徐奚如，鄭開(kāi)明，2*

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，南京 210029；2. 宿遷市中醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 宿遷 223800）

痰飲乃是由于陽(yáng)氣不足，水飲運(yùn)化遲滯，停積于臟腑肌膚之間為患[1]。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，痰有“有形之痰”和“無(wú)形之痰”之分，“無(wú)形之痰”包括痰核、瘰疬等停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)中之病理產(chǎn)物。水液停留于人體局部者稱為飲，飲最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“飲發(fā)于中”“民病飲積心痛”[2]及“飲發(fā)中滿，食減”[3]。飲因其所停留的部位及癥狀不同而有不同的名稱，《金匱要略》有痰飲、懸飲、溢飲、支飲之分。水液在體內(nèi)循環(huán)流轉(zhuǎn)，需要依靠肺脾腎三臟氣化功能及三焦通調(diào)水道功能的正常，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，……，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常”[4]；《素問(wèn)·靈蘭秘典》有“三焦者，……，水道出焉”[5]。若素體陽(yáng)虛，肺脾腎三臟氣化功能失常及或三焦通調(diào)水道功能失常，則水液流轉(zhuǎn)不暢，積水成飲，飲凝成痰，變?yōu)椴±懋a(chǎn)物。癥雖復(fù)雜而多變，然其本質(zhì)則為陽(yáng)虛水濕停聚，水濕痰飲一源而多歧，均屬陰邪，易傷陽(yáng)氣，進(jìn)而導(dǎo)致肺脾腎氣化功能進(jìn)一步受損。因此，痰飲是人體水液運(yùn)化敷布失常，凝聚停滯而成的本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛就是人體陽(yáng)氣不足，臟腑功能低下，標(biāo)實(shí)就是痰飲停滯。痰為陰邪，非溫不散，對(duì)于痰飲病的治療，張仲景提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[6]原則，溫藥既能溫陽(yáng)化氣，恢復(fù)臟腑正常生理功能，又能溫散痰飲，蠲除邪滯，因此成為治療“痰飲”的基本原則。

1 病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的條件及依據(jù)

痰飲不僅是致病因素，而且也是病理產(chǎn)物，痰飲病的形成，既有內(nèi)因也有外因。內(nèi)因主要責(zé)之于素體陽(yáng)虛、肺脾腎氣化功能異常及三焦水道不利三個(gè)方面；其外因主要?dú)w咎于感受風(fēng)寒、冒雨、涉水、久坐濕地等為寒濕侵襲。內(nèi)外因常膠結(jié)為病。

素體陽(yáng)虛。此類患者，無(wú)力運(yùn)化水液，易生痰飲。唐容川在《血證論》云：“陽(yáng)氣不足，則水泛為痰也”[7]。當(dāng)代名醫(yī)秦伯未在《臨證備要》中也指出：“痰飲咳嗽的形成，主要由于本身陽(yáng)虛”[8]。

肺脾腎氣化功能異常。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，《內(nèi)經(jīng)》曰：“形寒寒飲則傷肺”[9]，肺失宣肅，治節(jié)無(wú)權(quán)，水道滯塞；脾運(yùn)失健，濕貯于肺；腎主水，司開(kāi)闔，腎陽(yáng)不足則腎無(wú)溫煦蒸化之力，水不化氣，則水津停聚，均可為痰。肺脾腎三臟功能失調(diào)，飲溢四處，形成痰飲、懸飲、支飲和溢飲，停于五臟，形成心水、肺水、皮水、肝水、腎水。作為病理產(chǎn)物，無(wú)論是有形之痰飲，還是無(wú)形之痰飲，總屬本虛（陽(yáng)虛）、標(biāo)實(shí)（痰飲留聚之陰盛）之證。雖然有飲郁化熱，也屬于特定條件下的異常表現(xiàn)，并不能改變痰飲病陽(yáng)虛陰盛之本質(zhì)。

三焦通調(diào)水道功能異常。前文提及，“三焦者水道出焉”[5]，人體之水液通調(diào)依靠三焦的正常運(yùn)行。三焦陽(yáng)氣不足，則氣化失常，水聚而成飲。

感受風(fēng)寒、冒雨、涉水、久坐濕地等而為寒濕所侵襲，寒濕易傷陽(yáng)氣，影響肺脾腎氣化功能，進(jìn)而引起痰飲病。

2 病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的臨床意義

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！钡幕竞x指根據(jù)痰飲的性質(zhì)、生成轉(zhuǎn)化部位等，視標(biāo)本輕重緩急的不同，以溫藥治痰飲病之本，以其它不同屬性的藥物治痰飲病之標(biāo)，使溫而不過(guò)燥，攻而不傷正，潤(rùn)而不滋膩，清而不寒遏，表而不過(guò)散，以達(dá)溫陽(yáng)氣、調(diào)臟腑、諧寒熱、行氣液、祛痰飲之功。即溫藥治痰飲病之共性，“和之”則是治痰飲病之個(gè)性。“溫藥和之”其臨床意義如下。

2.1 芳香溫藥，燥濕健脾

脾胃居中屬土，萬(wàn)物所歸，主氣機(jī)升降和運(yùn)化水液，脾胃虛則痰飲內(nèi)停，流溢四肢百骸。溫藥燥濕健脾，氣機(jī)升降有權(quán)，清升濁降，水谷精微運(yùn)化正常，輸精養(yǎng)肺，助腎制水，痰飲自化，不復(fù)再生。如《金匱要略》以苓桂術(shù)甘湯主治“心下有痰飲”[10]。故李中梓云：“故曰治痰不理脾胃，非其治也”[11]。朱丹溪亦提倡實(shí)脾土、燥脾濕的方法，化痰治本。

2.2 益火之源，以消陰翳

腎主水，為諸陽(yáng)之本，通過(guò)三焦道路而布達(dá)于全身。腎氣不足則水無(wú)所主，三焦氣化失司，水道不通，水濕停聚而為痰飲，因而溫腎通陽(yáng)，使腎氣充沛，水得其主，痰飲消散而不致再生，亦為治痰飲之本法。如《金匱要略》“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去”[10]。

2.3 溫藥溫肺，散寒化飲

肺宣降脾所轉(zhuǎn)化之水谷精微以濡養(yǎng)全身，并將體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，隨水液排出體外。若肺因寒邪侵襲失于宣降，則水飲內(nèi)停，聚為痰飲。故治當(dāng)以溫藥補(bǔ)益肺氣，溫散在肺之痰飲寒邪，則氣有所主，宣降得力，津液流暢，痰飲自消。如小青龍湯主治支飲。痰飲主要因陽(yáng)虛水液停聚而成，多從寒化，但也有日久從熱化者，即飲郁化熱，此時(shí)痰飲雖有燥、火，并非無(wú)飲，而是痰飲與燥火并存，治療當(dāng)依李中梓“毋過(guò)于涼潤(rùn)，以傷中州，稍用脾藥，以生肺金”[11]。根據(jù)痰飲熱化的情況，采用寒熱并治之法，即“和之”之意，以達(dá)清熱潤(rùn)燥化飲的效果。如“肺脹……，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”

2.4 溫通太陽(yáng)，暢達(dá)衛(wèi)氣

太陽(yáng)主開(kāi)，主表，總統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，太陽(yáng)經(jīng)為人身之藩籬，人體感受風(fēng)寒，太陽(yáng)經(jīng)脈便首當(dāng)其沖，主開(kāi)功能受限，衛(wèi)氣閉郁，氣機(jī)升發(fā)失常，水液不能正常運(yùn)轉(zhuǎn) 輸布，停聚而為痰飲。肺主皮毛，與衛(wèi)氣相通。衛(wèi)氣被遏，肺氣難以降，也可內(nèi)發(fā)痰飲。治則溫通太陽(yáng)經(jīng)脈，使衛(wèi)氣暢達(dá)，推動(dòng)津液流通，痰飲可消。如《金匱要略》痰飲病篇主以大、小青龍湯發(fā)其汗治溢飲[13]。針對(duì)郁熱在里用大青龍湯，在辛散外寒之中加入清熱之品。

2.5 溫通膀胱，以助氣化

膀胱為州都之官，在腎陽(yáng)的推動(dòng)下，主氣化水液、蓄納和排除小便。膀胱氣化無(wú)力，濁陰彌漫而為痰飲。溫通膀胱，三焦氣化有權(quán)，水液有出路，痰飲便能消除。如“假令瘦人臍下有悸，……，此水也，五苓散主之”[14]。五苓散溫化膀胱水液以治痰飲。

2.6 消導(dǎo)攻逐，攻補(bǔ)兼施

痰飲多為虛實(shí)夾雜，虛實(shí)之間又互為因果，虛可生痰飲，又可因痰飲而為實(shí)。虛則必須溫補(bǔ)，實(shí)則需用消導(dǎo)攻逐。虛實(shí)并重治則依《金匱翼》“寓攻于補(bǔ)，或寓補(bǔ)于攻，斯痰去而正無(wú)損”[15]。如治隔間支飲之木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯等。若痰飲堅(jiān)實(shí)則須攻逐，如十棗湯，大棗甘溫，亦寓有“溫藥和之”之意，緩和諸藥，扶正補(bǔ)脾，使痰飲去，脾胃健，痰飲不復(fù)再生。攻逐后以“糜粥自養(yǎng)”，也充分體現(xiàn)了“和之”的含義。

3 病案舉例

案1：苓桂術(shù)甘湯治療心慌頭暈案

患者曹某，男，79歲，2018年10月25日因“發(fā)作性心慌不適伴頭暈半月余”入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性心慌不適，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，休息后20～30分鐘緩解或自服“速效救心丸”后緩解，外院診治未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，建議轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。入院時(shí)：神清，精神可，發(fā)作性心慌不適，頭暈時(shí)作，體位變動(dòng)時(shí)加重，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)眼前黑朦，雙手指間關(guān)節(jié)及兩髖關(guān)節(jié)疼痛時(shí)作，口干，痰多，咯吐中等量白黏痰，偶有反酸，納一般，寐差，夜尿3～4次，大便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。既往有“冠心病、高血壓病”病史，予原口服藥，加美托洛爾口服，至10月29日患者癥狀未見(jiàn)明顯改善。辨證：水飲凌心。治法：溫中化飲，止眩定悸。方藥：苓桂術(shù)甘湯合桂甘龍牡湯加減：茯苓50 g，桂枝20 g，麩炒白術(shù)10 g，炙甘草10 g，龍骨30 g，煅牡蠣30 g，澤瀉20 g，法半夏15 g，干姜6 g。共2劑，日1劑，早晚分服。

2018年10月31日2診，患者藥后神清，精神可，發(fā)作性心慌不適明顯減少，頭暈好轉(zhuǎn)，體位變動(dòng)時(shí)加重，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)眼前黑朦，雙手指間關(guān)節(jié)及兩髖關(guān)節(jié)疼痛時(shí)作，口干，夜間咳嗽，痰多，咯吐中等量白黏痰，納一般，寐差，夜尿3～4次，大便調(diào)，舌紅苔白，脈沉滑。方藥：苓桂術(shù)甘湯、桂甘龍牡湯合苓甘五味姜辛夏杏湯加減。處方：原方加醋五味子6 g，燀苦杏仁10 g。共9劑，日1劑，早晚分服。

3診，患者藥后發(fā)作性心慌不適未作，頭暈不適好轉(zhuǎn)，體位改變時(shí)亦無(wú)癥狀。

按語(yǔ)：《金匱要略》：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”[16]。及“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”[10]，患者中陽(yáng)虧虛，脾氣虧虛，痰飲積聚，水飲凌心，故心慌不適；水飲凌肺，故咳嗽、胸脅支滿；邪遏上升，故頭暈?zāi)垦?，治以溫中化飲?！秱s病論》：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”[17]。治以溫養(yǎng)心陽(yáng)。方擬苓桂術(shù)甘湯合桂甘龍牡湯加減，共奏溫中化飲，止眩定悸之效。服2劑，患者心慌不適未作，頭暈不適好轉(zhuǎn)，但咳嗽咳痰，痰量較多。《金匱要略》：“用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。支飲者，……，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。水去其嘔，……，加杏仁主之”[18]?；颊邚?fù)診咳嗽咳痰，原方加半夏、干姜、五味子、杏仁止咳平喘，1劑盡，患者頭暈咳嗽好轉(zhuǎn)，諸癥好轉(zhuǎn)，更服余劑，后患者眩暈心悸未作。

案2：發(fā)作性每天雙眼發(fā)黑即入睡8年

患者強(qiáng)某，女，61歲，2019年12月9日初診?；颊咴V八年來(lái)不定時(shí)雙眼發(fā)黑，隨即迅速入睡，每天發(fā)作，于步行或活動(dòng)時(shí)均發(fā)作過(guò)。持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，伴有鼾聲。發(fā)作時(shí)無(wú)出汗、抽搐、二便失禁，醒后無(wú)不適。20天前因“頸椎管狹窄、眩暈待查”于外院行“頸6椎體次全切除+減壓+植骨+融合內(nèi)固定”手術(shù)，術(shù)后上述癥狀發(fā)作更加頻繁，甚至每天2次以上，睡眠時(shí)長(zhǎng)數(shù)分鐘到十余分鐘不等。就診時(shí)：頭不昏，口苦，無(wú)口干，胸不悶，膽怯易驚，噩夢(mèng)紛紜，二便調(diào)，舌紅，苔薄，有水氣，脈沉細(xì)弦。辨證：水氣上凌伴有少陽(yáng)證。治擬溫陽(yáng)化飲兼和解少陽(yáng)。方藥： 苓桂術(shù)甘湯合小柴胡湯加減：茯苓30 g，桂枝10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，炙甘草10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），醋柴胡15 g，姜半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，紅棗10 g，生姜3片，14劑，水煎服。

2019年12月18日2診，服藥第3天患者發(fā)作性雙眼發(fā)黑即入睡較前明顯好轉(zhuǎn)，每天僅發(fā)作1次，每次持續(xù)時(shí)間幾秒，可以自行控制不入睡。12月16日因情緒波動(dòng)癥狀稍有加重，睡眠時(shí)間持續(xù)幾分鐘，后背痛，怕熱，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。辨證：痰飲上凌，飲郁化熱。治擬溫陽(yáng)化飲兼清郁熱，原方加炒白芍10 g，炒枳殼10 g，姜竹茹10 g，陳皮10 g，7劑，水煎服。

2019年12月25日3診，患者訴近7天無(wú)發(fā)作性眼前發(fā)黑即入睡， 8年來(lái)從未有過(guò)，自感精力充沛，心情愉快，怕熱好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，頸肩腰游走性刺痛，舌紅苔薄，脈沉細(xì)。原方加減鞏固治療。隨訪1年，患者眼前發(fā)黑即入睡未再發(fā)作。

按語(yǔ)：初診患者以“雙眼發(fā)黑即入睡”癥狀為主，伴有膽怯易驚，噩夢(mèng)紛紜，舌紅苔薄有水氣，脈沉細(xì)弦。脈沉當(dāng)責(zé)有水，水氣凌心則噩夢(mèng)紛紜，心神不安則膽怯易驚，水氣上凌輕則目眩，重則雙眼黑曚。如《金匱要略》：“水停心下，甚者則悸，微者短氣……，苓桂術(shù)甘湯主之”[17]。故以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲；發(fā)無(wú)定時(shí)，口苦嗜臥屬少陽(yáng)，如《傷寒論》37條：“太陽(yáng)病，十日以去，……設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯……”[19]。以小柴胡湯和解少陽(yáng)，加龍骨牡蠣鎮(zhèn)心安神；二診雖患者發(fā)作性雙眼發(fā)黑即入睡較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍未完全恢復(fù)，且后背痛，怕熱，倦怠乏力，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。為痰飲日久，飲郁化熱，故加枳殼、陳皮理氣化痰，竹茹化痰清熱，實(shí)則溫膽湯、苓桂術(shù)甘湯、小柴胡湯合方，溫膽湯[20]加芍藥緩急止痛。三診藥已對(duì)證，頸肩腰游走性刺痛考慮為手術(shù)后氣血不和引起，重用炒白芍即仿桂枝新加湯之意以治身體疼痛；重用茯苓以寧心安神。隨訪1年患者眼前發(fā)黑即入睡未再發(fā)作，說(shuō)明患者痰飲病，經(jīng)過(guò)溫陽(yáng)化飲兼清郁熱，病已治愈。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇中首次提出“痰飲”病名，既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床常見(jiàn)疾病的表現(xiàn)之一，也是當(dāng)今諸多疑難怪病常見(jiàn)原因?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”理論，是對(duì)痰飲病的治則、方藥等多方面的本質(zhì)及其規(guī)律的正確反映，對(duì)其臨床治療具有極其重要的指導(dǎo)意義。痰飲為病，病無(wú)定型，亦無(wú)定勢(shì)，故擬方用藥時(shí)，須在“溫化”的過(guò)程中，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，即根據(jù)病位、病勢(shì)的不同，分別輔以發(fā)汗、攻下、利小便等“和之”法；還要根據(jù)臟腑病理改變，治其生痰飲之本。