朱林芳，袁懷紅，余少斌

終末期腎病是一種威脅生命的疾病[1]，且影響病人日常生活活動、身體、心理和情感功能[2-3]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病病人最常見的腎功能替代療法[4]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，MHD病人的生存時間也不斷延長，生存率得到提高[5-6]，病人不再只局限于對生存需求的基本滿足，還包括安全需求、自尊需求等更高層次的需求[7]。但是目前醫(yī)務(wù)人員大多集中在對病人軀體癥狀和心理狀態(tài)以及病人的整體生活質(zhì)量的研究[8-10]，對MHD病人的總體需求還缺乏系統(tǒng)性的研究。馬斯洛的需求層次理論提出人類需求包括5個層次，即生理、安全、愛和歸屬、自尊、自我實現(xiàn)的需求，是評估不同人類需求水平的基本工具。國外已有使用馬斯洛需求層次的概念確定血液透析病人的需求[7]，國內(nèi)基于該理論對MHD病人需求的調(diào)查少見。本研究旨在探討MHD病人需求情況，并分析病人需求與社會學(xué)人口因素的關(guān)系，為不斷滿足病人需求、提高M(jìn)HD病人的服務(wù)質(zhì)量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用方便抽樣法，納入2019年1-3月在我院血液透析中心行門診MHD的162例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚，認(rèn)知正常，無溝通障礙；行MHD治療至少3個月；自愿參加本調(diào)查。排除行導(dǎo)管透析治療的病人。本研究經(jīng)我院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法，調(diào)查內(nèi)容包括病人一般資料和“血液透析病人需求評估問卷”?！把和肝霾∪诵枨笤u估問卷”參照文獻(xiàn)[11]，并進(jìn)行漢化與修訂，問卷Cronbach′α系數(shù)為0.911。此問卷包括身體需求、心理需求、精神需求、自尊需求和對醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理需求5個方面，共41個問題。病人需求程度采取Likert 5分刻度，填“非常需求”計5分，“需求”計4分，“不確定”計3分，“不需求”計2分，“完全不需求”計1分，5個方面分別計算得分，總體需求得分為5個方面得分總和，得分越高，說明病人對總體需求程度越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析和多重線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病人不同方面需求評分 研究顯示，病人對醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理需求最高，對精神需求最低(見表1)。

2.1.1 身體需求 MHD病人身體需求得分為(3.70±0.62)分，其中病人對防止非醫(yī)務(wù)人員接觸或影響其設(shè)備運(yùn)行需求最高[(4.10±0.90)分]，病人對遠(yuǎn)紅外治療動靜脈瘺的使用需求最低[(3.12±1.11)分]。

2.1.2 心理需求 MHD病人心理需求得分為(3.21±0.52)分，其中病人對希望擁有個人隱私需求最高[(3.88±0.84)分]，病人對希望親屬和朋友在血液透析期間探視需求最低[(2.17±0.76)分]。

2.1.3 精神需求 MHD病人精神需求得分為(3.59±0.61)分，其中病人對希望在血液透析期間情緒穩(wěn)定需求最高[(4.04±0.79)分]，病人對希望在血液透析期間聽音樂來放松需求最低[(3.36±0.98)分]。

2.1.4 自尊需求 MHD病人自尊需求均值得分為(3.85±0.56)分，病人對希望擴(kuò)大各種藥物的醫(yī)療保險覆蓋范圍需求最高[(4.44±0.69)分]，病人對希望社會服務(wù)組織能夠家訪需求最低[(3.07±1.05)分]。

2.1.5 對醫(yī)務(wù)人員護(hù)理需求 MHD病人對醫(yī)務(wù)人員護(hù)理需求均值得分為(4.08±0.45)分，病人對輕柔順利地穿刺和拔針需求最高[(4.31±0.78)分]，病人對公開交流自己的健康狀況需求最低[(3.57±0.89)分]。

續(xù)表1

2.2 不同特征病人總需求得分和五個方面需求得分的單因素分析 經(jīng)濟(jì)支持來源于自己的病人，總體需求得分高于經(jīng)濟(jì)支持來源家人的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同經(jīng)濟(jì)支持、不同主要照顧者病人心理需求差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)，不同經(jīng)濟(jì)支持病人對醫(yī)務(wù)人員需求差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 MHD病人不同需求多因素分析 納入所有因素分別與總需求及五個方面需求進(jìn)行多重線性回歸，納入因素賦值情況見表3。結(jié)果顯示，文化程度越高病人身體需求、對醫(yī)務(wù)人員需求及總需求得分越高，經(jīng)濟(jì)支持來源于自己的病人心理需求得分更高，年齡越小病人自尊需求得分越高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

3 討論

3.1 MHD病人需求情況 本研究基于馬斯洛的需求層次理論，調(diào)查了MHD病人的各個方面需求。本研究結(jié)果顯示，病人對醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理需求最高，與BAYOUMI等[7，11]研究結(jié)果一致。分析原因，病人缺乏護(hù)理?？频闹R，依賴護(hù)理人員專科治療和健康教育，所以對醫(yī)務(wù)人員護(hù)理需求是最高的。

表2 不同特征病人總需求得分及五個不同方面需求得分單因素分析分)

續(xù)表2

在這項研究中，大多數(shù)病人的身體需求與防止非醫(yī)務(wù)人員接觸或影響其設(shè)備運(yùn)行有關(guān)。身體需求是馬斯洛層次理論最底層的需求，可見病人重視透析過程的安全性，不允許非醫(yī)務(wù)人員接觸機(jī)器。而心理需求中得分最高的一項是擁有個人隱私，有研究[12]報道，病人個人隱私與自身利益密切相關(guān)，隱私部位的保護(hù)是病人最大的護(hù)理需求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高保護(hù)病人隱私意識，滿足病人需求。就病人精神需求方面而言，大部分病人希望在血液透析期間情緒穩(wěn)定，因為病人長期透析治療，在心理、社會、精神、經(jīng)濟(jì)等壓力影響因素下，病人及易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[13]，護(hù)理工作中，我們需多關(guān)注病人的心理健康，傾聽病人的心聲，了解他們的護(hù)理需求。本研究大多數(shù)病人自尊需求是希望擴(kuò)大各種藥物的醫(yī)療保險覆蓋范圍，醫(yī)療費(fèi)用高，易造成經(jīng)濟(jì)條件差的病人產(chǎn)生悲觀、卑恥心理，且相關(guān)研究[12]表明，不同的醫(yī)療保險方式對MHD病人透析方案的選擇有影響，醫(yī)療保險類型為新農(nóng)合以每周2次血液透析為主的病人，透析不充分的發(fā)生率較高。希望相關(guān)醫(yī)療管理部門能夠了解病人需求，提高報銷比例，納入相關(guān)自費(fèi)藥物報銷范疇，減輕病人生活負(fù)擔(dān)。而對醫(yī)務(wù)人員護(hù)理需求中得分最高的一項是希望輕柔順利地穿刺和拔針，因為反復(fù)穿刺會增加病人痛苦，所以醫(yī)護(hù)人員在穿刺前需求認(rèn)真評估病人內(nèi)瘺，判斷好穿刺部位及血管走向，對于血管條件不好的病人，可考慮超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)[14]，穿刺輕柔，并熟悉無痛穿刺技術(shù)，保證穿刺成功，盡可能減少病人不舒適。

表3 納入回歸方程各變量賦值情況

表4 MHD病人不同需求得分多因素分析(n=162)

3.2 MHD病人不同層次需求影響因素

3.2.1 經(jīng)濟(jì)支持方式 血液透析病人需求很大的經(jīng)濟(jì)支持，相關(guān)研究[15]表明，93%的MHD病人每月都要花費(fèi)至少1 000元在醫(yī)療費(fèi)用上，病人因病失業(yè)，出現(xiàn)再就業(yè)難，患病失業(yè)后收到的支持絕大部分來自諸如親友、社會組織經(jīng)濟(jì)支持，對于患病失業(yè)的病人，經(jīng)濟(jì)支持成為最迫切的需求，本研究中，不同經(jīng)濟(jì)支持方式是病人心理需求影響因素，分析原因：與給予家庭經(jīng)濟(jì)支持的病人相比，沒有家庭經(jīng)濟(jì)支持的病人，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力加重，研究[16]表明，大部分透析病人都會出現(xiàn)自我感覺負(fù)擔(dān)，病人長期處于患病狀態(tài)，長期治療和預(yù)后不良，疾病負(fù)擔(dān)重，更容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)心理壓力，更需求得到家庭支持，此外，沒有得到家庭支持的病人，經(jīng)濟(jì)支出相比得到經(jīng)濟(jì)支持病人增加，病人的心理和精神壓力增大，伴隨出現(xiàn)悲觀、抑郁、焦慮等的心理問題[17]，他們需求得到情感支持，渴望得到同情與關(guān)心，滿足內(nèi)心的情感需求[18]。3.2.2 文化程度 不同文化程度病人，他們對疾病相關(guān)知識、認(rèn)知方式不同，對相關(guān)健康教育需求程度不同[19-20]，本研究顯示，不同文化程度是病人身體需求、對醫(yī)務(wù)人員需求以及總需求影響因素。分析原因：文化程度高的病人對于知識的獲取、理解和接受范圍能力更強(qiáng)，學(xué)習(xí)能力更強(qiáng)，具有更高的認(rèn)知水平[19]，他們很愿意了解疾病相關(guān)專業(yè)知識，并發(fā)癥的識別，并希望達(dá)到身心的整體健康，而初中及以下病人由于文化水平較低，病人無了解疾病相關(guān)知識的強(qiáng)烈欲望，對影響病人健康的認(rèn)知不足[21]，因此不同文化程度病人身體需求不同。另外，文化程度較低的病人可能在一定情況之下具有羞恥感，與醫(yī)務(wù)人員交流時會故意遮掩，擔(dān)心自己理解有困難，不愿意與醫(yī)務(wù)人員交流和健康相關(guān)的知識[22]，擔(dān)心對溝通實驗室檢查結(jié)果、適當(dāng)?shù)乃幬锕芾斫逃壤斫饫щy，所以對醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理需求較少。

3.2.3 年齡 研究顯示，不同年齡階段是病人自尊需求影響因素。分析原因：一方面，退休制度存在，由于身體的不健康以及伴隨年齡的增長，退休老人的就業(yè)意愿會降低[23]，他們認(rèn)為可以不用工作，為自己提供合適的就業(yè)咨詢是不需要的。另外，中年人是家庭的經(jīng)濟(jì)和精神支柱，肩負(fù)巨大責(zé)任與負(fù)擔(dān)，由于患病和每周去醫(yī)院的透析治療，病人可能會失去原來的工作，所以他們往往更希望能夠得到就業(yè)咨詢機(jī)會，得到社會支持。另一方面，60歲以上的中國病人不太愿意接受腎移植，且年齡越大，病人越不愿意做腎移植。究其原因，是因為他們認(rèn)為自己年齡太大不適合做移植，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險大以及害怕移植失敗[24]。而希望腎移植的病人往往更年輕，他們支持腎移植的可能性為年齡大于60歲的病人的13倍[25]。

綜上，MHD病人對醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理需求最高，應(yīng)重視自己給與經(jīng)濟(jì)支持的病人心理需求以及不同年齡階段病人自尊需求，在滿足病人不同層次需求的同時應(yīng)關(guān)注文化程度較低病人的需求，在社會學(xué)人口方面上分析病人的需求將有助于病人和醫(yī)護(hù)人員尋找最佳的個性化治療方面的共同決策，有助于確定病人不同層次方面需求，提高醫(yī)療服務(wù)水平。但本研究存在一定局限性，由于是觀察性研究，且是單中心研究，無法完全避免樣本選擇偏倚，在今后研究中還需多中心、大樣本的研究。