黃 濤，牛宏垚*，張 倩，張 哲，康詠梅，岳鑫彥，李振燕

（1. 石家莊市第五醫(yī)院感染二科，石家莊 050024；2. 石家莊市第五醫(yī)院感染科，石家莊 050024；3. 石家莊市第五醫(yī)院功能科，石家莊 050024）

乙型肝炎肝硬化是一項由多因素參與構(gòu)成的復(fù)雜病理過程，在乙肝病毒感染所致的炎癥微環(huán)境下，炎性因子的持續(xù)分泌及免疫細(xì)胞的持續(xù)浸潤均可加重肝損傷，可影響患者肝臟的轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄等功能，進(jìn)而促使肝纖維化進(jìn)程加快，最終誘發(fā)肝硬化，臨床上可表現(xiàn)為腹水、食欲不振、黃疸、乏力等典型癥狀，且隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致肝臟的形態(tài)學(xué)、功能學(xué)出現(xiàn)異常，引發(fā)繼發(fā)性感染、上消化道出血等并發(fā)癥，進(jìn)而抑制病毒復(fù)制、減輕肝臟損傷是治療的主要原則[1-3]。

1 乙型肝炎肝硬化的中醫(yī)體質(zhì)及病因病機(jī)

乙型肝炎肝硬化在中醫(yī)中屬積聚、脅痛、膨脹等范疇，體質(zhì)作為疾病發(fā)生的內(nèi)因，臨床上通過辨識患者的中醫(yī)體質(zhì)，對其進(jìn)行分型辨治，針對性選取可糾正體質(zhì)的中藥方劑等，進(jìn)而調(diào)和氣血、平衡陰陽[4-5]。常見的中醫(yī)體質(zhì)包括痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)等，其中痰濕質(zhì)主要為脾虛濕阻證，需以化痰瀉濁、利濕健脾為主進(jìn)行治療；血瘀質(zhì)主要為瘀血阻絡(luò)證，需以通絡(luò)活血化瘀為主要治法；陽虛質(zhì)多表現(xiàn)為脾腎陽虛證，需注重溫陽補(bǔ)腎；陰虛證主要為肝腎陰虛證，治則補(bǔ)腎滋陰。進(jìn)而通過對患者進(jìn)行不同中醫(yī)體質(zhì)的辨治，能夠糾其體質(zhì)之偏差，通順氣血，安和五臟；同時，需注意脾胃作為后天之本，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)均可累及于脾，治療期間需避免損傷脾胃以致正氣虛弱[6]。乙型肝炎肝硬化病位主要在于肝，其發(fā)病機(jī)理與肝、脾、腎三臟功能障礙程度均有一定關(guān)系，同時飲食不節(jié)、情志所傷等均為常見病因，《素問至真要大論》中：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平”，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣止血止，血枯則氣弱，血榮則氣強(qiáng)。乙型肝炎肝硬化的發(fā)病或為六淫外感邪氣所傷，或為喜怒憂思悲恐驚七情內(nèi)傷，或為藥毒所傷，或為飲食勞倦所傷，無論感受何種病邪，初病在氣，久病在血，進(jìn)而可知?dú)庋д{(diào)是乙型肝炎肝硬化的主要病機(jī)。

2 乙型肝炎肝硬化的西醫(yī)治療

目前，臨床上對于乙型肝炎肝硬化較為常見的即為抗病毒治療方案，其可抑制病毒的復(fù)制進(jìn)程，避免病情進(jìn)一步惡化[7]。替諾福韋、恩替卡韋等均為典型的藥物。替諾福韋具有靶向性的治療特點(diǎn)，能夠直達(dá)肝臟組織，高效抑制病毒復(fù)制，且治療期間具有較高的安全性，但需注意不可自行中斷療程；恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類抗病毒藥物，其有抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低等特點(diǎn)，對乙肝病毒多聚酶有顯著的抑制作用，能夠減輕肝臟炎性損傷，但無法徹底清除乙肝病毒。

3 乙型肝炎肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中醫(yī)辨證聯(lián)合西醫(yī)治療乙型肝炎肝硬化

研究[8]表明，在常規(guī)西醫(yī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療能夠有效降低患者肝硬化的發(fā)生概率，對其病情進(jìn)展起到延緩作用。對于脾虛濕阻證者需注重清熱化濕，張利君等[9]通過選取167例肝硬化合并感染患者，對照組行保肝與抗感染治療，試驗組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合茵陳蒿湯治療，結(jié)果顯示試驗組的肝功能、炎癥狀態(tài)的改善效果均顯著優(yōu)于對照組。茵陳蒿湯中主要涉及茵陳、梔子、大黃等多味中藥成分，其中茵陳為君藥，能夠利濕清熱，梔子為臣藥，可通利三焦，同時佐以大黃可起到逐瘀瀉熱、濕邪得除的功效，多藥合用通腑攻下，進(jìn)而改善病情。高乾峰[10]研究顯示，在阿德福韋酯的基礎(chǔ)上聯(lián)合茵陳五苓散加減（茵陳、澤瀉、茯苓、車前子、白術(shù)、黃芩、梔子等）治療肝膽濕熱型慢性乙型肝炎患者，中西醫(yī)聯(lián)合組治療后的血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）水平均顯著低于單獨(dú)西醫(yī)治療組，表明茵陳五苓散加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療對患者的肝功能可起到顯著改善作用，進(jìn)而具有較高的臨床應(yīng)用價值。

對于瘀血阻絡(luò)證者治則需注重通絡(luò)化瘀，將活血行氣為首務(wù)，消退邪毒，即可攻補(bǔ)兼施。因乙型肝炎肝硬化的病變主要在肝，且常累及脾，故需將健脾理肝貫穿始終[11]。膈下逐瘀湯主要來源于《醫(yī)林改錯》，其中包括五靈脂、當(dāng)歸、川芎、赤芍、延胡索等中藥成分，其中當(dāng)歸、川芎、赤芍均可養(yǎng)血活血，聯(lián)合桃仁、五靈脂等祛瘀藥物能夠除瘀，而不使陰血受損，同時香附、延胡索等藥物可輔助止痛行氣，增強(qiáng)逐瘀的力度，長期應(yīng)用可對患者的瘀血阻絡(luò)證起到明顯的改善作用，且聯(lián)合乙酰半胱氨酸等常規(guī)西藥治療并不會對機(jī)體產(chǎn)生較為嚴(yán)重的毒副作用，具有較高的臨床應(yīng)用安全性[12]。趙壯志等[13]的研究可證實這一觀點(diǎn)，其通過選取64例氣滯血瘀證乙型肝炎肝硬化代償期患者，分為對照組（乙酰半胱氨酸）與治療組（對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合膈下逐瘀湯加減），結(jié)果顯示治療組的各項肝纖維化指標(biāo)較對照組比，均處于較低水平（P＜0.05），且其臨床總有效率（90.63%）較對照組（65.63%）比，處于較高水平（P＜0.05），說明膈下逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可起到抗纖維化的作用，用藥安全性較高，治療過程中通過發(fā)揮中醫(yī)的辨證施治特色，并將西醫(yī)微觀調(diào)節(jié)病變手段進(jìn)行結(jié)合后選擇特異性的組方治療，可達(dá)病所。

肝郁脾虛證者需注重柔肝滋腎，其主要是由于肝郁氣滯加重，出現(xiàn)濕熱，肝郁犯胃，導(dǎo)致脾虛，進(jìn)而出現(xiàn)脾虛證，肝氣橫逆犯脾，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、納差、脾失健運(yùn)等現(xiàn)象。各種致病因素侵襲肝臟，引發(fā)肝臟疏泄職能不利，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血運(yùn)受阻的現(xiàn)象，久之可致氣滯血瘀，脾運(yùn)失健，病延日久可牽連至腎，若腎病可導(dǎo)致開闔不利，水濕停聚。至此，氣滯、血瘀及水濕可相互為病，治療時需以健脾疏肝為主要原則[14]。逍遙散作為中醫(yī)中健脾疏肝的經(jīng)典方劑，其主要的藥物組成為當(dāng)歸、柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草等，當(dāng)歸、柴胡、白芍作為君藥，可疏解肝氣、調(diào)和氣血，茯苓、白術(shù)等作為臣藥，可輔助健脾補(bǔ)氣，此外甘草作為佐使之藥，可起到補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥的功效，在治療肝郁脾虛型乙型肝炎肝硬化代償期方面具有一定療效，能夠和營健脾、解郁疏肝。葛冰景等[15]通過對72例肝郁脾虛型乙肝后肝硬化代償期患者進(jìn)行研究，對照組僅接受恩替卡韋治療，治療組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合逍遙散治療，均治療6個月后觀察其效果發(fā)現(xiàn)，治療組可顯著減輕患者多思多慮、抑郁煩躁、乏力倦怠等中醫(yī)癥狀，降低血清AST、ALT水平，說明肝郁脾虛型乙肝后肝硬化代償期患者應(yīng)用逍遙散聯(lián)合恩替卡韋治療可減輕患者中醫(yī)癥狀，利于肝功能恢復(fù)，同樣可證實上述觀點(diǎn)。

另一肝腎陰虛證同為乙型肝炎肝硬化常見的中醫(yī)證型，肝氣生發(fā)，并主疏泄，腎主蟄守位，兩者相互制約，肝腎陰虛始終貫穿疾病，早期肝腎陰虛，中期陰虛內(nèi)傷，晚期肝腎陰虧，治療需“肝以陰為養(yǎng)，以柔為生”，以化瘀清熱、養(yǎng)肝滋腎、散結(jié)解毒為主要原則[16]。一貫煎是中醫(yī)中的經(jīng)典方劑，“一貫”原指一理貫穿萬物，臨床上主要將一貫煎用于治療氣機(jī)郁滯、肝腎陰虛等證，其中包含南沙參、生地黃、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子等中藥成分，生地黃作為主要成分，其可達(dá)到養(yǎng)血滋陰的目的，另當(dāng)歸、南沙參等成分可起到輔助作用，共同發(fā)揮生津養(yǎng)血的作用，多項中藥成分能夠起到肝體得養(yǎng)、柔肝養(yǎng)血等功效，且疏肝而不傷陰液。袁志軍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，相比30例單獨(dú)使用恩替卡韋治療的乙型肝炎肝硬化患者，另30例使用一貫煎加味聯(lián)合恩替卡韋治療患者的效果更優(yōu)，此項治療方案能夠減輕患者的肝纖維化程度，對肝功能起到保護(hù)作用。

3.2 中成藥聯(lián)合西醫(yī)治療乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化發(fā)病的主要特點(diǎn)在于濕熱羈留、肝膽不疏、同時脾胃受損，傷及氣血陰陽，且在病情進(jìn)展過程中可出現(xiàn)正邪盛衰演變的病理結(jié)果，正氣不足可致毒邪難去，進(jìn)而正氣難復(fù)，另外郁而不解可致機(jī)體血行受阻，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯，致使患者病勢遷延難愈；病性主要為本虛標(biāo)實，虛實夾雜[18-19]。中成藥作為臨床上應(yīng)用較為廣泛的一類治療藥物，其具有實用、方便等特點(diǎn)?！督饏T要略》中稱：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，肝可藏血，脾可生血，二者相互協(xié)調(diào)可使得血液生化運(yùn)行有度。赫偉麗等[20]通過研究益氣解毒通絡(luò)顆粒（主要由生黃芪、陳皮、苦參、土茯苓、三七等藥物組成的免煎顆粒劑）對乙型肝炎肝硬化患者的治療效果發(fā)現(xiàn)，其可調(diào)節(jié)機(jī)體血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子-AB水平變化，進(jìn)而改善患者的臨床癥狀及體征，以延緩肝硬化進(jìn)展。和絡(luò)舒肝片同屬理氣疏肝、滋養(yǎng)肝腎類中成藥物，其中包含白芍、白術(shù)、香附、三棱等中藥成分，可用于慢性活動性肝炎、早期肝硬化等病癥的治療中，具有顯著療效。狄書杰等[21]研究發(fā)現(xiàn)，相比單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)（恩替卡韋）治療者，在其基礎(chǔ)上聯(lián)用和絡(luò)舒肝片可更為有效地改善肝掌、乏力等中醫(yī)證候，對活動性代償期乙肝肝硬化患者的肝臟功能具有顯著的改善作用。葉曉婷等[22]通過對比替諾福韋組（單獨(dú)替諾福韋治療）與聯(lián)合組（在其基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化瘀膠囊）治療下的臨床效果后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組乙型肝炎肝硬化患者的肝纖維化三項指標(biāo)（血清透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原及層連蛋白）水平均低于替諾福韋組，正說明乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用扶正化瘀膠囊與西藥配合治療可調(diào)節(jié)肝臟蛋白代謝進(jìn)程，一定程度上可達(dá)到抗纖維化的目的，因扶正化瘀膠囊由丹參、桃仁、發(fā)酵蟲草菌粉等成分組成，具有養(yǎng)肝益精化瘀的功效，可用于緩解瘀血阻絡(luò)、肝腎有足等病癥。

3.3 不同中藥成分的現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制

乙肝病毒作為一項嗜肝病毒，主要存活于肝臟細(xì)胞中，隨著患者機(jī)體的抵抗能力有所降低，可引發(fā)乙肝病毒對肝臟的攻擊，臨床上通過借助積極有效的抗病毒治療方案能夠避免其轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝祝粑唇邮苄兄行У闹委熆蓪?dǎo)致慢性乙型肝炎的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)肝纖維化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生，對患者的生命健康造成威脅。臨床上通過中西醫(yī)結(jié)合治療能夠?qū)Ω斡不慕M織結(jié)構(gòu)起到改善作用，自行降解肝內(nèi)的纖維瘢痕，使得正常的肝小葉結(jié)構(gòu)得以重建，進(jìn)而促進(jìn)肝功能的恢復(fù)[23]。

中醫(yī)認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化作為一個由表及里、由輕至重的動態(tài)變化病理過程，乙肝病毒屬于疫毒之邪，先犯肌膚而后入于血分，并深藏于肝臟中，進(jìn)而可導(dǎo)致肝臟氣血失調(diào)[24]。

研究不同中藥成分在乙型肝炎肝硬化中的藥理作用能夠為臨床上藥物的合理應(yīng)用提供一定依據(jù)。茵陳中包括黃酮類、有機(jī)酸類、香豆素類等多項成分，其起到保肝作用的主要機(jī)制在于：茵陳中的香豆素類有效成分能夠作用于肝代謝酶系，抑制肝細(xì)胞的毒性，同時可借助抗氧化作用對細(xì)胞外基質(zhì)蛋白起到下調(diào)作用，進(jìn)而阻礙肝纖維化進(jìn)程，改善肝臟的微循環(huán)狀態(tài)，利于肝細(xì)胞的再生[25]。大黃可應(yīng)用于由瘀血、濕熱等中醫(yī)病機(jī)而引發(fā)的肝臟相關(guān)疾病的治療中[26]；有研究[27]顯示，大黃有利于膽汁的分泌，可對肝內(nèi)的毛細(xì)膽管起到一定疏通作用，可減輕肝內(nèi)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，加快肝細(xì)胞的再生，另一方面，大黃通過其免疫調(diào)控機(jī)制能夠增強(qiáng)細(xì)胞免疫，對花生四烯酸誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞聚集反應(yīng)起到抑制作用，減少由環(huán)氧化酶途徑產(chǎn)生的17-三烯酸及血栓素A2，輔助穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而對乙型肝炎肝硬化患者的病情起到緩解作用。黃芩作為臨床上較為常見的一種中藥成分，其中包含黃芩素、黃芩苷等有效化學(xué)成分，其中的黃芩苷主要通過抑制12-羥基二十四碳四烯酸、前列腺素E2等物質(zhì)的生物合成進(jìn)而起到抗炎的作用，可能對肝細(xì)胞的炎癥損害起到拮抗作用，在治療肝臟疾病方面有一定效果[28]。

4 小結(jié)

慢性乙型肝炎發(fā)生病毒感染后，隨病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化。常規(guī)的西醫(yī)抗病毒治療方案能夠在一定程度上減輕患者臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，中醫(yī)療法治療乙型肝炎肝硬化包括多種方式，能夠通過分析患者的不同證型給予針對性的對癥治療，并借助多靶點(diǎn)作用于受損的肝臟組織進(jìn)而發(fā)揮療效。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠?qū)⑽麽t(yī)與中醫(yī)療法的優(yōu)勢進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長避短，臨床上值得更多深入的研究及探索，為乙型肝炎肝硬化患者的后續(xù)治療及預(yù)后恢復(fù)提供指導(dǎo)。