馮梅 龔姝 蔣艷

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041； 3.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610041)

從全球范圍看，護(hù)理人員是衛(wèi)生部門內(nèi)最大的職業(yè)群體，約占衛(wèi)生專業(yè)人員的59%，護(hù)理人員在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)方面發(fā)揮著核心作用，世界衛(wèi)生組織呼吁投資護(hù)理人員隊(duì)伍，大規(guī)模加速護(hù)理教育[1]。2021年，我國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[2]指出，公立醫(yī)院資源配置應(yīng)從物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向人才技術(shù)要素，應(yīng)加強(qiáng)老年、兒科、重癥及傳染病等緊缺護(hù)理專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布“開啟護(hù)理工作高質(zhì)量發(fā)展新征程”的通知公告[3]，提出將加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)作為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)工作來抓，應(yīng)持續(xù)增加護(hù)士數(shù)量，加強(qiáng)護(hù)士培養(yǎng)培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院聯(lián)合國(guó)內(nèi)32家大型綜合醫(yī)院及高等院校，起草形成《護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展專家共識(shí)》[4]，強(qiáng)調(diào)應(yīng)擴(kuò)大護(hù)理人力培養(yǎng)規(guī)模和提高護(hù)理人力質(zhì)量，打造結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理人力梯隊(duì)。在此背景下，臨床護(hù)理培訓(xùn)越來越成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展不可忽視的“人本投資”，也越來越成為提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要路徑。鑒于此，本文從公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求出發(fā)，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)臨床護(hù)理培訓(xùn)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在為公立醫(yī)院高質(zhì)量臨床護(hù)理培訓(xùn)提供借鑒與參考。

1 我國(guó)臨床護(hù)理培訓(xùn)的現(xiàn)狀分析

近年來，我國(guó)醫(yī)院對(duì)臨床護(hù)理培訓(xùn)日益重視，各級(jí)各類醫(yī)院的培訓(xùn)組織架構(gòu)逐漸齊全，逐步形成不同類型、不同層級(jí)、不同崗位護(hù)理人員分層培訓(xùn)機(jī)制，培訓(xùn)形式不斷創(chuàng)新，培訓(xùn)內(nèi)容不斷拓展。雖然醫(yī)院在臨床護(hù)理培訓(xùn)上通常花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，但培訓(xùn)效果并不理想，歸納起來，存在以下問題。

1.1護(hù)士參加培訓(xùn)的主觀能動(dòng)性不足 不同于學(xué)歷教育，臨床護(hù)理培訓(xùn)主要以基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)活動(dòng)和自我學(xué)習(xí)為主，而不是在督導(dǎo)下的培訓(xùn)，但在臨床工作中，部分人員并未樹立正確的學(xué)習(xí)觀，主動(dòng)參與學(xué)習(xí)意識(shí)不足，只將教育培訓(xùn)作為獲取學(xué)分和晉升的一種方式[5-6]。有研究[7]顯示，51.2%的護(hù)士參加培訓(xùn)只是為了獲得學(xué)分，67.8%的護(hù)士參加培訓(xùn)只是為了完成醫(yī)院的學(xué)習(xí)任務(wù)。這些均將影響培訓(xùn)的實(shí)際參與度和培訓(xùn)效果。

1.2醫(yī)院/科室的培訓(xùn)負(fù)荷高 臨床護(hù)理培訓(xùn)是多元性、碎片化教育，時(shí)間安排不合理、培訓(xùn)任務(wù)繁重是影響培訓(xùn)參與的重要原因。有調(diào)查[7]表明，61.9%的護(hù)士在過去1年內(nèi)平均每月培訓(xùn)≥3次，54.5%的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)達(dá)3 h。董麗等[8]對(duì)重慶市17所醫(yī)院1 165名護(hù)士調(diào)查顯示，在職護(hù)士培訓(xùn)總負(fù)荷、身心負(fù)荷、時(shí)間/頻次負(fù)荷均處于中等偏上水平，內(nèi)容負(fù)荷已達(dá)重度水平，提示需要進(jìn)一步思考培訓(xùn)安排的合理性和科學(xué)性。

1.3培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求有差距 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，護(hù)士面臨更高層次的專業(yè)發(fā)展和培訓(xùn)需求，但這些需求與現(xiàn)實(shí)的培訓(xùn)仍存在差距。有調(diào)查[9]表明，42.2%的護(hù)士認(rèn)為現(xiàn)有培訓(xùn)不能滿足臨床工作需要，培訓(xùn)較多的為專業(yè)知識(shí)和技能，對(duì)溝通、個(gè)案、循證等培訓(xùn)較少；采用理論授課(88.7%)、護(hù)理查房(58.2%)、技能培訓(xùn)(47.7%)較多，模擬演練(21.6%)、工作坊(9.4%)和小組討論(8.3%)較少。另有調(diào)查[10]表明，醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育的主要形式為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(89.04%)，培訓(xùn)形式單一(67.12%)、重表面輕實(shí)踐(48.63%)、內(nèi)容陳舊不實(shí)用(37.67%)。

1.4護(hù)理培訓(xùn)師資質(zhì)量不高 在國(guó)外，臨床護(hù)理教師多為學(xué)歷高、專業(yè)性強(qiáng)、教學(xué)能力強(qiáng)的專職隊(duì)伍，而我國(guó)多由臨床護(hù)士兼任臨床護(hù)理培訓(xùn)，由于護(hù)士對(duì)疾病病理生理知識(shí)的欠缺、跨專業(yè)知識(shí)技能的不足、教育教學(xué)方法技術(shù)的限制，導(dǎo)致培訓(xùn)的深度和廣度不夠。一項(xiàng)來自全國(guó)30個(gè)省市10 266名臨床護(hù)理教師的調(diào)查[11]表明，我國(guó)臨床護(hù)理教師選擇不規(guī)范(41.84%的教師任用為管理者挑選指定)，職稱偏低(護(hù)師及以下占50.32%)，初始學(xué)歷偏低(本科及以上僅占21.57%)，帶教工作信心不足(僅有56.31%的教師認(rèn)為能勝任帶教工作)，參加教學(xué)培訓(xùn)少(47.60% 的教師任職前未接受過教育學(xué)及心理學(xué)培訓(xùn)，50.54%的教師偶爾參加教學(xué)培訓(xùn))。據(jù)此，我國(guó)臨床護(hù)理師資結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化、力量有待加強(qiáng)、素質(zhì)仍有待提高。

2 公立醫(yī)院高質(zhì)量臨床護(hù)理培訓(xùn)的“四個(gè)導(dǎo)向”建議

2.1以動(dòng)態(tài)職業(yè)發(fā)展路徑為導(dǎo)向，優(yōu)化完善培訓(xùn)類型 按照Benner“從新手到專家”的能級(jí)進(jìn)階模式，護(hù)士在職業(yè)期需經(jīng)歷新手護(hù)士(novice)、熟練護(hù)士(advanced beginner)、勝任護(hù)士(competent)、精通護(hù)士(proficient)和專家護(hù)士(expert)5個(gè)階段[12]。為了更好地幫助護(hù)士順利渡過不同的職業(yè)成長(zhǎng)期，臨床護(hù)理培訓(xùn)也對(duì)應(yīng)不同的類型。(1)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)：主要針對(duì)工作1-2年內(nèi)的新手護(hù)士，目的是縮短學(xué)校教育與臨床崗位能力要求間的差距，通過在不同的科室完成1-2年的規(guī)范化輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并考核合格，從新護(hù)士晉升為熟練護(hù)士。(2)在職護(hù)士院內(nèi)培訓(xùn)：培訓(xùn)的重點(diǎn)是臨床?？谱o(hù)理能力和綜合能力的培養(yǎng)，以實(shí)現(xiàn)護(hù)士臨床、管理、教學(xué)及科研能力綜合發(fā)展，培訓(xùn)特點(diǎn)是分層、分級(jí)、分崗位培訓(xùn)，幫助護(hù)士從熟練護(hù)士晉升為勝任護(hù)士和精通護(hù)士，初步實(shí)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展方向的細(xì)化和分化。(3)高級(jí)專項(xiàng)培訓(xùn)：主要針對(duì)精通護(hù)士層面，通過院內(nèi)崗位輪轉(zhuǎn)、國(guó)內(nèi)外進(jìn)修培訓(xùn)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)及繼續(xù)教育項(xiàng)目等，幫助護(hù)士專攻某一領(lǐng)域，以達(dá)到專家護(hù)士的水平。雖然有調(diào)查顯示，56.4%的護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)最好的方式是進(jìn)修、短期培訓(xùn)、科室輪轉(zhuǎn)等幾種方式的綜合應(yīng)用[13]；但受培訓(xùn)資源和崗位工作的限制，高級(jí)專項(xiàng)培訓(xùn)的數(shù)量和頻次遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及護(hù)士院內(nèi)培訓(xùn)。只有依據(jù)多維度的護(hù)士職業(yè)發(fā)展路徑，結(jié)合護(hù)士能級(jí)進(jìn)階機(jī)制，把臨床護(hù)理培訓(xùn)類型進(jìn)行劃分，確定不同培訓(xùn)類型的關(guān)鍵要素，將基礎(chǔ)培訓(xùn)與進(jìn)階培訓(xùn)、通識(shí)培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)、長(zhǎng)期與短期培訓(xùn)等進(jìn)行有效銜接組合，合理確定培訓(xùn)負(fù)荷，才能實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)干預(yù)的連續(xù)性，助力護(hù)士職業(yè)進(jìn)階與發(fā)展。

2.2以護(hù)士核心能力為導(dǎo)向，建立健全培訓(xùn)體系 醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展最終的落腳點(diǎn)是為人民群眾健康服務(wù)，其關(guān)鍵在于提升員工綜合素質(zhì)，增強(qiáng)員工核心能力。護(hù)士核心能力是從事護(hù)理工作最基本、最重要的綜合能力，通常包括批判性科研思維、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)/管理、人際關(guān)系/溝通、法律/倫理實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展以及教育/咨詢等方面的能力[14]。在這些能力模塊中，科研能力和領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)是近年來護(hù)士培訓(xùn)討論的焦點(diǎn)。一項(xiàng)對(duì)全國(guó)22個(gè)省市27 335名護(hù)士的調(diào)查[15]顯示，僅有4.14%的護(hù)士主持過科研項(xiàng)目，7.85%的護(hù)士參與過科研項(xiàng)目，5.35%的護(hù)士發(fā)表過論文，2.04%的護(hù)士獲得專利，護(hù)士自評(píng)科研能力較低，科研培訓(xùn)需求較高。另有一項(xiàng)對(duì)全國(guó)22家三級(jí)醫(yī)院7 458名護(hù)士的調(diào)查[16]表明，我國(guó)護(hù)士臨床領(lǐng)導(dǎo)力處于中上水平，鼓舞人心得分相對(duì)較高，而挑戰(zhàn)現(xiàn)狀得分最低，提示臨床護(hù)士的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和進(jìn)取精神亟待提高。總體來看，護(hù)士核心能力具有獨(dú)特性、遷移性、綜合性和動(dòng)態(tài)性的特征，護(hù)士核心能力不斷更新，不同崗位、層級(jí)、?？祁I(lǐng)域的護(hù)士核心能力不斷分化，培訓(xùn)課程也應(yīng)不斷更新，才能有重點(diǎn)、有針對(duì)性提升護(hù)士核心能力。

2.3以培訓(xùn)需求為導(dǎo)向，重構(gòu)培訓(xùn)供給“五化”策略模式

2.3.1培訓(xùn)師資高質(zhì)量化 高素質(zhì)、高水平、高勝任力的臨床師資是培訓(xùn)質(zhì)量的保障[17]。為持續(xù)推動(dòng)建立分類分級(jí)、專業(yè)精深的臨床護(hù)理師資隊(duì)伍，應(yīng)做到(1)建立臨床師資的準(zhǔn)入與退出機(jī)制：培訓(xùn)師資必須具備與培訓(xùn)所涉及問題相關(guān)的專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，并具有較為豐富的授課經(jīng)驗(yàn)和技巧，以及較高的培訓(xùn)熱情和教學(xué)愿望等。(2)擇優(yōu)選拔與開發(fā)培訓(xùn)師資：傳統(tǒng)的護(hù)士培訓(xùn)，是由教學(xué)組長(zhǎng)或高年資老師主導(dǎo)培訓(xùn)，雖然其理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)更豐富，但固定師資可能造成培訓(xùn)的創(chuàng)新性、主動(dòng)性、獲得感不足，所以有必要定期舉辦護(hù)理師資選拔、培養(yǎng)和評(píng)比活動(dòng)，相互借鑒，促進(jìn)師資能力提升。(3)合理采用“培訓(xùn)培訓(xùn)者(training the trainer,TTT)”模式[18]：根據(jù) “學(xué)習(xí)金字塔”模式，被動(dòng)式“聽講”的記憶留存率是最低的，而主動(dòng)學(xué)習(xí)，特別是“教授他人”的記憶留存率最高[19]。因此，可借鑒TTT模式，根據(jù)護(hù)士能力層級(jí)，動(dòng)態(tài)、擇優(yōu)分配培訓(xùn)任務(wù)，使人人均有機(jī)會(huì)成為培訓(xùn)者，主動(dòng)參與培訓(xùn)與教學(xué)，提高培訓(xùn)效果。

2.3.2培訓(xùn)對(duì)象高分層化 當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理模式已從“平臺(tái)式”向“能級(jí)體系”模式轉(zhuǎn)換，通過護(hù)士的核心能力而非按年資、職稱及學(xué)歷來使用護(hù)士。與能級(jí)進(jìn)階模式相對(duì)應(yīng)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行按需、分層培訓(xùn)，不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)模塊和重點(diǎn)不同，新護(hù)士注重基礎(chǔ)理論和技能培訓(xùn)，熟練護(hù)士注重專科理論和技能培訓(xùn)，隨著護(hù)士層級(jí)增加，則會(huì)增加急危重癥以及教學(xué)、科研、管理方面的培訓(xùn)。培訓(xùn)對(duì)象分層化，有利于護(hù)士明確自身能級(jí)進(jìn)階目標(biāo)，把培訓(xùn)從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，最大程度調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，可有效提高護(hù)士綜合能力和護(hù)理滿意度[20]。目前，分層級(jí)培訓(xùn)已在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院得到應(yīng)用與推廣，雖然能力進(jìn)階是護(hù)士分層培訓(xùn)的依據(jù)，但不應(yīng)成為限制培訓(xùn)內(nèi)容的條框，如新護(hù)士同樣需要專科技能、急危重癥技能、領(lǐng)導(dǎo)力、溝通、循證等方面的培訓(xùn)，只是培訓(xùn)難度和深度可適當(dāng)調(diào)整。最好的做法是根據(jù)護(hù)士培訓(xùn)需求，明確各層級(jí)、各崗位護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容和方式，合理設(shè)置培訓(xùn)必修課程和選修課程，根據(jù)醫(yī)院、護(hù)理部和科室工作要求，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整、優(yōu)化組合各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容。

2.3.3培訓(xùn)內(nèi)容高適宜化 培訓(xùn)課程和培訓(xùn)內(nèi)容是護(hù)理知識(shí)和技能傳承創(chuàng)新的重要載體。在確定培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)，不能按照普通教育“齊步走”的方式，而是應(yīng)考慮護(hù)士的“可培訓(xùn)性”，應(yīng)做到：(1)充分考慮不同層級(jí)、不同崗位、不同職業(yè)成長(zhǎng)階段護(hù)士的培訓(xùn)需求，根據(jù)護(hù)士的知識(shí)、能力、年齡和崗位需求進(jìn)行因材施教，有的放矢地匹配和提供相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。(2)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容除了要注意與護(hù)理崗位職責(zé)銜接，涵蓋必備的醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)技能外，還應(yīng)包括工作態(tài)度、價(jià)值觀、道德觀等素質(zhì)培訓(xùn)，科研、循證、管理、領(lǐng)導(dǎo)力、教學(xué)等能力培訓(xùn)，以及災(zāi)害護(hù)理、防護(hù)用品穿脫、消毒隔離等突發(fā)事件應(yīng)急培訓(xùn)。(3)提倡跨專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)學(xué)、精神心理學(xué)、信息學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、社會(huì)關(guān)系學(xué)等內(nèi)容。孫柳等[21]對(duì)北京3所三甲醫(yī)院615名護(hù)士的調(diào)查表明，護(hù)士跨專業(yè)合作學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備度和感知度均較高，但僅有29.1%的護(hù)士有跨專業(yè)合作學(xué)習(xí)的經(jīng)歷。因此，有必要探索建立適合臨床護(hù)士的跨專業(yè)培訓(xùn)模式，以便更好為患者提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)。(4)建議將培訓(xùn)內(nèi)容分割成不同的模塊，采用系統(tǒng)設(shè)計(jì)、分段實(shí)施的多階段培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容動(dòng)態(tài)、適時(shí)調(diào)整，以滿足不同護(hù)士培訓(xùn)需求。

2.3.4培訓(xùn)方法高效能化 為促進(jìn)培訓(xùn)知識(shí)和技能的有效遷移，要盡可能創(chuàng)設(shè)和臨床工作相近的學(xué)習(xí)情境，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)學(xué)員的不同，融入案例教學(xué)法(case-based learning,CBL)、問題教學(xué)法(problem-based learning,PBL)、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法(team-based learning,TBL)、情景模擬(simulation teaching)、角色扮演、主題研討、反思教學(xué)以及體驗(yàn)教學(xué)等方法，有條件時(shí)可引入虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality，VR)和人工智能技術(shù)(artificial intelligence，AI)，通過模擬工作場(chǎng)景和任務(wù)，增加培訓(xùn)真實(shí)性和體驗(yàn)感。雖然目前新型教學(xué)方法層出，但主要應(yīng)用于學(xué)校教育中，臨床護(hù)理教學(xué)工作中應(yīng)用較少。調(diào)查[11]表明，87.62% 的臨床護(hù)理教師對(duì)教學(xué)培訓(xùn)需求強(qiáng)，其中對(duì)帶教方法和技巧的培訓(xùn)需求最強(qiáng)，占71.64%。如何建立臨床護(hù)理教師系統(tǒng)性培養(yǎng)培訓(xùn)體系，以讓這些教學(xué)方法更好地融入臨床教學(xué)工作中，通過高效的培訓(xùn)方法，合理調(diào)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)積極性，提升教學(xué)效果，尚需更多實(shí)踐。

2.3.5培訓(xùn)管理高信息化 借助網(wǎng)絡(luò)化、信息化培訓(xùn)管理平臺(tái)，包括培訓(xùn)網(wǎng)站、遠(yuǎn)程教學(xué)、手機(jī)APP、微信公眾號(hào)及在線軟件等，實(shí)現(xiàn)護(hù)士的在線學(xué)習(xí)；包括培訓(xùn)計(jì)劃發(fā)布、在線選課、課程直播或錄播、課程回看、課件下載、在線測(cè)試、在線評(píng)課及學(xué)分管理等，有利于打破傳統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)和人數(shù)的限制，是消除培訓(xùn)“碎片化”，提高培訓(xùn)資源覆蓋率的有效手段。研究[22]表明，信息化技術(shù)用于護(hù)士培訓(xùn)管理，使三級(jí)培訓(xùn)管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)到位，人員信息正確率、培訓(xùn)質(zhì)量督查及時(shí)率更高，培訓(xùn)督查缺陷率更低，管理所需時(shí)間更短，培訓(xùn)系統(tǒng)使用滿意度提高。雖然信息化是護(hù)士培訓(xùn)管理的未來發(fā)展趨勢(shì)，但網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的穩(wěn)定性、信息統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性、培訓(xùn)資源的多樣性、培訓(xùn)效果的可測(cè)性是關(guān)鍵因素，此外，在線培訓(xùn)管理平臺(tái)也要與其他教學(xué)方法相結(jié)合，以滿足不同培訓(xùn)需求。

2.4以平衡培訓(xùn)成本收益為導(dǎo)向，建立培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制。

2.4.1適時(shí)應(yīng)用培訓(xùn)績(jī)效評(píng)估模型 隨著對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)重要性認(rèn)識(shí)的提高，柯氏模型目前廣泛應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)和培訓(xùn)效果的驗(yàn)證，并取得較好效果[23-24]?？率夏Ｐ鸵越Y(jié)果為導(dǎo)向，包括反應(yīng)評(píng)估(reaction)、學(xué)習(xí)評(píng)估(learning)、行為評(píng)估(behavior)和結(jié)果評(píng)估(result)。隨著對(duì)培訓(xùn)系統(tǒng)性的再認(rèn)識(shí)，將培訓(xùn)從結(jié)果評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程和全要素評(píng)價(jià)得到共識(shí)，其中典型的有CIRO和CIPP評(píng)估模型。CIRO代表4個(gè)英文首字母縮寫，分別為背景評(píng)估(context evaluation)、輸入評(píng)估(input evaluation)、反應(yīng)評(píng)估(reaction evaluation)、輸出評(píng)估(output evaluation)；而CIPP的前2個(gè)字母與CIRO相同，2個(gè)“P”則分別代表過程評(píng)估(process evaluation)和成果評(píng)估(product evaluation)。與柯氏模型相比，CIPP和CIRO更加注重全過程評(píng)估，對(duì)培訓(xùn)的必要性、可能性、有效性進(jìn)行全面評(píng)價(jià)?？傮w而言，柯氏模型、CIPP和CIRO均可為臨床護(hù)理培訓(xùn)提供指引，目前的研究主要圍繞基于模型構(gòu)建培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但存在指標(biāo)選擇不統(tǒng)一、評(píng)估過程較復(fù)雜、評(píng)估難度較高，以及評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)等問題，如何基于模型和指標(biāo)，完善改進(jìn)現(xiàn)有培訓(xùn)項(xiàng)目，還需要進(jìn)一步探索。

2.4.2合理選用評(píng)估層次和方法 培訓(xùn)評(píng)估模型幫助劃分評(píng)估的階段和層次，還應(yīng)根據(jù)不同的評(píng)估層次，綜合選用評(píng)估方法。以柯氏模型為例，反應(yīng)層和學(xué)習(xí)層評(píng)估通常選用問卷法、測(cè)驗(yàn)法和考核法等，行為評(píng)估和結(jié)果評(píng)估則選用量表法、訪談法、觀察法、比較法、績(jī)效評(píng)價(jià)法及成本收益分析法等?？己朔ㄊ窃u(píng)價(jià)護(hù)理人員臨床能力的重要手段，相較于傳統(tǒng)的單項(xiàng)技能考核，目前比較推崇的是基于臨床場(chǎng)景和案例的綜合技能考核，包括客觀化結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(objective structured clinical examination，OSCE)、迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical exercise,Mini-CEX)、操作技能直接觀察法 (direct observation of procedural skills，DOPS)以及虛擬場(chǎng)景考試等。研究[25-26]表明，OSCE和Mini-CEX能提高學(xué)員的理論和操作成績(jī)，評(píng)判性思維和溝通能力也得到提高，學(xué)員培訓(xùn)滿意度高。目前，OSCE、Mini-CEX和DOPS等作為有效的實(shí)訓(xùn)和考核方法，全面確定了技能評(píng)估的框架內(nèi)容，在臨床護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用也有增多的趨勢(shì)，但評(píng)價(jià)條目和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)性、評(píng)價(jià)師資培訓(xùn)、考核過程控制及考核結(jié)果分析等問題仍是未來探索的問題。

3 小結(jié)

隨著人民群眾健康服務(wù)需求的變化和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展面臨重大機(jī)遇和挑戰(zhàn)。要最大限度挖掘護(hù)士的潛力，將護(hù)理人力資源轉(zhuǎn)化為人力資本，就要通過培訓(xùn)的方式來實(shí)現(xiàn)。在全球化、系統(tǒng)性、競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療工作挑戰(zhàn)中，醫(yī)院一定要采取有效的措施來積極優(yōu)化護(hù)理人力資源培訓(xùn)機(jī)制，通過高質(zhì)量、高效能的系統(tǒng)培訓(xùn)工程，提高培訓(xùn)的產(chǎn)出投入比，才能增強(qiáng)醫(yī)院的人才競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展不斷更上新臺(tái)階。