邢訓(xùn)顏 管 琳 盧廣英

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科，山東 濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

室性并行心律是指心室內(nèi)的異位起搏點與竇房結(jié)各自獨立發(fā)出激動引起的雙重心律[1]，是較少見的室性心律失常，因其異位起搏點周圍存在保護(hù)性阻滯，藥物復(fù)律及電復(fù)律治療效果不明顯，易反復(fù)。中藥聯(lián)合西藥治療室性早搏的效果確切，具有毒副作用少、預(yù)后良好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，有較高的研究價值。本文通過探討經(jīng)24 h 動態(tài)心電圖檢查確診室性并行心律且短期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療消除早搏的病例，體現(xiàn)中醫(yī)中藥治療在參與臨床個體化用藥方案制定中發(fā)揮的重要積極作用。

1 一般資料

王某，女性，32 歲。以“無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，加重1 周”于2021 年12 月10 日入住山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科?，F(xiàn)病史：陣發(fā)性心慌并伴有明顯焦慮，納可，眠差，夜間多夢。無胸悶胸痛、頭暈頭痛、氣短乏力、口干口苦癥狀。中醫(yī)癥見舌紅，苔薄白，脈弦、結(jié)代。既往雙側(cè)纖維瘤切除術(shù)后1 年余，否認(rèn)糖尿病、高血壓病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核等傳染病史。個人史、婚育史、家族史無特殊。否認(rèn)放射性線及毒物接觸史，否認(rèn)毒品及藥物成癮史。

2 診療經(jīng)過

入院時體格檢查結(jié)果：體溫36.6 ℃，脈搏73 次/min，呼吸18 次/min，血壓111/77 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），Padua 評分低危，卒中風(fēng)險低危，未聞及干濕啰音及心包摩擦音，心界不大，心律不齊，心音有力。無水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動征，雙下肢無水腫。輔助檢查：（1）血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶譜、腦利鈉肽（Brain natriuratic peptide，BNP）、凝血四項+二聚體、甲狀腺功能七項均未見明顯異常。（2）動態(tài)心電圖示：多發(fā)多源室性早搏（13 110 個），有時成對出現(xiàn)，有時呈二、三聯(lián)律，有時呈間位，其中一源與竇性心律呈并行心律，室性融合波，間歇性ST-T 改變。（3）心臟彩超示：二尖瓣輕度返流、三尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：心悸（氣陰虧虛證）。西醫(yī)診斷：（1）心律失常室性期前收縮；（2）雙側(cè)乳腺纖維瘤切除術(shù)后。入院后給予極化液營養(yǎng)心肌，悸寧片（廠家：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，批號：Y0000 006614；規(guī)格：0.3 g×100 片/ 瓶）理氣活血，中藥予以天王補心丹加減：生地黃30 g，柴胡12 g，炒枳殼12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，柏子仁9 g，酸棗仁30 g，天冬12 g，丹參15 g，人參6 g，桔梗12 g，五味子6 g，遠(yuǎn)志12 g，茯神15 g。治療3 d 后，患者自覺陣發(fā)性心慌明顯緩解，且情緒穩(wěn)定，焦慮癥狀略減輕。治療上加用心律平控制心率，同時輔助針灸治療，以達(dá)到調(diào)整人體陰陽平衡，促進(jìn)氣血流通的目的。治療7 d 后復(fù)查動態(tài)心電圖，結(jié)果示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏（4個），間歇性ST-T 改變?；颊咦杂X病情好轉(zhuǎn)，回放動態(tài)心電圖顯示室性并行心律一源完全消失，予以出院，中藥整方繼續(xù)予以天王補心丹加減以滋陰益氣，養(yǎng)心安神。

3 討論

中醫(yī)學(xué)根據(jù)室性早搏的臨床癥狀常其將為歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇，心悸指患者自覺心跳異常，伴隨出現(xiàn)心慌而不能自主的一類病證，發(fā)作頻率不固定，持續(xù)時間或長或短而不一。室性并行心律是指心臟內(nèi)除主導(dǎo)心律外還存在1 個或多個起搏點，二者同時對心室的控制進(jìn)行爭奪，在臨床上用藥效果不明顯且易反復(fù)。以往文獻(xiàn)表明室性并行心律多發(fā)生于患有器質(zhì)性心臟病的老年人且多伴有心力衰竭[2]，但是近年來的資料顯示，健康人也常見此現(xiàn)象[3]。本例患者治療上采用中西醫(yī)結(jié)合方式，天王補心丹加減聯(lián)合心律平，僅僅用了7 d 時間，復(fù)查動態(tài)心電圖顯示室性并行心律完全消失。

目前西醫(yī)臨床上治療室性早搏主要采用抗心律失常藥物，首選藥物多為抗心律失常藥物治療指南推薦的胺碘酮，此藥能終止各種室上性和室性快速心律失常[4]。但該藥物主要在各種器質(zhì)性心臟病中抗心律失常，而且胺碘酮引起心動過緩是其不良反應(yīng)之一，尤其是竇性心動過緩的患者應(yīng)慎用。因心律平多用于無器質(zhì)性心臟病或心功能較好的患者，對室性期前收縮的療效較房性期前收縮顯著[5]。因此，遇到室性期前收縮伴室性并行心律患者，尤其是年輕患者，患者有器質(zhì)性心臟病，治療應(yīng)選用心律平。然而，臨床上心律平對于并行心律室性早搏用藥療效普遍欠佳。并行性室早搏系因缺血、炎癥等因素使部分心肌浦氏纖維4位相自動除極增快，當(dāng)主導(dǎo)心律之興奮尚未到達(dá)時，病變部位已提前達(dá)到閾電位，從而導(dǎo)致早搏。心律平只能抑制正常心肌細(xì)胞的Na+、Ca+內(nèi)流作用，對于缺血或炎癥導(dǎo)致的心肌內(nèi)局限性病灶浦氏纖維4 位相除極速度沒有選擇性抑制作用，因此對由此而引起的并行心律性室早搏療效較差。

本例患者自訴陣發(fā)性心慌、胸悶并伴有明顯焦慮，眠差，夜間多夢，中醫(yī)癥見舌紅，苔薄白，脈弦結(jié)代，中醫(yī)辨證診斷為氣陰虧虛證。心之氣血虧虛，心失所養(yǎng)，鼓動無力，則見脈結(jié)代、心動悸之癥?！端貑枴づe痛論》中云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”?；颊甙Y見焦慮，憂思過度，易受驚嚇，氣血逆亂，則精神不寧，心脈動搖不定，因此采用天王補心丹方藥加減以滋陰益氣，養(yǎng)心安神。天王補心丹是中醫(yī)治療心悸的名方，《古今名醫(yī)方論》評價其為“諸藥入心而安神明”，臨床應(yīng)用廣泛，是古今臨床的常用復(fù)方，具有補陰養(yǎng)血、清火安神的功效，主治心腎不交、陰虛血弱、心火上炎所導(dǎo)致的健忘怔忡、大便不利、口舌生瘡等?；颊吒螝庥艚Y(jié)，憂思憂慮太過，暗耗陰血，陰虛血少則虛火內(nèi)擾，故心失所養(yǎng)，心悸失眠。肝膽樞機不利，痰瘀蒙蔽神竅，若肝氣有余，肝膽同源，則肝膽與三焦的氣機失于疏利，氣血陰陽失于運化，心失所養(yǎng)而致悸。本方中采用生地黃，入心能養(yǎng)血，入腎能滋陰，能夠滋陰養(yǎng)血，壯水抑制虛火，為君藥；天冬甘寒滋潤以清虛火；當(dāng)歸補血活血，丹參清心活血，二者聯(lián)合用作補血、養(yǎng)血之助，使得補而不滯，心血易生；人參、茯苓益氣養(yǎng)血寧心；酸棗仁、五味子酸以斂心氣而安心神；柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志安神定志；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，為補心氣、寧心神而設(shè)；桔梗載藥上行入心，以通心氣；柴胡、枳殼升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用補養(yǎng)肝血，調(diào)達(dá)肝氣，使柴胡升散而不傷陰血。本方滋陰補血、疏肝理氣以治本，養(yǎng)心安神以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，陰血不虛，所生諸癥即可自愈。

患者服藥3 d 后自述焦慮癥狀略減輕，心悸癥狀明顯緩解?，F(xiàn)代臨床研究[6-10]表明天王補心丹對于一些精神障礙類疾病，如失眠、焦慮、抑郁癥等，能達(dá)到良好的治療效果?，F(xiàn)代藥理實驗證實當(dāng)歸有減慢心率的作用，酸棗仁、麥冬等能影響心肌細(xì)胞的電生理活動共同發(fā)揮減慢心率、消除早搏的作用。

中醫(yī)治療重在整體觀念，以求機體達(dá)到陰陽平衡、氣血通暢狀態(tài)。在中醫(yī)診斷上切中病機，辨清證型，在用藥方面對癥下藥，靈活配伍，且毒副作用小，彌補了西醫(yī)只重分析、重局部這種研究方法的局限性。中西醫(yī)結(jié)合治療使得用藥方案與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)緊密結(jié)合，增加了疾病診治的手段與內(nèi)容。本病例充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療疾病時注重整體觀念以及在治療室性并行心律方面的優(yōu)勢，為室性并行心律的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新的思路及方法，有一定的創(chuàng)新性。