曹鈺 王智淵 姚鵬 唐頌齡 馬雯 周法庭

(1. 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院·華西醫(yī)院急診科/急診醫(yī)學(xué)研究室，四川 成都 610041；2. 四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

心臟驟停(Cardiac arrest，CA)是全球重大公共衛(wèi)生問題，并隨著新冠大流行愈發(fā)突出[1-2]。作為救治CA患者的關(guān)鍵技術(shù)，心肺復(fù)蘇在既往的60余年間已得到極大發(fā)展，但是總體救治效率仍不理想。美國院外心臟驟停(Out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)和院內(nèi)心臟驟停(In-hospital cardiac arrest，IHCA)患者的出院存活率僅分別為10%～12%和25%；而我國OHCA和IHCA患者出院存活率分別低于1%和10%，良好神經(jīng)功能預(yù)后比則更低[3-4]。因此，如何提升復(fù)蘇質(zhì)量以及改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能預(yù)后一直是心肺復(fù)蘇研究的重點(diǎn)。影響其發(fā)展的一個(gè)核心問題就是心肺復(fù)蘇相關(guān)機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致臨床救治措施效力不清晰。開展深入的基礎(chǔ)研究有利于剖析心肺復(fù)蘇時(shí)的生理學(xué)特點(diǎn)和復(fù)蘇后臟器病理損傷及分子機(jī)制，為開展新的臨床心肺復(fù)蘇救治策略拓展思路。本課題組通過檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫近三年發(fā)表的心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)研究相關(guān)的文章發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量胸外心臟按壓、復(fù)蘇時(shí)和復(fù)蘇后藥物治療、目標(biāo)溫度管理和復(fù)蘇后腦損傷機(jī)制等方面是當(dāng)前心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。本文針對(duì)上述研究熱點(diǎn)進(jìn)行述評(píng)，以期為心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)和臨床研究提供參考。

1 復(fù)蘇時(shí)的救治措施

1.1 胸外心臟按壓

1.1.1 基于生理參數(shù)的反饋 按壓生理參數(shù)的變化是按壓質(zhì)量最直接的體現(xiàn)，故以生理參數(shù)指導(dǎo)心肺復(fù)蘇的策更具優(yōu)勢(shì)。Naim等[5]率先證實(shí)，與固定深度的按壓策略相比，以收縮壓100 mm Hg和冠脈灌注壓(Coronary perfusion pressure，CPP)大于20mmHg為目標(biāo)，調(diào)整按壓深度可顯著提高CA豬的短期存活率。同樣，Lautz等[6]亦證實(shí)，與固定深度的按壓策略相比，以90mmHg的收縮壓為目標(biāo)，調(diào)整按壓深度的按壓策略可顯著提高CA豬的24小時(shí)存活率和神經(jīng)功能預(yù)后。近期，Lampe等[7]基于CA豬模型心肺復(fù)蘇周期、按壓指數(shù)、按壓頻率和頸動(dòng)脈血流等參數(shù)構(gòu)建隨機(jī)森林算法，并證明頸動(dòng)脈血流結(jié)合復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間和壓縮率等信息可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)下一次按壓時(shí)的頸動(dòng)脈血流，從而有利于動(dòng)態(tài)調(diào)整按壓策略。此外，Sebastian等[8]通過豬心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)證實(shí)，基于生理參數(shù)的機(jī)器學(xué)習(xí)閉環(huán)控制算法調(diào)整按壓深度可顯著提高復(fù)蘇時(shí)豬CPP和和頸動(dòng)脈血流?？梢娀陉P(guān)鍵生理參數(shù)的自反饋決策和調(diào)控有望提升臨床患者胸外心臟按壓質(zhì)量。

1.1.2 按壓與除顫對(duì)氣溶膠產(chǎn)生的影響 新型冠狀病毒肺炎的大流行給心肺復(fù)蘇帶來新的挑戰(zhàn)。氣管插管、支氣管鏡檢查等氣道管理產(chǎn)生的氣溶膠可給醫(yī)務(wù)人員帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)，明確心肺復(fù)蘇是否會(huì)產(chǎn)生氣溶膠對(duì)于降低SARS-CoV-2等呼吸道病原體的傳播風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。Couper等[9]和Perkins等[10]通過系統(tǒng)回顧臨床研究和模擬人研究發(fā)現(xiàn)，除顫和胸外按壓與氣溶膠的產(chǎn)生關(guān)系尚不清楚。而近期，Hsu等[11]比較未行氣管插管的CA豬模型室顫期、胸外按壓期和除顫期產(chǎn)生的氣溶膠直徑和數(shù)量，結(jié)果顯示，單純胸外按壓不會(huì)產(chǎn)生明顯的氣溶膠，但在除顫后立即進(jìn)行胸外按壓，氣溶膠生成顯著增加?？梢姡行柽M(jìn)一步開展臨床前研究，以明確除顫對(duì)于氣溶膠產(chǎn)生的影響。

1.2 藥物治療

1.2.1 腎上腺素 腎上腺素的管理是高級(jí)生命支持的重要組成部分，但是其使用一直存在爭(zhēng)議。Putzer等[12]在CPR 豬模型中比較不同劑量腎上腺素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、腦氧合和腦代謝參數(shù)的影響。結(jié)果顯示：兩種劑量的腎上腺素均可引起CPP短暫升高，但腦組織氧飽和度及能量代謝并未改善。另有研究[13]顯示，在持續(xù)低流量體外生命支持期間給予腎上腺素可增加腦灌注壓、局部腦血流量、腦氧合并改善腦代謝。而在仔豬心肺復(fù)蘇過程中，研究者亦觀察到腎上腺素使用的早期可伴隨腦血流和氧合水平的增加，但在第三次給藥后效果顯著減弱[14]?？梢?，腎上腺素對(duì)腦血流和代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不清楚。既往研究顯示，腎上腺素的β-腎上腺素能受體(AR)作用可增加復(fù)蘇后心肌功能障礙的嚴(yán)重程度，并可能導(dǎo)致難治性心室顫動(dòng)和不良神經(jīng)功能預(yù)后。而艾司洛爾作為短效 β1 選擇性腎上腺素能阻斷劑，可能抵消不利的β-AR效應(yīng)[15]?；诖?，Lu等[16]通過構(gòu)建CA大鼠模型發(fā)現(xiàn)，腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾可改善血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝，減輕心肌細(xì)胞凋亡和線粒體自噬。此外，Ruggeri等[17]發(fā)現(xiàn)腎上腺素聯(lián)合艾司洛爾可減少復(fù)蘇后腦皮質(zhì)神經(jīng)元變形/壞死、小膠質(zhì)細(xì)胞活化，降低血清NSE水平，從而起到神經(jīng)保護(hù)的作用?？梢姡I上腺素聯(lián)合艾司洛爾可能減輕復(fù)蘇后患者心腦損傷，但仍需要增加臨床前研究進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2.2 聚乙二醇-20k 聚乙二醇-20k(PEG-20k)是一種混合細(xì)胞不透水劑，可通過微循環(huán)中的非能量依賴性水轉(zhuǎn)移減少缺血損傷并在低流量狀態(tài)期間改善微循環(huán)流量。Yang等[18]和Liang等[19]均通過心肺復(fù)蘇大鼠模型實(shí)驗(yàn)證明，與腎上腺素相比，使用PEG-20k可顯著改善大鼠復(fù)蘇后舌下微循環(huán)、心腦功能以及生存情況，這可能與其上調(diào) SIRT1/PGC1-α的表達(dá)和抑制 NLRP3炎性體相關(guān)。而Guo等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠CPR過程中給予PEG-20k可改善大腦微循環(huán)，減輕腦水腫。此外，Ge等[21]研究證明，心肺復(fù)蘇時(shí)主動(dòng)脈灌注PEG-20k可使CA大鼠冠狀動(dòng)脈灌注壓提高至與腎上腺素相同的程度，從而改善復(fù)蘇后的心腦功能，延長(zhǎng)存活時(shí)間?？梢姡瑥?fù)蘇過程中使用聚乙二醇-20k可能是一種潛在的復(fù)蘇后心腦損傷治療策略，但仍需大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

1.2.3 新型細(xì)胞滲透肽 Li等[22]研究顯示，在CPR期間給予靶向Akt1及其作用分子的藥物具有模擬亞低溫保護(hù)的作用潛力。然而，這種保護(hù)需要在CA前 30 分鐘進(jìn)行預(yù)處理。為改善CA治療期間PTEN抑制的發(fā)生，研究者設(shè)計(jì)一種基于PTEN的 C 端 PDZ 結(jié)合基序的 TAT 融合細(xì)胞滲透肽(TAT-PTEN9c)，這種 20 個(gè)氨基酸的肽特異性阻斷內(nèi)源性 PTEN 與其細(xì)胞膜接頭 MAGI2 的結(jié)合，并且有效地增強(qiáng)心肌細(xì)胞中的Akt活性，并改善葡萄糖代謝，防止?jié)B透性損傷和早期心血管衰竭和死亡。但是，TAT-PTEN9c對(duì)復(fù)蘇時(shí)心臟保護(hù)作用的分子機(jī)制尚不清楚，且需大動(dòng)物進(jìn)一步研究。

2 復(fù)蘇后的治療措施

2.1 目標(biāo)溫度管理 2015年美國心臟病學(xué)會(huì)(American Heart Association, AHA)發(fā)布的《心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》建議對(duì)心肺復(fù)蘇后昏迷患者進(jìn)行目標(biāo)溫度管理(Targeted Temperature Management, TTM)，應(yīng)在患者自主循環(huán)恢復(fù)后24小時(shí)內(nèi)選擇并維持其核心目標(biāo)溫度在32℃到36℃之間[23]。但ROSC后昏迷患者治療性低體溫的最佳溫度尚未確定，同時(shí)TTM除具有神經(jīng)功能保護(hù)作用外是否還存在其他臟器功能保護(hù)作用仍需探索。

2.1.1 最佳目標(biāo)溫度 Hao等[24]將實(shí)驗(yàn)豬分為假手術(shù)組、正常體溫組、目標(biāo)體溫33℃組及目標(biāo)體溫35℃組，比較各組豬存活率及神經(jīng)功能。與正常體溫組相比，目標(biāo)體溫管理可顯著改善CA豬的生存率及神經(jīng)功能，其可能機(jī)制為減輕大腦組織內(nèi)炎癥反應(yīng)以發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。相較于目標(biāo)體溫35℃組，33℃組的抗炎作用更強(qiáng)，其神經(jīng)功能保護(hù)作用更佳，提示在TTM期間33℃明顯優(yōu)于35℃。而在Dae等[25]發(fā)現(xiàn)維持治療性低體溫為33℃或36℃具有相同的神經(jīng)功能保護(hù)作用。無論是33℃或者36℃的目標(biāo)體溫管理均可抑制大腦小膠質(zhì)細(xì)胞的激活與極化，減輕小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥因子合成及分泌，減輕神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。綜上，關(guān)于TTM的最佳溫度尚無定論，仍需更多研究從有效性、安全性等多方面進(jìn)行評(píng)估。

2.1.2 其他臟器功能保護(hù) ①腎臟功能保護(hù)：TTM除有確切的神經(jīng)保護(hù)作用外，近來也被證實(shí)其腎臟保護(hù)作用。研究者將心肺復(fù)蘇大鼠分為正常體溫管理組和目標(biāo)體溫管理組，首先觀察到目標(biāo)體溫管理組大鼠生存率明顯高于正常體溫組[26]。隨后比較兩組大鼠血清及腎臟組織損傷標(biāo)志物水平，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)體溫管理組大鼠血清尿素氮、肌酐和乳酸脫氫酶水平顯著降低，同時(shí)腎臟組織學(xué)損傷減輕，腎臟丙二醛水平降低，細(xì)胞凋亡減少。上述結(jié)果提示治療性低體溫可能通過抗氧化應(yīng)激及抗炎作用減輕腎臟組織細(xì)胞凋亡進(jìn)而減輕心肺復(fù)蘇后腎損傷。②腸道功能保護(hù)：近年來，TTM的腦外保護(hù)作用還包括腸道保護(hù)作用。Wang等[27]比較正常體溫組和目標(biāo)體溫組心肺復(fù)蘇大鼠ROSC后1 h、4 h及6 h腸道微循環(huán)情況，并在ROSC6h取材，分析比較兩組大鼠腸道組織形態(tài)學(xué)變化、全身和腸道局部炎癥因子、腸道損傷標(biāo)志物以及腸道上皮屏障功能等。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)目標(biāo)體溫管理可顯著改善復(fù)蘇后各時(shí)間點(diǎn)腸道微循環(huán)情況，降低全身及腸道局部炎癥反應(yīng)，同時(shí)TTM可減輕腸道上皮緊密連接和粘附連接損傷，而上述作用可能依賴NF-κB信號(hào)通路活性。綜上，目標(biāo)體溫管理可能通過減輕腸道上皮屏障功能損傷降低局部炎癥，進(jìn)而顯著改善心肺復(fù)蘇后腸道功能損傷。

騰訊與武漢市公安局交通管理局?jǐn)y手打造了全國第一個(gè)24小時(shí)不打烊、全年無休的無人警局，在無人警局中肉眼驗(yàn)證身份證的方法已經(jīng)被淘汰，只用刷臉便可入場(chǎng)和辦理業(yè)務(wù)。此外，無人警局還提供智慧化服務(wù)。如智慧管家能精準(zhǔn)推送駕駛證、機(jī)動(dòng)車、違法及事故等相關(guān)信息，還能提供智能引導(dǎo)及交通出行服務(wù)；智能客服小微24小時(shí)在線答疑，特別繁瑣問題還可以通過觸摸一體機(jī)視頻直接與警員溝通處理。

2.2 藥物治療 心肺復(fù)蘇后全身組織器官經(jīng)歷缺血再灌注損傷，包括炎癥、氧化應(yīng)激等，可表現(xiàn)為內(nèi)皮屏障受損、線粒體損傷及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，目前已有相應(yīng)藥物針對(duì)上述病理改變進(jìn)行治療。

2.2.1 選擇性 eIF2α去磷酸化抑制劑 心肺復(fù)蘇后大腦皮層可發(fā)生內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，而在ROSC后24 h大腦皮質(zhì)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激顯著。Salubrinal作為一種選擇性 eIF2α去磷酸化抑制劑，可通過抑制大鼠大腦皮質(zhì)過量?jī)?nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)及功能完整性、穩(wěn)定HIF-1α結(jié)構(gòu)，減輕大腦細(xì)胞凋亡，從而改善CA后神經(jīng)功能[28]。

2.2.2 谷胱甘肽還原酶抑制劑 CA后大腦中谷胱甘肽還原酶(GSNOR)被大量激活，大腦中S-亞硝基化蛋白降低[29]，加重心肺復(fù)蘇后神經(jīng)功能損傷。而在CA小鼠中給予谷胱甘肽還原酶抑制劑SPL-334.1或者行GSNOR基因敲除后，可發(fā)現(xiàn)腦組織中S-亞硝基化蛋白升高，心肺復(fù)蘇后小鼠存活率提高，小鼠神經(jīng)功能改善[30]。

2.2.3 MCC950NLRP3 炎性體的激活可能是引起心肺復(fù)蘇后免疫和神經(jīng)病理學(xué)的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制之一，是ROSC后腦損傷的潛在治療靶點(diǎn)。而MCC950作為一種高效選擇性的NLRP3炎性體抑制劑，在心肺復(fù)蘇后應(yīng)用MCC950可能減輕復(fù)蘇后腦損傷。Jiang和Zheng等[31-32]在心肺復(fù)蘇大鼠中使用MCC950可阻斷NLRP3炎性體激活，降低循環(huán)中IL-1β水平，改善腦微循環(huán)，減輕腦水腫，提高大鼠ROSC后24小時(shí)存活率并改善神經(jīng)功能損傷，其神經(jīng)功能保護(hù)作用可能與其對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞焦亡作用的抑制相關(guān)[33]。MCC950除對(duì)心肺復(fù)蘇后腦損傷的保護(hù)作用外，還存在對(duì)復(fù)蘇后缺血再灌注心肌損傷的保護(hù)作用。在心肺復(fù)蘇大鼠中應(yīng)用MCC950可顯著降低血漿中心肌損傷標(biāo)志物水平及心肌細(xì)胞凋亡水平[34]，同時(shí)可改善心肌細(xì)胞線粒體功能，提高心功能[19]。綜上，MCC950可通過抗炎、抗凋亡及抗焦亡等機(jī)制減輕心肺復(fù)蘇后心腦損傷。

2.2.4 硫化氫 Li等[35]研究發(fā)現(xiàn)大鼠心肺復(fù)蘇后吸入硫化氫(H2S)可改善血腦屏障完整性，減輕腦水腫程度，進(jìn)而改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能，提高心肺復(fù)蘇后大鼠存活率。其保護(hù)機(jī)制可能與增加Claudin-5、Occludin和ZO-1等緊密連接蛋白的表達(dá)有關(guān)。近年來已研發(fā)出H2S靶向控釋系統(tǒng)[36]，該系統(tǒng)具有優(yōu)異的生物相容性、可控釋放H2S模式、心腦靶向特性以及磁共振成像無創(chuàng)示蹤等能力，可通過抗細(xì)胞凋亡、抗炎和抗氧化應(yīng)激等作用減輕心肺復(fù)蘇后心腦組織缺血再灌注損傷[37]。

2.2.5 煙酰胺腺嘌呤二核苷酸 煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)已用于改善通過Sirtuins途徑介導(dǎo)的線粒體功能障礙和代謝紊亂。大鼠心肺復(fù)蘇模型提示[38]，NAD治療可改善復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓、心臟射血分?jǐn)?shù)，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分；同時(shí)NAD可恢復(fù)ATP及呼吸復(fù)合物1水平。進(jìn)一步進(jìn)行機(jī)制分析發(fā)現(xiàn)NAD可激活Sirtuin3通路，下調(diào)線粒體NDUFA9乙?；Ｉ鲜鼋Y(jié)果提示外源性NAD治療可通過激活Sirtuin3-NDUFA9去乙?；?，減輕復(fù)蘇后的心肌和神經(jīng)功能障礙。

2.2.6 右美托咪定 近年來的多項(xiàng)研究證實(shí)，右美托咪定對(duì)大腦及心臟局部缺血再灌注損傷存在保護(hù)作用。Shen等[39]在心肺復(fù)蘇豬模型中使用右美托咪定以觀察其對(duì)心肺復(fù)蘇后心腦組織的治療作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定治療組的心臟和腦損傷顯著降低，心臟和大腦的組織炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡和壞死性凋亡顯著減輕，且高劑量右美托咪定的心腦保護(hù)作用更強(qiáng)。這提示，右美托咪定對(duì)心肺復(fù)蘇后心腦損傷具有顯著改善作用，且存在劑量依賴性。

3 復(fù)蘇后腦損傷的機(jī)制研究

3.1 線粒體功能障礙 心肺復(fù)蘇后全腦經(jīng)歷缺血再灌注損傷，造成神經(jīng)功能損害，其腦損傷的涉及的經(jīng)典機(jī)制主要包括能量代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，氧化/硝化應(yīng)激，興奮性毒性以及炎癥反應(yīng)等。其中，近期復(fù)蘇后線粒體功能障礙的關(guān)注度最高。

線粒體功能障礙是能量代謝障礙的重要病理過程，最新研究發(fā)現(xiàn)外源性NAD+治療可減輕復(fù)蘇后的神經(jīng)功能障礙，其機(jī)制與線粒體復(fù)合物I呼吸能力的保存和三磷酸腺苷的產(chǎn)生相關(guān)，提示Sirtuin3-NDUFA9去乙?；瘏⑴c復(fù)蘇后腦損傷能量代謝障礙過程[38]。另有研究證實(shí)，CA和I/R損傷后線粒體呼吸功能受損，主要受影響的呼吸狀態(tài)為復(fù)合體I相關(guān)呼吸，其機(jī)制可能與SIRT1/PGC-1α通路的抑制有關(guān)[41]。此外，線粒體功能障礙可能與線粒體磷脂的變化有關(guān)。研究顯示，復(fù)蘇后大腦線粒體的磷脂水平發(fā)生顯著變化，其原因與CA后大腦中多不飽和脂肪酸供應(yīng)減少相關(guān)[42]。

此外，Huang等[43]通過大鼠心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)可抑制心肺復(fù)蘇后線粒體吞噬相關(guān)蛋白水平的降低，提高線粒體膜電位，上調(diào)mt-Atp6/Rpl13比值，降低線粒體中PINK1和parkin的蛋白水平，而提高細(xì)胞質(zhì)中PINK1的水平，抑制過度激活的自噬，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用[43]。但有研究認(rèn)為遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)通過抑制P53線粒體易位誘導(dǎo)的凋亡和Parkin介導(dǎo)的自噬來改善心肺復(fù)蘇后的神經(jīng)功能[44]。而Ji等[45]研究證實(shí)，與心臟線粒體相比，大腦線粒體在CA和復(fù)蘇過程中對(duì)全身性缺血更為敏感，尤其復(fù)合體I對(duì)大腦線粒體損傷高度敏感，提示CA時(shí)對(duì)大腦線粒體活性和線粒體功能的治療性保留可能改善復(fù)蘇后的神經(jīng)功能。復(fù)蘇后，隨著自噬的增強(qiáng)，海馬線粒體膜電位逐漸降低，神經(jīng)元凋亡逐漸增強(qiáng)，提示自噬可能過度激活從而加重CA-CPR后的腦損傷[46]。

3.2 細(xì)胞外微囊泡改變 細(xì)胞外微囊泡在細(xì)胞間通訊及轉(zhuǎn)運(yùn)作用已經(jīng)受到廣泛研究，研究顯示內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、周細(xì)胞和神經(jīng)元等腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞通過分泌細(xì)胞外微囊泡及其內(nèi)容物等參與全腦缺血再灌注損傷的病理生理過程，而lncRNA/microRNA/mRNA網(wǎng)絡(luò)在缺氧反應(yīng)性疾病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

多項(xiàng)研究已證實(shí)，腦內(nèi)皮細(xì)胞來源的細(xì)胞外微囊泡對(duì)缺血再灌注損傷后神經(jīng)元的增殖、突觸重建等功能均發(fā)揮有利作用，從而減輕神經(jīng)元損傷[47-49]。小膠質(zhì)細(xì)胞來源的細(xì)胞外微囊泡在缺血再灌注損傷中同樣發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，其機(jī)制主要與減輕神經(jīng)元氧化應(yīng)激損傷、減輕神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)神經(jīng)元增殖有關(guān)，而miR-124，miR-137及miR-135a-5p等內(nèi)容物的具體作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究[50-52]。星形膠質(zhì)細(xì)胞來源的細(xì)胞外微囊泡主要通過其內(nèi)容物減輕神經(jīng)元凋亡，涉及的多個(gè)信號(hào)通路，包括cir-cSHOC2/ Mir-7670-3p/SIRT1軸、miR-34c/ TLR7 NF-κB/MAPK軸、miR-17-5p/BNIP2軸等[53-55]。lncRNA/miRNA/mRNA軸在CA-CPR中參與星形細(xì)胞-小膠質(zhì)細(xì)胞交互的分子機(jī)制的進(jìn)一步研究提示，LncRNA GAS5/miR-137可能參與星形細(xì)胞-小膠質(zhì)細(xì)胞的通信，通過調(diào)控CA-CPR過程中INPP4B抑制PI3K/Akt信號(hào)激活，且miR-137過表達(dá)可減弱小鼠CA-CPR后小膠質(zhì)細(xì)胞凋亡和神經(jīng)炎癥，表現(xiàn)出明顯更好的行為測(cè)試[56]。雖然少突膠質(zhì)細(xì)胞及周細(xì)胞來源的細(xì)胞外微囊泡在腦缺血再灌注損傷中的相關(guān)研究較少，但證據(jù)仍然支持其對(duì)神經(jīng)元發(fā)揮一定的保護(hù)作用[57-58]。雖然大量的研究集中在其他腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞外微囊泡對(duì)缺血再灌注損傷中的神經(jīng)元的調(diào)控作用，但缺血再灌注損傷下神經(jīng)元自身分泌的細(xì)胞外微囊泡及其內(nèi)容物miRNAs也表現(xiàn)出顯著差異，其具體作用及機(jī)制還需要更深入的研究[59]。

3.3 免疫功能障礙 Zhao等[60]通過心肺復(fù)蘇小鼠實(shí)驗(yàn)證明，CA-CPR后，促炎細(xì)胞因子在大腦中被誘導(dǎo)，繼而激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸。該研究首次證實(shí)CA-CPR導(dǎo)致免疫抑制，如在循環(huán)和免疫器官中的大量免疫細(xì)胞的損失，以及剩余免疫細(xì)胞的功能損害，其特征是淋巴器官劇烈萎縮伴隨大量免疫細(xì)胞的損失和脾臟淋巴細(xì)胞免疫功能的降低，而這種受損的免疫力一定程度上是由HPA軸介導(dǎo)的。這提示，靶向HPA軸可能是一種可行的免疫治療方法，以保持CA-CPR后的免疫穩(wěn)態(tài)，從而改善復(fù)蘇后CA患者的預(yù)后。與該研究結(jié)果一致，另有研究發(fā)現(xiàn)CA后系統(tǒng)性淋巴減少且伴隨著胸腺和骨髓中的T和B淋巴生成受損，提示CA-CPR對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均有顯著影響，并顯著損害T細(xì)胞和B細(xì)胞的淋巴功能[61]。

3.4 代謝改變 既往研究普遍認(rèn)為，在腦缺氧損傷的急性期，大腦葡萄糖代謝會(huì)出現(xiàn)明顯抑制，并持續(xù)數(shù)小時(shí)[62-63]。而最新的證據(jù)顯示，CA-CPR后大腦所有區(qū)域的絕對(duì)葡萄糖攝取水平在復(fù)蘇早期增強(qiáng)，其差異可能與關(guān)鍵免疫因子TLR2的功能有關(guān)[64]。此外，Choi等[65]基于代謝組學(xué)開發(fā)組織特異性代謝圖譜，發(fā)現(xiàn)CA 20分鐘后，心臟和腎臟的代謝改變比大腦和肝臟更嚴(yán)重；而經(jīng)過30分鐘的體外循環(huán)復(fù)蘇后，心臟和肝臟的代謝改變得到改善，但大腦和腎臟的代謝改變則變得更加嚴(yán)重，提示腦損傷可能是由復(fù)蘇而非缺血直接引起的；這一結(jié)果顯示當(dāng)前復(fù)蘇方案的局限性，需要開發(fā)針對(duì)單個(gè)器官的針對(duì)性干預(yù)措施。

4 預(yù)后評(píng)估

MRI測(cè)量正常擴(kuò)散系數(shù)(Apparent diffusion coefficient, ADC)可對(duì)ROSC患者的腦損傷進(jìn)行定量分析。ADC下降常提示復(fù)蘇患者預(yù)后不良，但其敏感性與選取的腦組織區(qū)域相關(guān)。尾狀核ADC下降預(yù)測(cè)復(fù)蘇患者預(yù)后不良的敏感性僅46.9%，而皮層可達(dá)66%～90.6%[66-67]。Guo等[68]通過構(gòu)建窒息大鼠CA模型發(fā)現(xiàn)，大鼠腦皮質(zhì)、丘腦和海馬的血流恢復(fù)情況與其復(fù)蘇后24小時(shí)的神經(jīng)功能預(yù)后顯著相關(guān)。近期，Wei等[69]通過MRI動(dòng)態(tài)測(cè)量大鼠CA模型的腦血流(Cerebral blood flow，CBF)、氧攝氧分?jǐn)?shù)(Oxygen extraction fraction，OEF)和腦氧代謝率(Cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBF、OEF和CMRO均在ROSC后3小時(shí)內(nèi)隨時(shí)間逐漸增加。其中預(yù)后較好的大鼠CBF和CMRO增加較快。ROSC 3小時(shí) CBF和CMRO與24小時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分呈正相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)揭示CA后的腦生理變化，并提示MRI測(cè)量的腦灌注和代謝可能提供一個(gè)潛在的生物標(biāo)志物，指導(dǎo)CA后管理。

正電子發(fā)射斷層掃描(Positron emission computed tomography，PECT)是一種分子成像技術(shù)，可以檢測(cè)腦組織葡萄糖攝取情況，進(jìn)而評(píng)估大腦的能量代謝。近期，Zhang等[70]采用18F-FDG PET分析心肺復(fù)蘇后小鼠腦組織葡萄糖代謝變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后小鼠中腦、延髓、腦橋、腦室和海馬等葡萄糖攝取較對(duì)照組顯著增加?；谏鲜銎咸烟菙z取規(guī)律，Kim等[71]采用18F-FDG PET評(píng)估心肺復(fù)蘇后大鼠的神經(jīng)功能預(yù)后，發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET的敏感性和特異性分別達(dá)到90%和100%。提示PECT是一種潛在的腦損傷和神經(jīng)功能預(yù)后手段。

5 小結(jié)與展望

當(dāng)前臨床心肺復(fù)蘇面臨胸外按壓質(zhì)量難以突破、治療藥物嚴(yán)重缺乏等諸多亟待解決的問題和挑戰(zhàn)。而上述心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)研究成果有望應(yīng)用于未來的臨床實(shí)踐中。其中，基于生理參數(shù)的個(gè)體化自反饋胸外按壓是復(fù)蘇質(zhì)量提升的發(fā)展方向；H2S、MCC950、右美托咪定和二甲雙胍等藥物有良好的治療前景，但需要加大臨床前研究進(jìn)行驗(yàn)證；腎上腺素聯(lián)合其他藥物治療可能減輕其對(duì)心腦功能的不良影響；改善能量代謝的藥物是復(fù)蘇后心腦損傷治療的發(fā)展方向；心肺復(fù)蘇細(xì)胞外囊泡介導(dǎo)的損傷相關(guān)分子機(jī)制和免疫功能障礙的研究有望找到新的治療靶點(diǎn)。提升心臟驟?；颊呔戎涡ЯΦ牡雷枨议L(zhǎng)，但是隨著基礎(chǔ)研究的深入和臨床驗(yàn)證，相信心肺復(fù)蘇救治困局終將柳暗花明，更上一層樓。