吳云龍,耿文慧,趙汝敏

(魯南眼科醫(yī)院,山東 臨沂 276000)

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma,NVG)是臨床上一種致盲的難治性青光眼。以往研究發(fā)現(xiàn),糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及眼缺血綜合征(OIS)是繼發(fā)NVG最主要的三個(gè)原發(fā)疾病[1]。臨床醫(yī)生往往單純以眼壓的升高和虹膜新生血管(Neovascularization of the iris,NVI)作為初步診斷NVG的指征,忽略了其臨床表現(xiàn)的多樣性,易漏診?，F(xiàn)將本科1例早期無NVI而被誤診為葡萄膜炎繼發(fā)青光眼的NVG患者的診療經(jīng)過及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),為臨床醫(yī)生提供借鑒。

1 臨床資料

患者,女,81歲,因“右眼視物不清3個(gè)月,加重伴眼脹痛4 d”于2021年6月18日到本院就診。既往有糖尿病病史30余年,口服二甲雙胍緩釋片,血糖控制平穩(wěn);冠心病病史13年,曾于2010及2017年先后兩次行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”,術(shù)后早期規(guī)律服用“華法林”,已停用1年。1年前曾行雙眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)。眼科檢查:最佳矯正視力(BCVA):右眼HM/10CM,左眼0.8;眼壓:右眼41 mmHg,左眼16 mmHg;右眼混合充血(++),角膜輕水腫,角膜內(nèi)皮面KP(++),前房中深,虹膜紋理清,瞳孔欠圓,直徑約4 mm,對(duì)光反應(yīng)消失,人工晶體在位,玻璃體輕度混濁,眼底視盤顳下方邊界不清,顳側(cè)視網(wǎng)膜可見灰白色水腫混濁,視網(wǎng)膜在位;左眼未見明顯異常。初步診斷:右眼繼發(fā)性青光眼、右眼葡萄膜炎?右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。予布林佐胺滴眼液、醋酸潑尼松滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼治療。2021-06-21再次到本院就診,測(cè)右眼眼壓34 mmHg,眼底照相檢查示:右眼視盤顳下方邊界不清,顳側(cè)視網(wǎng)膜可見灰白色水腫混濁,視盤邊緣線狀出血,視網(wǎng)膜在位;左眼未見明顯異常(見封三圖1)。診斷為:右眼葡萄膜炎、右眼繼發(fā)性青光眼,余診斷同前。加用酒石酸溴莫尼定滴眼液局部點(diǎn)眼治療。2021-06-24復(fù)診時(shí),眼部炎癥較前減輕且眼壓繼續(xù)降低,予加強(qiáng)局部激素抗炎治療。2021-07-06復(fù)診,因眼壓控制不佳,遂收入院。住院后予前房穿刺放液處理后眼壓18 mmHg。次日,查體見患者顳下方瞳孔緣處NVI(見封三圖2),完善房角鏡檢查示:下方房角積血遮蓋,其余方位新生血管覆蓋鞏膜突及小梁網(wǎng),未見粘連關(guān)閉(見封三圖3);完善熒光素眼底血管造影(FFA) 檢查示:右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈明顯遲緩,背景熒光遲緩,晚期部分血管仍未充盈,視盤熒光增強(qiáng);左眼未見明顯異常熒光(見封三圖4)。提示:右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)。予口服藥物改善血液循環(huán)治療。頸部血管彩超示:雙側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈管腔內(nèi)見多個(gè)充盈缺損。明確診斷為:右眼新生血管性青光眼、右眼CRAO。因患者高齡、恢復(fù)視力無望,與患者家屬溝通后,拒絕行玻璃體腔抗VEGF治療,于2021-07-08予右眼睫狀體光凝術(shù)。術(shù)后第1天患者眼壓控制正常,眼壓控制穩(wěn)定后出院,囑定期門診復(fù)診。

2 討論

NVG是一種繼發(fā)性眼部病理狀態(tài),主要是由于視網(wǎng)膜缺血缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的增加,虹膜及房角處新生血管形成,房角的新生血管膜堵塞,限制了房水外流,從而導(dǎo)致眼壓升高[2],高眼壓又加劇視網(wǎng)膜缺血,形成惡性循環(huán),房角功能遭到破壞,最終導(dǎo)致視力喪失[3-5]。該患者初診時(shí)誤診為葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼,考慮原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面:該患者早期虹膜表面未見新生血管;患者合并明顯的前房炎癥表現(xiàn);臨床工作中與RAO相關(guān)的NVG較少見[6]。本例患者初診時(shí)主要表現(xiàn)為高眼壓合并明顯的前房炎癥,因此被誤診為葡萄膜炎。然而,經(jīng)充分抗炎及降眼壓藥物治療后眼壓不能得到有效控制,房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)房角新生血管,從而明確診斷、調(diào)整治療策略,眼壓得到有效控制。

NVG患者的新生血管大多首先出現(xiàn)在虹膜表面[7]。但大量的研究表明:有時(shí)新生血管最初可能會(huì)在瞳孔邊緣出現(xiàn)之前首先在房角處生長,房角鏡檢查對(duì)于識(shí)別這一重要的臨床發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。因此,在臨床工作中應(yīng)該重視房角鏡的檢查,明確青光眼的類型,從而在新生血管發(fā)展的最早階段治療,以及時(shí)有效控制眼壓,保護(hù)患者現(xiàn)有視功能。