陳雨菲,李小黎,張 婧,刁華瓊,王 敏

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

流行病學(xué)調(diào)查顯示卒中是我國(guó)居民死亡第三位原因。我國(guó)卒中發(fā)病率、患病率、復(fù)發(fā)率和病死率居高不下,近年我國(guó)每年新發(fā)卒中約400萬(wàn),其中缺血性卒中占比約為82.6%[1]。若卒中后6個(gè)月機(jī)體功能沒(méi)有恢復(fù)則進(jìn)入后遺癥期,常出現(xiàn)言語(yǔ)不利、吞咽困難、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、二便失禁、情志異常等。中醫(yī)學(xué)將卒中后遺癥歸于“偏枯”“偏風(fēng)”“喑啡”,其嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量、縮短生命年限,給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重影響。國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》將中風(fēng)證型分為7類,其中氣虛血瘀型是最常見(jiàn)的證型,多見(jiàn)于中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期。本文檢索萬(wàn)方、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的相關(guān)臨床研究,發(fā)現(xiàn)溫針灸能顯著減輕患者的臨床癥狀,包括提升生活自理能力和改善神經(jīng)功能缺損情況等。本文總結(jié)溫針灸治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的作用機(jī)制、臨床效果、治療優(yōu)勢(shì)以及研究過(guò)程中的不足之處,以期為中醫(yī)治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥提供客觀的評(píng)價(jià)。

1 氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 中風(fēng)的病機(jī)理論起源于《內(nèi)經(jīng)》,成形于《金匱要略》,發(fā)展于金元,成熟于明清兩代[2]。氣虛血瘀論源于《內(nèi)經(jīng)》,在此后不斷發(fā)展完善。王倫在《明醫(yī)雜著》中認(rèn)為:“古人論中風(fēng)偏枯,麻木諸癥,以氣虛死血為言,是其致病之根源”,第一次明確提出氣虛血瘀是中風(fēng)的根本原因[3]。王清任在兼取后世諸賢的基礎(chǔ)上,在《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)中對(duì)“瘀血”進(jìn)行系統(tǒng)闡述,認(rèn)為人生命活動(dòng)的基本動(dòng)力即元?dú)?“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”,其認(rèn)為元?dú)獯筇澮灾掳肷頍o(wú)氣、血停為瘀以致半身失養(yǎng),提出氣虛血瘀致中風(fēng),對(duì)后世影響深遠(yuǎn),至此氣虛血瘀中風(fēng)病機(jī)學(xué)說(shuō)已經(jīng)基本完善[4]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)已經(jīng)達(dá)成共識(shí),《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》將其分為7個(gè)證型,其中氣虛血瘀型多見(jiàn)于中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期。中風(fēng)病多發(fā)于中老年人,其五臟虛損、形盛氣衰,內(nèi)傷勞倦、七情過(guò)極、飲食不節(jié)引起氣血逆亂、臟腑功能失調(diào)是基本病機(jī),為本虛標(biāo)實(shí)之證?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇第十九》指出:“氣虛身中卒至,五臟絕閉,脈道不通?！卑肷聿凰焓怯捎谠?dú)馓澨?氣為血之帥,血為氣之母,元?dú)鈳浹獰o(wú)權(quán),導(dǎo)致血瘀、瘀阻脈絡(luò),從而出現(xiàn)肢體失養(yǎng)而偏廢不用。血瘀和氣虛互為影響,加重病情,“肌肉枯、氣道澀”,血瘀致肌肉萎廢不用,脈道閉阻則氣機(jī)無(wú)法正常運(yùn)行。現(xiàn)代醫(yī)家王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”病機(jī),是在絡(luò)脈學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上對(duì)中風(fēng)后遺癥病機(jī)的補(bǔ)充?，F(xiàn)代毒物學(xué)研究認(rèn)為,能夠與人體器官、組織、細(xì)胞發(fā)生作用,破壞機(jī)體正常生理功能,引起機(jī)體暫時(shí)或永久病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物[5]。病理產(chǎn)物蘊(yùn)積化生濁毒損害腦絡(luò),常有火毒、濕毒、痰毒、瘀毒為患。氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥常常有瘀血阻絡(luò),久則化為瘀毒損害腦絡(luò)導(dǎo)致神經(jīng)受損,出現(xiàn)肢體障礙和神經(jīng)功能缺損。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)看,氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變,包括全血黏度增高、血漿黏度增大、紅細(xì)胞壓積改變、血沉升高;凝血功能障礙表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板異常凝集、血管痙攣收縮導(dǎo)致血栓形成;患者氧化應(yīng)激情況較重,如超氧化物歧化酶含量較高,這是神經(jīng)元可塑性改變、退行性病變、凋亡的重要原因[6];同時(shí)伴有炎癥反應(yīng),腫瘤壞死因子、白介素-1含量增多,同型半胱氨酸含量增高等[7]。通過(guò)對(duì)大鼠的氣虛血瘀中風(fēng)模型研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,模型組神經(jīng)元凋亡數(shù)量多、興奮性氨基酸含量增多,產(chǎn)生“興奮性毒性”從而導(dǎo)致神經(jīng)元損害;第二信使環(huán)腺苷酸含量增多、環(huán)鳥(niǎo)苷酸顯著減少;觀察動(dòng)物模型血清離子和ATP酶活性發(fā)現(xiàn)存在離子紊亂和能量代謝障礙[8]。

2 溫針灸作用機(jī)制

溫針灸療法突出特點(diǎn)是針與灸相結(jié)合,在經(jīng)絡(luò)選穴的基礎(chǔ)上艾灸發(fā)揮的理化作用大大提升了治療效果,以下對(duì)艾灸的效用機(jī)制作詳細(xì)闡述。艾灸是中醫(yī)學(xué)的外治療法之一,其具有溫經(jīng)散寒、化瘀通絡(luò)、消瘀散結(jié)、回陽(yáng)固脫及防病保健的功效。從現(xiàn)代生物學(xué)研究來(lái)看,其能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響,改善機(jī)體代謝功能,調(diào)節(jié)血液循環(huán)系統(tǒng)[9]?！侗静輳男隆吩?“艾葉苦辛,生溫熟熱,純陽(yáng)之性,能回垂絕之亡陽(yáng),通十二經(jīng),走三陰,理氣血,逐寒濕,暖子宮,止諸血,溫中開(kāi)郁,調(diào)經(jīng)安胎……以之灸火,能透諸經(jīng)而除百病?！卑哂锌嘈林?、溫?zé)嶂?點(diǎn)燃后產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)被認(rèn)為是發(fā)揮作用的主要機(jī)制。艾灸溫?zé)嵝?yīng)的研究集中在生物傳熱學(xué)特性、電學(xué)特性、電磁特性、紅外熱輻射效應(yīng)、腧穴熱敏化及紅外共振輻射等。艾灸通過(guò)上述機(jī)制產(chǎn)生的熱療作用可使作用部位升溫、加速新陳代謝、提高生物酶活性、擴(kuò)張微血管及減輕局部和全身炎癥反應(yīng)[10]。除了溫?zé)岷蜔彷椛涞奈锢硇?yīng)外,艾燃燒生成物的作用也引起了學(xué)者的注意,主要包括燃燒過(guò)程中生成的焦油和艾煙。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),艾燃燒生成物的甲醇提取物具有清除自由基和過(guò)氧化脂質(zhì)物的作用,艾煙中含有40多種艾葉揮發(fā)成分,這些物質(zhì)在燃燒時(shí)通過(guò)熱餾作用提取到艾煙中,具有廣譜抗菌、抗病毒的作用[11]。艾灸發(fā)揮治療作用不是單因素的,而是上述理化作用的疊加效應(yīng)。

3 溫針灸治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥機(jī)制

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》曰:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生。”氣血的變化是此病發(fā)病的基礎(chǔ),氣虛為本,血瘀為標(biāo),為本虛標(biāo)實(shí)之證。氣虛清陽(yáng)不升,血瘀腦絡(luò),腦神失養(yǎng),外感與內(nèi)傷共同致病,主要表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)中氣機(jī)功能失調(diào)和血液循環(huán)的障礙。實(shí)驗(yàn)表明,溫針灸可以促進(jìn)炎癥吸收,改善組織水腫,有效降低炎癥因子水平并減少氧化應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。中風(fēng)根據(jù)感邪深淺,可知病位在經(jīng)絡(luò)或臟腑。十二經(jīng)與臟腑有明確的絡(luò)屬和表里關(guān)系,針刺六經(jīng)辨證取穴,具有補(bǔ)虛瀉實(shí)的雙向調(diào)節(jié)作用,能夠調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽(yáng)。針刺在治療中風(fēng)后遺癥中效果顯著,早期針刺介入能夠改善腦的代謝和血流情況、血液供給情況,改善腦動(dòng)脈的彈性、血流動(dòng)力學(xué)的異常及降低其高凝黏滯的狀態(tài);針刺可加速血脂代謝并抑制小腸對(duì)血脂的吸收以降低血脂,預(yù)防二次卒中和腦動(dòng)脈粥樣硬化,同時(shí)能夠提高腦神經(jīng)元的機(jī)能活動(dòng)、減少過(guò)氧化脂質(zhì)物、增加超氧化物歧化酶含量和加速自由基清除并修復(fù)腦細(xì)胞[14-15]。艾灸同樣具有雙向調(diào)節(jié)的作用,能夠治療寒、熱、虛、實(shí)不同病機(jī)的疾病,其具有補(bǔ)益氣虛、活血化瘀的作用。從西醫(yī)學(xué)角度可以將免疫功能看作是“氣”的功能之一,氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥多以氣虛為根本病機(jī)。研究表明,艾灸能夠增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫,并且能夠增強(qiáng)紅細(xì)胞的免疫功能。免疫功能增強(qiáng)即人體抵御外邪、調(diào)節(jié)臟腑機(jī)體功能的“氣”的功能增強(qiáng)。艾灸的活血化瘀作用是通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)發(fā)揮作用[16];此外,中風(fēng)后遺癥多因氣機(jī)失調(diào)致臟腑功能紊亂、陰陽(yáng)平衡失調(diào),艾灸能夠?qū)ι窠?jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)是人體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò),對(duì)維持機(jī)體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)、機(jī)體與外環(huán)境的平衡具有重要影響。實(shí)驗(yàn)研究表明,通過(guò)對(duì)膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白等指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn),艾灸在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和減輕血脂異常方面作用顯著,具有良好的二級(jí)預(yù)防作用,中風(fēng)后遺癥患者往往處于高氧化應(yīng)激水平,艾灸能顯著增強(qiáng)機(jī)體抗自由基的能力。綜上,溫針灸療法集針與灸的雙重作用,在治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥上有顯著優(yōu)勢(shì)。

4 溫針灸治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥臨床應(yīng)用

楊永盛[17]研究納入患者560例觀察溫針灸對(duì)氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的改善作用,治療選取百會(huì)、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、尺澤、氣海、委中、極泉及血海穴,針刺后留針,取艾炷插于針上進(jìn)行艾灸,每針一炷,結(jié)果顯示溫針灸可以顯著改善患者的臨床癥狀、體征、病殘程度和肌力。鄧樹(shù)峰[18]納入患者90例,觀察組采用溫針灸治療,選取風(fēng)池、手三里、曲池、合谷、外關(guān)、中渚、承扶、足三里、昆侖、丘墟、血海穴,艾團(tuán)插于針柄上點(diǎn)燃,結(jié)果顯示溫針灸組療效優(yōu)于對(duì)照組。鄂莉莉[19]研究選取百會(huì)、氣海、血海、曲池、合谷、臂臑、髀關(guān)、肩髃、足三里、三陰交穴,溫針灸組將艾條套于針柄后點(diǎn)燃,每穴3壯,留針30 min,對(duì)照組單純針刺,結(jié)果顯示溫針灸組療效優(yōu)于單純針刺。謝育仁[20]研究結(jié)果顯示,溫針灸與電針對(duì)照研究治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥,溫針灸可顯著改善患者病情,提高患者日常生活能力,改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀。曾福祥[21]研究結(jié)果顯示,與電針比較,溫針灸治療中風(fēng)后遺癥氣虛血瘀證能更明顯改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量。趙桂香[22]納入氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥患者120例,選取懸顱、腦戶、頭臨泣、神庭、率谷、極泉、氣海、尺澤、委中、足三里、三陰交穴,結(jié)果顯示溫針灸聯(lián)合電針療法治療效果顯著,能有效提升療效,減少神經(jīng)功能缺損,改善運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)生活能力恢復(fù),預(yù)后良好。賀妮娜[23]納入氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥患者152例,選取曲池、三陰交、極泉、承山、內(nèi)關(guān)、足三里、合谷、手三里、尺澤、陽(yáng)陵泉、委中、豐隆穴進(jìn)行針刺,結(jié)果顯示溫針灸加康復(fù)鍛煉組有效率高于對(duì)照組。

5 小 結(jié)

通過(guò)分析以上結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥,單純溫針灸療效優(yōu)于單純電針、單純針刺、單純西藥;溫針灸加電針療效優(yōu)于單純電針;溫針灸加康復(fù)鍛煉的療法優(yōu)于單純康復(fù)鍛煉。說(shuō)明溫針灸在治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)性。氣虛血瘀型中風(fēng)患者存在氣虛、血瘀的證候,在治療此病時(shí)相較于普通針刺或電針刺激,溫針灸的療效特異性主要取決于艾灸的作用機(jī)制。艾灸具有溫通和溫治的功用。溫通即“以溫促通”,是艾灸發(fā)揮作用的主要機(jī)制之一。艾灸產(chǎn)生的熱量通過(guò)經(jīng)氣傳感向局部和全身傳導(dǎo),發(fā)揮溫經(jīng)散寒的作用,氣血在溫?zé)岬耐苿?dòng)作用下周身運(yùn)轉(zhuǎn)以達(dá)到行氣通絡(luò)的效果。從西醫(yī)角度理解艾灸具有抗炎機(jī)制,其抗炎作用可能與4條瞬時(shí)受體電位TRPV相關(guān)的溫?zé)嵊X(jué)通道相關(guān),具有特異性、普遍性、雙向性、整體性的特點(diǎn)[24];艾灸通過(guò)強(qiáng)化清除氧自由基,抑制其釋放發(fā)揮抗炎及抗氧化作用,還具有遠(yuǎn)紅外輻射、近紅外輻射作用,且以后者作用為主,它能夠穿透人體組織約10 mm的深度,熱量隨著毛細(xì)血管中的血液擴(kuò)散至全身,能夠產(chǎn)生很好的熱輻射作用。紅外共振輻射能夠?yàn)榧?xì)胞代謝和機(jī)體免疫功能提供ATP,遠(yuǎn)紅外輻射作用能夠促進(jìn)一氧化氮的釋放,改善局部微循環(huán),但只對(duì)淺表部分起作用。艾灸加熱產(chǎn)生的紅外輻射作用傳導(dǎo)熱量可以增強(qiáng)血液循環(huán),改善微循環(huán)障礙,改善中風(fēng)后期肢體水腫痙攣;艾灸能調(diào)節(jié)代謝,加快組織細(xì)胞代謝,調(diào)節(jié)血糖血脂,降低中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素;艾灸可調(diào)節(jié)中樞與周圍神經(jīng)發(fā)出的沖動(dòng),促進(jìn)神經(jīng)功能的進(jìn)一步恢復(fù),加強(qiáng)機(jī)體免疫能力。溫針灸治療中風(fēng)后遺癥過(guò)程中除了發(fā)揮的艾灸治療特異性,經(jīng)絡(luò)和穴位選擇也很重要,對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)所涉及的穴位進(jìn)行歸類總結(jié),發(fā)現(xiàn)最為常用的穴位是百會(huì)、氣海、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、足三里、三陰交、血海[25-26]。穴位多出自督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)。督脈是陽(yáng)脈之海,總督諸陽(yáng),并足太陽(yáng)經(jīng),溫煦臟腑。陽(yáng)氣化生的精微,內(nèi)養(yǎng)神,外養(yǎng)筋。經(jīng)筋以足太陽(yáng)之筋為首,所以緩解肢體的拘攣閉塞可以選擇膀胱經(jīng)。胃為水谷之海,化生精微之氣而為血,其經(jīng)多氣多血,針刺胃經(jīng)穴位使得肢體得氣血之濡養(yǎng)。綜上所述,溫針灸治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的效果具有優(yōu)勢(shì)性。但是目前臨床研究仍存在一定的問(wèn)題:①部分研究選穴、施灸穴位未能全部指出,未說(shuō)明健側(cè)或患側(cè)施灸及艾灸的壯數(shù)和操作時(shí)間不明確;②部分研究未說(shuō)明隨機(jī)分組方法;③療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,患者疾病改善程度的判斷沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述,溫針灸通過(guò)艾灸的溫?zé)岷蜔彷椛渥饔靡约叭紵^(guò)程中的化合物發(fā)揮其特異性治療作用,治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥有明顯的優(yōu)勢(shì)。今后在臨床研究中應(yīng)不斷擴(kuò)大樣本量,嚴(yán)格制定研究方案,確保足夠的樣本量、準(zhǔn)確有效的選穴及嚴(yán)格的操作流程,規(guī)范和統(tǒng)一診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。此外,臨床需要進(jìn)一步完善闡明溫針灸的作用機(jī)制,以期溫針灸在氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的進(jìn)一步應(yīng)用。