這一領(lǐng)域的研究可接受度提高。但由于此次研究對文獻質(zhì)量有一定要求，納入國內(nèi)近10年發(fā)表的核心期刊和學(xué)位論文，在檢索時剔除了不符合要求的文章，因此不能全面和準確地反映中國腦卒中后吞咽障礙的研究現(xiàn)狀。國外發(fā)文數(shù)量整體基數(shù)較小，可能與在檢索相關(guān)文獻時，為了提高檢索準確度進行標題檢索有關(guān)。此外，雖然未納入2011年之前的文獻，但大致可以推測出本研究領(lǐng)域在2011年之前已經(jīng)進入了探索階段。

從發(fā)文國家來看，具有生產(chǎn)力的國家主要是中國、美國及韓國，可能與其對卒中后吞咽障礙的重視程度和科研投入有關(guān)。但中國的中心性僅為0.04, 與美國、英國還有一定的差距，提示在今后的研究中，中國需要關(guān)注研究的國際進展，根據(jù)中國醫(yī)療領(lǐng)域文化背景開展研究，提升國際影響力。

從對作者及機構(gòu)的解讀可以得到，中國作者大多為獨立研究，彼此聯(lián)系不緊密。國外的作者則形成了廣泛的合作網(wǎng)絡(luò)，同時也呈現(xiàn)出團隊間頻繁合作現(xiàn)象。中國沒有進行多機構(gòu)的協(xié)作研究，并且這些研究機構(gòu)屬于不同的省份，使得該領(lǐng)域的研究發(fā)展存在地域上的限制。國際研究機構(gòu)主要為高校，并且大多數(shù)機構(gòu)之間存在合作關(guān)系。核心作者團隊和機構(gòu)群在研究中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[10], 這提示中國要從國家層面上整合優(yōu)勢資源，重視核心作者團隊及權(quán)威機構(gòu)的建立，促進不同地區(qū)間合作，及時交流研究成果。

腦卒中后吞咽障礙的治療一直是本研究領(lǐng)域的重點。目前，臨床治療方法主要分為兩大類，針灸治療、中藥療法等與中醫(yī)治療相關(guān)研究，以及與電刺激、肌電生物反饋等有關(guān)的西醫(yī)研究，說明中西醫(yī)結(jié)合治療是本時間段的研究熱點。馬飛翔等[11]使用穴位注射聯(lián)合Vitalstim電刺激對患者進行治療，證明了二者具有協(xié)同作用，對患者吞咽功能有改善作用。目前，隨著信息的不斷交流，卒中后吞咽障礙治療方法的研究不應(yīng)局限于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，社會學(xué)、心理學(xué)及行為學(xué)等不同學(xué)科的科研人員也應(yīng)加入到研究中，進行創(chuàng)新式探索，打破傳統(tǒng)的學(xué)科壁壘，促使學(xué)科間交互融合，尋求更有效、低成本、療程短的綜合治療方法。居磊磊等[12]在為患者進行常規(guī)吞咽康復(fù)治療的基礎(chǔ)下，增加運動想象訓(xùn)練治療，顯著降低了患者的誤吸概率，同時成本低廉，適合在康復(fù)中廣泛使用。

腦卒中后吞咽障礙的并發(fā)癥與患者的臨床不良預(yù)后緊密相關(guān)。研究[13]指出，吞咽困難的并發(fā)癥包括因誤吸帶來的后果，以及因飲食和液體攝入改變帶來的營養(yǎng)受損、生活質(zhì)量下降和社會孤立。吞咽障礙是腦卒中相關(guān)肺炎(SAP)重要的獨立危險因素[14]。有研究[15]指出，卒中發(fā)病后早期的神經(jīng)可塑性增強，在腦卒中的急性期和亞急性期實施治療是非常有益的。但由于卒中后吞咽障礙恢復(fù)的神經(jīng)生理學(xué)機制復(fù)雜，研究多集中在慢性恢復(fù)期[16]。因此從實際角度來看，要更加關(guān)注卒中發(fā)病后的早期干預(yù)，以促進患者恢復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，這對提高患者臨床預(yù)后至關(guān)重要。相關(guān)研究[17]通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，一系列醫(yī)療干預(yù)和護理過程可能會影響吞咽困難患者SAP的發(fā)展。

腦卒中后吞咽障礙患者的管理為早期評估、制訂護理措施提供重要參考。柳靜靜等[18]通過文獻匯總，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期管理包括吞咽障礙評估、篩查工具、評估時機、內(nèi)容及評估者資質(zhì)、營養(yǎng)支持及口腔護理等多個方面。方萍萍等[19]早期評估卒中患者吞咽功能，并進行分級管理，保障患者安全攝食，降低了肺炎發(fā)生率。營養(yǎng)支持也在患者的康復(fù)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。研究[20]表明，通過間歇性管飼提供營養(yǎng)，可以促進吞咽功能的恢復(fù)，為中風(fēng)后吞咽困難患者提供優(yōu)化的營養(yǎng)支持。上述研究提示應(yīng)盡早對卒中患者吞咽障礙進行篩查，這對吞咽障礙的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)具有重要指導(dǎo)價值。同時，基于慢病管理中心的建立，“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”三元一體的照護模式已開展至今[21], 但一些腦卒中伴吞咽障礙患者在出院后得不到正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練與護理，故建立出院后管理尤為重要。范萍等[22]采用“專科護理-社區(qū)護理專員-患者家屬”三位一體結(jié)構(gòu)的服務(wù)供應(yīng)鏈，提高了患者日常生活能力，其營養(yǎng)狀況得到改善。

對巴西總體卒中人群的吞咽困難發(fā)生率的研究[23]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為59%～76%。另一研究[24]發(fā)現(xiàn)，韓國缺血性腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率為32.3%。住院期間吞咽困難與出院后的功能殘疾和病死率有關(guān)[25]。腦卒中后吞咽障礙患病形勢嚴峻，且與不良預(yù)后有關(guān)。因此不斷探索相關(guān)危險因素對采取相應(yīng)防治措施尤為重要。王濯[26]通過前瞻性研究設(shè)計，構(gòu)建了吞咽功能恢復(fù)預(yù)測模型，該研究結(jié)果為患者選擇個性化、預(yù)見性的治療及合理分配醫(yī)療資源等具有重要指導(dǎo)意義。

中國此研究領(lǐng)域突現(xiàn)詞既包含針灸等傳統(tǒng)治療方法，也包含電刺激等現(xiàn)代治療手段。因此，挖掘新的中西醫(yī)綜合治療方法，尋找更有效的技術(shù)是今后的研究方向。根據(jù)近5年的關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果: 生存質(zhì)量、健康教育、循證護理等，可預(yù)測中國未來腦卒中后吞咽障礙的研究趨勢為：腦卒中后吞咽障礙患者的生存質(zhì)量和臨床療效。根據(jù)近5年的國際關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果即機制、早期管理、強度等，可預(yù)測未來研究趨勢為深入探索吞咽障礙的發(fā)生機制，例如明確對延髓-皮質(zhì)傳入途徑及皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)具體作用的認識[27]。總之，此領(lǐng)域研究內(nèi)容在不斷轉(zhuǎn)變，同時其研究內(nèi)容也在隨之不斷細化。研究[28-29]指出，與傳統(tǒng)的面對面吞咽評估相比，遠程臨床(床旁)和遠程視頻熒光吞咽評估均被反復(fù)證明是安全、有效和可靠的。

綜上所述，近10年中國腦卒中后吞咽障礙相關(guān)研究的發(fā)文量不斷上升，該領(lǐng)域研究熱點集中在吞咽障礙的治療及并發(fā)癥管理，研究前沿主要集中于吞咽障礙治療手段的不斷更新推進和機制的深入探討。但本研究存在一定的局限性，例如僅選取了CNKI及Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻作為文獻來源，部分發(fā)表于萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫的文獻未能被納入，可能影響結(jié)果的全面性，存在一定偏倚。