蔣艷雙, 解紅文, 袁 菲, 楊昭霞, 楊鴻雁

(1. 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000;2. 江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率的腦血管疾病[1]。肢體偏癱是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[2]。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要[3], 但由于缺乏主動(dòng)鍛煉意識(shí)、不了解功能鍛煉方法，患者康復(fù)訓(xùn)練效果不理想，從而影響肢體功能恢復(fù)。H2H模式是指從醫(yī)院延伸到家庭的持續(xù)性管理模式，強(qiáng)調(diào)患者康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性和個(gè)體化以及患者和家屬的主動(dòng)性，關(guān)注患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+”的管理模式被廣泛運(yùn)用到院外延伸性護(hù)理[4]。目前，國(guó)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H管理模式多應(yīng)用于慢性病、腫瘤患者[5-6], 但在腦卒中偏癱患者康復(fù)管理中的應(yīng)用較少。本研究對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復(fù)模式，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年12月收治的120例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60例和觀察組60例。對(duì)照組男36例，女24例; 年齡50～83歲，平均 (67.78±7.30)歲; 文化程度: 大專及以上13例，高中及中專28例，初中及以下19例。觀察組男38例，女22例，年齡48～82歲，平均 (68.58±7.04)歲; 文化程度: 大專及以上11例，高中及中專29例，初中及以下20例。2組患者性別、年齡、文化程度、腦卒中類型、家庭月收入等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者; ② 存在肢體功能障礙者; ③ Barthel指標(biāo)(BI)評(píng)分>20分者; ④ 經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，能正常溝通交流者; ⑤ 患者及照護(hù)者能夠熟練使用智能手機(jī)及客戶端軟件; ⑥ 獲得知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器損害者; ② 視力、聽(tīng)力嚴(yán)重障礙者; ③ 有蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀者; ④ 嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2019132)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)疾病健康宣教和出院指導(dǎo)，主要包括飲食、用藥、肢體功能鍛煉，患者出院時(shí)發(fā)放腦卒中飲食圖譜，肢體功能鍛煉手冊(cè)，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)等注意事項(xiàng)，并進(jìn)行定期電話隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復(fù)模式，具體措施為: (1) 組建H2H康復(fù)團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建卒中管理平臺(tái)。團(tuán)隊(duì)共有10名成員，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(副主任)1名，負(fù)責(zé)研究對(duì)象的篩選、腦卒中及科研專業(yè)知識(shí)的咨詢和指導(dǎo); 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)方案實(shí)施過(guò)程中質(zhì)量控制; 康復(fù)醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉指導(dǎo); 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士(主管護(hù)士)4名，負(fù)責(zé)檔案建立、方案實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、行為督導(dǎo)、健康教育、隨訪調(diào)查; 在讀研究生2名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析; 信息工程師1名，負(fù)責(zé)平臺(tái)維護(hù)。卒中管理平臺(tái)由醫(yī)院信息科與某技術(shù)公司聯(lián)合研發(fā)，分為醫(yī)護(hù)端和患者端，通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)資源共享。醫(yī)護(hù)端包括患者管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息推送、健康教育、線上交流、預(yù)約復(fù)診等板塊; 患者端包括個(gè)人中心、自我管理、醫(yī)生咨詢、健康科普、復(fù)診通知等模塊。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬平臺(tái)的注冊(cè)和操作指導(dǎo)，確保患者及家屬熟練掌握平臺(tái)的使用方法。(2) 院內(nèi)康復(fù)管理?；颊呷朐汉蠼o予?？浦委?，待生命體征穩(wěn)定后，實(shí)施康復(fù)護(hù)理。① 納入管理平臺(tái): 責(zé)任護(hù)士將患者納入腦卒中管理平臺(tái)，指導(dǎo)患者下載、注冊(cè)平臺(tái)，教會(huì)患者各模塊的使用方法，上傳個(gè)人信息形成個(gè)人檔案。② 健康教育: 向患者及家屬講解早期康復(fù)對(duì)偏癱肢體功能恢復(fù)的重要性，平臺(tái)每周按時(shí)以圖片、文字、短視頻等形式推送腦卒中康復(fù)鍛煉方法、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等內(nèi)容。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)檢查患者及家屬對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度，確保每一位患者及家屬熟練掌握宣教內(nèi)容。③ 個(gè)性指導(dǎo): 對(duì)飲食不合理者，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者飲食狀況制訂每日食譜，指導(dǎo)家屬按食譜制做膳食; 功能鍛煉不規(guī)范者由康復(fù)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。④ 心理護(hù)理: 由于肢體偏癱給患者日常活動(dòng)和生活帶來(lái)不便，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，因此，在與患者交流時(shí)，應(yīng)主動(dòng)了解患者心理狀況并針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立康復(fù)鍛煉信心，提升醫(yī)患合作信任度。⑤ 加強(qiáng)醫(yī)患溝通: 對(duì)患者提問(wèn)及時(shí)給予答復(fù)。⑥ 出院準(zhǔn)備: 出院當(dāng)日由?？谱o(hù)士對(duì)患者飲食、用藥、康復(fù)鍛煉、隨訪時(shí)間、居家環(huán)境改造、居家安全設(shè)施配備等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，并將患者最后一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果錄入平臺(tái)。(3) 院外康復(fù)管理。① 用藥方面: 系統(tǒng)依據(jù)患者電子處方及時(shí)提醒用藥，同時(shí)告知藥物名稱、劑量、用法和不良反應(yīng)等。② 飲食指導(dǎo): 患者每日上傳飲食情況，系統(tǒng)根據(jù)上傳數(shù)據(jù)及時(shí)分析各餐營(yíng)養(yǎng)攝入情況，并提醒患者各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與攝入標(biāo)準(zhǔn)之間的差距。③ 康復(fù)鍛煉: 康復(fù)醫(yī)師評(píng)估居家環(huán)境及運(yùn)動(dòng)水平，制訂個(gè)性化康復(fù)方案和目標(biāo)，系統(tǒng)提醒患者每日上傳功能鍛煉情況，康復(fù)醫(yī)師及時(shí)給予點(diǎn)評(píng)和表?yè)P(yáng)。④ 隨訪: 出院后，康復(fù)團(tuán)隊(duì)每月進(jìn)行1次家庭隨訪，?？谱o(hù)士加強(qiáng)疾病健康宣教，康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者功能鍛煉進(jìn)行評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提出改進(jìn)措施，叮囑照護(hù)者督促患者按照改進(jìn)后方案進(jìn)行功能鍛煉。⑤在線咨詢: 鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)患交流板塊，在線咨詢平臺(tái)分類收集問(wèn)題，并及時(shí)給予解答，不斷擴(kuò)充健康教育板塊。⑥ 舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì): 每3個(gè)月舉辦1次病友聯(lián)誼會(huì)，鼓勵(lì)病友間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，相互借鑒成功經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 運(yùn)動(dòng)功能: 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(FMA)[8]評(píng)估癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能，量表分?jǐn)?shù)0～100分，其中上肢評(píng)估總分66分，下肢34分，分?jǐn)?shù)越高表明肢體運(yùn)動(dòng)能力越好[8]。該量表Cronbach'系數(shù)為0.739, 信效度較高。② 康復(fù)鍛煉依從性: 采用腦卒中康復(fù)鍛煉依從性量表對(duì)依從情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由林蓓蕾等[9]編制，包括堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)的依從性(維度1)、鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)的依從性(維度2)、保持患肢功能位有關(guān)的依從性(維度3)共3個(gè)維度, 14個(gè)條目，均采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分14～56分，得分越高表明依從性越高[9]。該量表Cronbach′系數(shù)為0.923, 內(nèi)容效度指數(shù)為0.95, 具有良好的信、效度[9]。③ 日?；顒?dòng)能力: 采用BI評(píng)分[10]進(jìn)行評(píng)定，包括進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制10項(xiàng)內(nèi)容[10], 總分0～100分，得分越高表明獨(dú)立性越好，依賴性越小，生活質(zhì)量越高[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較

干預(yù)前，觀察組FMA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)1、3、6個(gè)月后, 2組患者FMA評(píng)分較干預(yù)前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)3個(gè)月后, 2組患者FMA評(píng)分高于干預(yù)后1個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)6個(gè)月后, 2組患者FMA評(píng)分高于干預(yù)后1、3個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分比較 分

2.2 2組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性評(píng)分比較

干預(yù)1、3、6個(gè)月后, 2組患者功能鍛煉依從性不同維度評(píng)分及總分較干預(yù)前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)3個(gè)月后，觀察組功能鍛煉依從性不同維度評(píng)分及總分高于干預(yù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 對(duì)照組除了保持患肢功能位有關(guān)的依從性(維度3)評(píng)分外，干預(yù)后3、6個(gè)月其他維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)6個(gè)月后，2組功能鍛煉依從性不同維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)后1、3個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性評(píng)分比較 分

2.3 2組患者干預(yù)前后日?；顒?dòng)能力比較

干預(yù)前，觀察組BI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)1、3、6個(gè)月后, 2組患者BI評(píng)分較干預(yù)前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)3個(gè)月后, 2組患者BI評(píng)分高于干預(yù)后1個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)6個(gè)月后, 2組患者BI評(píng)分高于干預(yù)后1、3個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后2組患者BI評(píng)分比較 分

3 討 論

腦卒中已成為近年來(lái)致殘率較高的疾病之一，腦卒中致殘率呈上升趨勢(shì)，其中偏癱是腦卒中患者主要后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。研究[11]表明，腦卒中偏癱患者的神經(jīng)功能具有可塑性和重組性，康復(fù)鍛煉有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低肢體偏癱等后遺癥發(fā)生率。研究[12]表明，早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要，而依從性是影響慢性病治療效果的主要原因，大多數(shù)腦卒中患者病情穩(wěn)定后均選擇居家自我照護(hù)，由于缺乏康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)和鍛煉積極性，腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性較低[13]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”H2H康復(fù)模式利用平臺(tái)的優(yōu)越性，對(duì)患者實(shí)施全程、全方位、持續(xù)性護(hù)理管理[14], 通過(guò)觀看康復(fù)鍛煉分解視頻和步驟講解，滿足不同人群需求，鼓勵(lì)患者每日上傳鍛煉情況，康復(fù)師及時(shí)給予點(diǎn)評(píng)。加強(qiáng)線上交流互動(dòng)，患者間分享經(jīng)驗(yàn)，減少腦卒中患者的孤獨(dú)感，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練信心，提高鍛煉積極性[15]。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者干預(yù)前功能鍛煉依從性評(píng)分較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組功能鍛煉依從性不同維度評(píng)分及總分各間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 主要原因是“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復(fù)模式通過(guò)規(guī)范康復(fù)鍛煉方法，轉(zhuǎn)變不合理行為和認(rèn)知，為患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。每月進(jìn)行1次家庭隨訪，觀察患者運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)鍛煉過(guò)程中不正確方法及觀念給予糾正與指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，堅(jiān)定其康復(fù)鍛煉的信心; 健康教育板塊主要通過(guò)圖片、視頻教學(xué)、名醫(yī)直播課等形式推送疾病相關(guān)知識(shí)，糾正患者不良生活習(xí)慣，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生; 每日定時(shí)提醒患者通過(guò)平臺(tái)上傳飲食、運(yùn)動(dòng)、生命體征等情況提高患者自我管理能力，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，使腦卒中患者主動(dòng)參與功能鍛煉，提高康復(fù)鍛煉依從性[16]。

研究[17]指出，對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理工作，能夠改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FMA評(píng)分、BI評(píng)分各時(shí)點(diǎn)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明 “互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復(fù)模式可以改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復(fù)模式能夠提高腦卒中偏癱患者的康復(fù)效果，提高患者功能鍛煉依從性，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。 “互聯(lián)網(wǎng)+”與護(hù)理的緊密結(jié)合，能夠讓更多優(yōu)質(zhì)護(hù)理從院內(nèi)延伸到社區(qū)、家庭，滿足患者出院后的康復(fù)需求，改善日常生活能力。