譚 瑤，王軍文*，鄧玉霞，龔 霞，謝小麗，張予晉，劉 坤

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005

3.益陽市第四人民醫(yī)院，湖南 益陽 413000

獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病，acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）作為一種威脅人類生命健康的傳染性疾病，針對其治療策略的探索從未停止。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly activeantiretroviral therapy，HAART）可以有效減少人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的復(fù)制，降低艾滋病死亡率，但無法使艾滋病得到根本治愈。由于穩(wěn)定的病毒感染細胞儲庫持續(xù)存在，HAART 中斷容易導(dǎo)致病毒血癥的快速反彈，或引發(fā)不良反應(yīng)[1-2]。近年來，中醫(yī)藥積極參與艾滋病防治研究進程，在解除患者痛苦、降低抗病毒不良反應(yīng)、提高臨床療效等方面發(fā)揮了積極作用。湘A1顆粒是根據(jù)湖南省艾滋病患者體質(zhì)研制的中藥方劑，由山藥、茯苓、藿香、茵陳、連翹、石菖蒲、白蔻仁、虎杖、滑石、川木通、薄荷、薏苡仁、白花蛇舌草、甘草組成，治療艾滋病已10 余年，取得了確切的臨床效果。前期研究證實，其在提升免疫缺陷型小鼠T 細胞亞群、提高脾虛濕盛證艾滋病患者臨床療效等方面作用顯著，并具有較好的安全性[3-4]，但具體作用機制尚未明確。各類免疫細胞分泌的細胞因子對清除炎癥介質(zhì)、減輕感染、維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)、改善免疫功能等方面具有重要影響[5]，細胞因子療法是艾滋病治療策略的重要途徑。因此，本研究通過臨床觀察，明確湘A1顆粒促進HIV/AID患者免疫水平的療效。同時，以轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、γ 干擾素（interferon γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）4 種重要細胞因子為切入點，旨在探尋湘A1顆粒治療艾滋病發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用的具體機制，為湘A1顆粒的進一步推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年12月在益陽市第四人民醫(yī)院就診的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HIV/AIDS患者68 例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組（35 例）與對照組（33 例），最終脫落14 例，完成研究54 例。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并備案（No.2020-KY-008）。

1.2 艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國艾滋病診療指南（2018 版）》[6]：（1）HIV 抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性（抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量＞5000 拷貝/mL）；（2）HIV 分離試驗陽性。

脾虛濕盛證診斷參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)（第二版）》[7]中脾虛濕盛證標(biāo)準(zhǔn)：脘腹痞悶，飲食減少或不思飲食，肢體困重，大便溏泄，面色萎黃，甚者肢體浮腫，舌淡或胖，苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合疾病及證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65 歲；（3）患者自愿并簽署知情同意書；（4）既往無慢性器質(zhì)性病變。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及證型標(biāo)準(zhǔn)者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）長期或大劑量服用皮質(zhì)類固醇、細胞毒類藥物、免疫抑制劑者；（4）合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤者；（5）合并有嚴重內(nèi)臟疾病或精神疾病者；（6）吸毒者或正在接受戒毒治療者；（7）對受試藥物過敏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）依從性不佳，未堅持服藥及檢查者；（2）治療期間失訪者；（3）患者主觀意愿退出試驗；（4）死亡。

1.6 治療方法

兩組HAART 方案均為口服齊多夫定片（安徽貝克生物制藥有限公司生產(chǎn)，300 mg×1 片，批號H20113554），1 片/次，2 次/d；口服拉米夫定片（吉斯凱制藥有限公司生產(chǎn)，100 mg×1 片，批號H20030581），1 片/次，1 次/d；口服依非韋倫片（安徽貝克生物制藥有限公司生產(chǎn)，600 mg×1 片，批號H20193132），1 片/次，1 次/d。

治療組采用HAART＋湘A1顆粒（15 mg×1包），1 包/次，沖服，2 次/d；對照組采用HAART＋湘A1顆粒模擬劑（15 mg×1 包）1 包/次，沖服，2 次/d。湘A1顆粒及模擬劑均由湖南國華有限公司生產(chǎn)，兩者外形、包裝、顏色、質(zhì)地均一致。兩組均連續(xù)治療6 個月。

1.7 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

將療效等級分為顯效、有效、無效3 個等級。（1）顯效：癥狀體征明顯改善，癥狀體征總積分下降≥1/3；（2）有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，癥狀體征總積分下降＜1/3；（3）無效：癥狀體征無改善，或出現(xiàn)加重，癥狀體征總積分無下降或出現(xiàn)增加。

總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)

1.8 評價指標(biāo)

1.8.1 癥狀體征積分 根據(jù)中醫(yī)《HIV/AIDS 癥狀體征積分表》[8]，對艾滋病常見的中醫(yī)主要癥狀如“發(fā)熱、乏力”，次要癥狀如“惡心、脫發(fā)”，主要體征如“皮疹、皰疹”等發(fā)生嚴重程度進行評價。癥狀體征總積分為0～132 分，積分越高則患者癥狀體征越明顯。

1.8.2 生存質(zhì)量分值 根據(jù)《HIV/AIDS QOL-46》[9]，以身體、心理、社會生活、一般感覺4 個維度評價患者治療前后生活質(zhì)量的變化，4 個維度分值相加為總分。量表總分為46～230 分，總分越高表明患者生存質(zhì)量越優(yōu)。

1.8.3 CD4+T 淋巴細胞計數(shù) 分別于治療前及治療后采集兩組患者外周靜脈血3 mL，使用流式細胞術(shù)檢測CD4+T 淋巴細胞計數(shù)。

1.8.4 血清TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 水平 采用EDTA 抗凝采血管分別于治療前和治療后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min 離心10 min，取上清液進行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測血清TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 水平，操作按照試劑盒說明書進行。

1.9 安全性分析

觀察兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)變化情況，記錄上述指標(biāo)出現(xiàn)異常的次數(shù)及具體數(shù)值。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0 軟件進行分析，計量資料以±s表示，符合正態(tài)性、方差齊性使用t檢驗，其中組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布使用秩和檢驗。計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。檢驗水平α＝0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究共入組54 例，其中治療組28 例，對照組26 例。治療組男性22 例，女性6 例。平均年齡（42.96±11.97）歲，平均病程為（3.21±2.03）年；對照組26 例，男性21 例，女性5 例，平均年齡（43.23±12.41）歲，平均病程（3.55±2.19）年。兩組患者在性別、年齡、平均病程方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

治療6 個月后，對照組總有效率為69.23%，治療組總有效率為92.86%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床療效比較(±s)Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups(±s)

表1 兩組臨床療效比較(±s)Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups(±s)

與對照組比較，*P＜0.05*P ＜ 0.05 vs control group

組別 n/例 顯效/例 有效/例 無效/例 總有效率/%對照 26 8 10 8 69.23治療 28 15 11 2 92.86*

2.3 兩組癥狀體征積分比較

兩組治療后較治療前癥狀體征積分均顯著降低（P＜0.05），治療組較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀體征積分比較(±s)Table 2 Comparison on symptom and sign scores between two groups(±s)

表2 兩組癥狀體征積分比較(±s)Table 2 Comparison on symptom and sign scores between two groups(±s)

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：△P＜0.05，下表同*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;:△P ＜ 0.05 vs control group after treatment,same as below tables

組別 n/例 癥狀體征積分治療前 治療后對照 26 7.42±5.51 4.69±3.43*治療 28 6.46±3.65 2.93±1.99*△

2.4 兩組生存質(zhì)量分值比較

與治療前相比，兩組治療后生存質(zhì)量分值均得到明顯提高（P＜0.05），治療組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量分值比較(±s)Table 3 Comparison on scores of life quality between two groups(±s)

表3 兩組生存質(zhì)量分值比較(±s)Table 3 Comparison on scores of life quality between two groups(±s)

組別 n/例 生存質(zhì)量分值治療前 治療后對照 26 147.42±18.74 179.19±16.45*治療 28 149.61±20.33 206.25±17.09*△

2.5 兩組CD4+T 細胞計數(shù)比較

兩組治療后較治療前CD4+T 細胞計數(shù)均明顯上升（P＜0.05），治療組治療后與對照組比較差異明顯（（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組CD4+T 細胞計數(shù)比較(±s)Table 4 Comparison on CD4+T cell count between two groups(±s)

表4 兩組CD4+T 細胞計數(shù)比較(±s)Table 4 Comparison on CD4+T cell count between two groups(±s)

組別 n/例 CD4+T 細胞計數(shù)/(個·μL-1)治療前 治療后對照 26 272.15±166.41 384.77±178.14*治療 28 278.35±162.24 491.54±134.31*△

2.6 兩組血清TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 水平比較

與治療前比較，兩組血清TGF-β1、IL-10 水平均明顯降低（P＜0.05），IFN-γ 水平均明顯提高（P＜0.05）；治療后，治療組較對照組血清TGF-β1、IFN-γ、IL-10 水平具有明顯差異（P＜0.05）。兩組治療前后血清TNF-α 水平均無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 比較(±s)Table 5 Comparison on TGF-β1,IL-10,IFN-γ and TNF-α between two groups(±s)

表5 兩組TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 比較(±s)Table 5 Comparison on TGF-β1,IL-10,IFN-γ and TNF-α between two groups(±s)

組別 n/例 時間 TGF-β1/(ng·mL-1)IL-10/(pg mL-1)IFN-γ/(pg mL-1)TNF-α/(pg mL-1)對照 26 治療前 17.21±4.68 6.24±1.74 5.23±2.09 0.69±0.31治療后 14.51±2.83* 5.12±1.72* 7.09±2.49* 0.62±0.26治療 28 治療前 17.46±4.76 5.91±2.44 5.71±2.41 0.72±0.24治療后 12.67±2.09*△ 3.65±1.57*△ 8.57±2.33*△ 0.65±0.28

2.7 安全性分析

兩組患者治療期間及治療后血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)均未出現(xiàn)異常，治療組與對照組治療方案均具有較好的安全性。

3 討論

截至2019年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者約為3800 萬例，較2018年新增感染者170 萬例，東非和南非為疫情最嚴重地區(qū)[10]。我國艾滋病性病疫情報告顯示，全國截至2020年底現(xiàn)有105.3 萬報告存活的HIV 感染者，累計報告死亡病例35.1 萬，性傳播仍為其主要傳播途徑[11]。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查，盡管隨著HAART 的廣泛應(yīng)用，艾滋病流行態(tài)勢得到了一定扼制[12]，但由于病毒變異快、無法獲得有效的預(yù)防疫苗和根本治愈手段，以及HAART 易導(dǎo)致不良反應(yīng)及耐藥等問題，“終結(jié)艾滋病”的目標(biāo)任重而道遠，以現(xiàn)有治療手段離實現(xiàn)這一目標(biāo)尚有一定距離[13]。尋找艾滋病新靶點、開辟安全有效并具有性價比的艾滋病治療路徑是防治艾滋病研究發(fā)展的重要方向[14]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)參與艾滋病防治研究迄今已30余年，積累了一定的經(jīng)驗，也達成了一定的共識。中醫(yī)藥將艾滋病歸于“疫病”“伏氣溫病”范疇。其發(fā)病過程可概括為艾毒侵襲，正邪交爭，耗傷正氣，元氣漸虧，繼而機體日損，最后導(dǎo)致臟腑氣血陰陽虛衰[15]?！端貑枴吩唬骸捌⑴c胃以膜相連。”脾與胃位于腹中，相鄰而居，兩者相互配合，共同發(fā)揮著消化吸收飲食物、輸布精微的功能。人體先天稟賦有賴于腎臟所生元氣的滋養(yǎng)，而后天生命活動延續(xù)和精氣血津液的旺盛則有賴于脾胃充養(yǎng)，因此稱脾胃為“后天之本”。脾胃功能的盛衰直接影響了人體的生理發(fā)展和病理情況。艾毒侵襲，首先侵犯脾臟，傷及后天之本，導(dǎo)致脾胃運化受納功能失調(diào)[16]。脾胃受損，無以化生氣血津液，氣血乏源而虛，機體形神失養(yǎng)，則出現(xiàn)精神萎靡、形容消瘦、乏力等癥；脾失運化、胃失受納，中焦功能失司，濕熱濁邪積聚中焦，熱邪犯胃則致嘔吐；濕邪壅盛、脾氣虧虛損及脾陽，則見脘腹脹滿、泄瀉、不思飲食；氣血津液滯而不行，形成瘀血、痰飲，導(dǎo)致局部疼痛、腫脹；又因脾胃為升降樞紐，脾胃化生和輸布功能受損，日久累及其他臟腑，最終會導(dǎo)致五臟六腑功能紊亂、消耗枯竭。此外，HIV/AIDS患者背負沉重的心理壓力，憂思過度，又會進一步消耗中氣，損傷脾胃，導(dǎo)致氣機失調(diào)，形成惡性循環(huán)。故而，在艾滋病的發(fā)病整個過程中，脾胃都占據(jù)著重要地位，脾胃的損害可導(dǎo)致氣血津液及其他臟腑諸多病證，必須加以顧護。湘A1顆粒組方源自《醫(yī)效秘傳》名方甘露消毒丹，結(jié)合了地區(qū)氣候特點、艾滋病病因病機、艾滋病脾虛濕蘊證患者體質(zhì)特點進行化裁，以顧護中焦為重，健脾化濕、芳香開胃為主，藥物組成為山藥20 g、茯苓15 g、藿香10 g、茵陳15 g、連翹10 g、石菖蒲10 g、白蔻仁6 g、虎杖15 g、滑石15 g、川木通6 g、薄荷6 g、薏苡仁30 g、白花蛇舌草15 g、甘草6 g。全方以薏苡仁、山藥、茯苓為君藥，健脾益氣化濕，扶助中焦正氣；白蔻仁、藿香、石菖蒲、虎杖、茵陳、連翹、白花蛇舌草共為臣藥，其中白蔻仁、藿香、石菖蒲行氣化濕、悅脾和中，令氣暢濕行；虎杖、茵陳、連翹、白花蛇舌草清熱解毒、去中焦熱邪，以助君藥健脾祛濕之功；薄荷、木通、滑石為佐藥，利濕化濁，使邪有去路；甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥相合，補其中氣，滲其濕濁，行其氣滯，恢復(fù)脾胃收納健運之職，則諸癥自除。

目前，中醫(yī)藥提高HIV/AIDS患者免疫功能的評價標(biāo)準(zhǔn)主要以實驗室指標(biāo)結(jié)合患者癥狀體征以及生存質(zhì)量狀況等進行綜合分析。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過連續(xù)治療6 個月，與治療前比較，兩組均可在一定程度上改善患者癥狀體征、提高生存質(zhì)量、升高CD4+T 細胞水平，且治療組較對照組作用更加明顯。提示湘A1顆粒能夠促進HIV/AIDS患者的免疫調(diào)節(jié)，提高患者的臨床療效。實踐證明，中醫(yī)藥在改善HIV/AIDS患者生活質(zhì)量、降低不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、延緩發(fā)病等方面發(fā)揮了重要作用，但對于其治療的作用機制尚無明確的科學(xué)闡釋[17-18]。深入開展中醫(yī)藥治療艾滋病機制研究，是增強中醫(yī)藥認可度、促進中醫(yī)藥在艾滋病治療中的參與度的必要路徑。近年來研究報道，細胞因子在維持免疫穩(wěn)態(tài)、干預(yù)炎癥反應(yīng)以及調(diào)節(jié)HIV 感染等方面發(fā)揮重要作用，HIV 侵犯機體會導(dǎo)致異常免疫激活，引發(fā)免疫細胞因子的水平失調(diào)[19-20]。TGF-β1 具有多種功能，與機體免疫抑制相關(guān)，可以調(diào)控細胞的增殖、分化，干預(yù)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[21]。HIV-1 感染人體后，病毒粒子通過上調(diào)TGF-β1 表達水平，直接損害B 細胞活化與增殖，使其功能受損，并導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂[22]。在T 細胞的分化過程中，TGF-β1 信號通路與輔助性T 細胞（helper T cell，Th）聯(lián)系緊密，共同發(fā)揮重要作用。其既可以通過抑制Th1 細胞調(diào)控T 細胞分化，又能上調(diào)調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cell，Treg）表達，抑制T 細胞的產(chǎn)生和功能[23]。IL-10 主要由多種細胞產(chǎn)生，具雙向的免疫調(diào)節(jié)作用，既可以通過下調(diào)促炎細胞因子、共刺激分子等來抑制細胞介導(dǎo)的免疫，又可以促進B 細胞活化、促進CD8+T 細胞增殖與分化[24]。趙鵬[25]通過對比觀察HIV/AIDS患者及健康人血清TGF-β1、IL-10、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞水平，發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者TGF-β1、IL-10 表達與CD4+T 細胞、CD8+T 細胞數(shù)量呈負相關(guān)性，TGF-β1 和IL-10 可作為判斷HIV/AIDS患者CD4+T 細胞和CD8+T 細胞數(shù)量的血清指標(biāo)。IFN-γ 由T 細胞和活化的自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）響應(yīng)病原體入侵而產(chǎn)生，能夠抑制包括HIV 在內(nèi)的許多病毒的復(fù)制。高水平的IFN-γ 刺激CD4+T 淋巴細胞的克隆增殖，從而促進HIV 細胞免疫的誘導(dǎo)[26]。陳燕萍等[27]研究報道，IFN-γ 與HIV/AIDS患者機會性感染的發(fā)生關(guān)系密切，但對于疾病預(yù)后無明顯意義。TNF-α 與惡性疾病的進展具有重要聯(lián)系，具有誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和細胞凋亡的作用，是HIV 感染早期和病毒控制不佳而導(dǎo)致惡化的重要表征[28]，其可以影響CD4+T 細胞的功能恢復(fù)，從而調(diào)節(jié)機體的免疫反應(yīng)[29]。本研究結(jié)果顯示，湘 A1 顆粒聯(lián)合 HAART 在下調(diào)HIV/AIDS患者血清TGF-β1 和IL-10 水平表達方面具有優(yōu)勢，可以減少免疫抑制，促進免疫功能恢復(fù)。同時，可以有效提高IFN-γ 水平，恢復(fù)T 細胞活性，改善免疫調(diào)節(jié)。但其對于降低血清TNF-α 表達水平方面的作用有限。

綜上所述，湘A1顆粒在提高脾虛濕盛證HIV/AIDS患者臨床療效，改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量和免疫調(diào)節(jié)等方面療效明確，可以有效促進患者免疫水平，其作用機制可能與降低TGF-β1、IL-10 表達，促進IFN-γ 細胞因子分泌相關(guān)。后期將進一步完善方案設(shè)計思路，進行多中心、大樣本臨床試驗，同時，開展細胞及動物試驗進行驗證和深入探討，旨在明確湘A1顆粒作用靶點，助力艾滋病新藥的研發(fā)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突