譚英，解玲玉，王江，許朝琴，張玲玲

617068 四川 攀枝花，攀枝花市第二人民醫(yī)院 肝膽肛腸外科

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率分別位居全球惡性腫瘤的第3位和第2位［1］。近年來隨著我國居民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化等原因，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢［2-3］，在我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率分別位居全部惡性腫瘤的第3位和第5位［4-5］，疾病負(fù)擔(dān)沉重，而目前根治性手術(shù)治療仍是結(jié)直腸癌的主要治療方法，術(shù)后患者需要進(jìn)行多周期、長時間的化 療［6-7］。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC）具有穿刺成功率高、創(chuàng)傷低、留置時間長等優(yōu)勢為結(jié)直腸癌化療患者提供了長期、有效的靜脈通道［8-9］。但PICC置管后的護(hù)理及維護(hù)工作對減少PICC并發(fā)癥至關(guān)重要，除與臨床護(hù)士的正確操作與維護(hù)有關(guān)外，還與患者及家屬的配合密切相關(guān)，尤其是對于化療間歇期患者，需要患者及家屬配合完成導(dǎo)管維護(hù)工作。因此，探討一種合理、有效的護(hù)理干預(yù)方法，對提高腫瘤患者PICC置管維護(hù)、管理水平，降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要，本研究采用個性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)用于PICC置管的結(jié)直腸癌患者，探究其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選擇2020年6月至2022年2月期間在攀枝花市第二人民醫(yī)院肝膽肛腸外科進(jìn)行PICC置管的結(jié)直腸癌化療患者92例作為研究對象，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n = 46）和觀察組（n = 46）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 ＞ 18周歲；②經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)直腸癌且需要行PICC置管進(jìn)行定期化療患者；③首次行PICC置管；④患者意識清醒，具有正常的語言溝通及基本讀寫能力，可以配合完成問卷評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行PICC過敏或PICC禁忌癥患者；②有認(rèn)知、語言功能障礙或有精神病史；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④臨終姑息治療、置管期間死亡、失訪或拒絕置管者；⑤拒絕調(diào)查或無法配合調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1對照組對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括：①置管前后進(jìn)行健康宣教，出院時落實(shí)出院宣教；②維護(hù)：置管后24 h維護(hù)一次，并注意關(guān)注置管處皮膚情況，有無滲血腫脹，以后每7 d更換一次敷料，如有滲血、滲液、敷料松脫等情況隨時更換；③10 mL 25 U/mL的稀釋肝素液進(jìn)行脈沖式正壓沖封管。

1.2.2觀察組觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，包括：①針對每一位PICC帶管出院的患者均由一名護(hù)士專人負(fù)責(zé)，同時針對管理并維護(hù)PICC的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，制定維護(hù)流程及維護(hù)宣教程序，參與維護(hù)的護(hù)士人人掌握，確保每一次維護(hù)都正確、到位；②為帶管出院的患者提供便利的維護(hù)方式：培訓(xùn)較多的護(hù)士具有PICC導(dǎo)管的維護(hù)能力（全院各科室護(hù)士均參與培訓(xùn)），讓患者隨時來，隨時有人為患者進(jìn)行維護(hù)，優(yōu)化門診治療收費(fèi)的流程，減少患者排隊(duì)繳費(fèi)的等待；③護(hù)士每次維護(hù)均要給患者進(jìn)行帶管相關(guān)知識的宣教，制定宣教流程及宣教單發(fā)放給患者；④加強(qiáng)院內(nèi)靜療會診制度的落實(shí)，為所有攜帶PICC導(dǎo)管的患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；⑤為患者建立維護(hù)登記，護(hù)士每周清理分管的患者中沒有及時維護(hù)的患者，并電話通知約定最近的時間進(jìn)行維護(hù)，確保每一位患者均能按時進(jìn)行維護(hù)；⑥建立PICC管理微信群及患者微信群，導(dǎo)管相關(guān)問題護(hù)士在微信群進(jìn)行交流；或者不定期召開靜療會議，經(jīng)驗(yàn)交流討論，由此提升護(hù)士的維護(hù)及對導(dǎo)管的管理能力，患者在微信群內(nèi)就帶管相關(guān)問題進(jìn)行交流，同時可以預(yù)約住院或維護(hù)時間；⑦在落實(shí)的過程中根據(jù)患者具體情況再制定其他優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1一般資料調(diào)查表采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤分期、合并基礎(chǔ)疾病情況等。

1.3.2置管相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥調(diào)查表調(diào)查患者靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血、藥物外滲、導(dǎo)管位移、導(dǎo)管堵塞、醫(yī)用黏膠皮膚損傷、導(dǎo)管相關(guān)感染等，以及非計(jì)劃性拔管率等。

1.3.3腫瘤患者PICC自我管理能力量表（Cancer Patients PICC Self-Managment Scale， CPPSM） CPPSM

量表最早由我國學(xué)者劉春麗等［10］開發(fā)設(shè)計(jì)，并證實(shí)具有較好的信效度（重測信度0.933、內(nèi)容效度0.922、Cronbach’s α系數(shù)0.904），量表包括日常導(dǎo)管觀察（7個條目）、導(dǎo)管維護(hù)依從性（5個條目）、導(dǎo)管管理信心（5個條目）、異常情況處理（4個條目）、信息獲取（3個條目）、帶管運(yùn)動（4個條目）、帶管日常生活（7個條目）7個維度共計(jì)35個條目，每個條目均采用Liker 5級賦分法，即從“完全沒做到”到“完全做到”，分別賦值1 ～ 5分。條目得分相加為維度分，維度分相加得到量表總分，量表總分35 ～ 175分，得分越高表示患者的PICC自我管理能力越高。

1.3.4紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scales，NSNS） NSNS量表由19個包含護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的條目構(gòu)成，每個條目均采用Liker 5級賦分法，即從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別賦值1 ～ 5分。條目得分相加得到量表總分，量表總分19 ～ 95分，得分越高說明患者對護(hù)理服務(wù)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，滿足或近似滿足正態(tài)分布資料，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

全部患者中，男性50例（54.35%），女性42例 （45.65%）；年齡41 ～ 84歲，平均年齡（70.28±8.19）歲。2組患者在性別、年齡、文化程度、腫瘤分期、合并基礎(chǔ)基礎(chǔ)情況等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），基線資料具有可比性（表1）。

表1 一般資料比較Table 1．General Data

2.2 2組患者干預(yù)前后PICC自我管理能力比較

干預(yù)前，觀察組與對照組患者PICC自我管理能力各維度得分及總分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；干預(yù)后，觀察組及對照組患者PICC自我管理能力各維度得分及總分均較干預(yù)前升高，觀察組干預(yù)后高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05）（表2）。

表2 2組患者干預(yù)前后PICC自我管理能力比較Table 2．PICC Self-Managment Abilities in Two Groups before and after Intervention

2.3 2組患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度比較

觀察組患者的NSNS評分為（86.65±11.17）分，對照組NSNS評分為（73.21±10.88）分，觀察組患者護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 5.846， P ＜ 0.001）。

2.4 2組患者非計(jì)劃性拔管率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率低于對照組（6.52% vs 21.74%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；觀察組不良反應(yīng)及并發(fā)癥的總體發(fā)生率低于對照組［47.83%（22/46） vs 13.04%（6/46）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 11.143， P ＜ 0.001）（表3）。

表3 2組患者非計(jì)劃性拔管率和并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］Table 3．Unplanned Extubation Rates and Incidence of Complications in Two Groups ［n（%）］

3 討 論

結(jié)直腸癌患者術(shù)后需要進(jìn)行多個周期、長時間的化療已經(jīng)是其常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)治療方法［11］。PICC置管相比傳統(tǒng)反復(fù)靜脈穿刺化療具有導(dǎo)管留置時間長、痛苦小、化療藥物對外周血管損失更小等優(yōu)點(diǎn)，其已經(jīng)在結(jié)直腸癌化療及營養(yǎng)支持治療患者中廣泛應(yīng)用［12-13］。PICC除了穿刺的難點(diǎn)外，帶管維護(hù)尤其是治療間隙期的維護(hù)是目前PICC置管凸顯出來的比較重要的問題，尤其是對于本研究中的結(jié)直腸癌化療患者存在化療間隙期，患者需要帶管出院，如果導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，極易出現(xiàn)各種PICC置管相關(guān)并發(fā)癥。加之本地區(qū)農(nóng)村患者較多，患者文化水平較低、地理位置偏僻、交通不夠便利以及經(jīng)濟(jì)因素等的綜合影響，使得對我院PICC置管患者進(jìn)行有效護(hù)理，對降低置管相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量具有更加重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理作為現(xiàn)代最前沿的護(hù)理模式與管理體制，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理的觀念落實(shí)在PICC置管結(jié)直腸癌化療患者管理中，是一種護(hù)理措施的下沉和延伸，能夠更加系統(tǒng)的為患者落實(shí)整個帶管過程的各種情況的管理［14］。相較于近年來部分學(xué)者提出的單純的“護(hù)理干預(yù)”、“心理護(hù)理”、“回放式宣教”等措施對于PICC帶管患者治療間隙期的管理更加的全 面［15-16］。本研究將“護(hù)士專人全程負(fù)責(zé)制度”這一優(yōu)質(zhì)個性化護(hù)理理念應(yīng)用到PICC置管的結(jié)直腸癌患者中，結(jié)果顯示，個性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可以有效提高患者PICC自我管理能力、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度，降低導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率和PICC不良反應(yīng)及并發(fā)癥的總體發(fā)生率。嚴(yán)格落實(shí)既定的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，提升患者帶管滿意度及對PICC帶管的接受程度和依從性，從而降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為患者整個化療療程保駕護(hù)航［17-18］。

綜上所述，個性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理用于PICC置管結(jié)直腸癌化療患者可以提高患者PICC自我管理能力、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度，降低PICC不良反應(yīng)及并發(fā)癥總體發(fā)生率。由于本研究樣本量比較小，研究對象也僅是結(jié)直腸腫瘤患者，研究結(jié)論具有一定的局限性，后續(xù)還需要多中心、大樣本、前瞻性研究來進(jìn)一步加以證實(shí)。

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